氣胸的治療方法(2)
7、并發(fā)癥及其治療
(1)膿氣胸：大多合并于感染性肺炎，尤其是壞死性肺炎，如金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等引起的肺炎、結(jié)核，或由于食管穿孔至胸腔的感 染。需要及時(shí)抽膿和排氣，同時(shí)積極進(jìn)行抗感染治療。
(3) 縱隔氣腫和皮下氣腫：系由于肺泡破裂逸出的氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫。肺間質(zhì)內(nèi)的氣體沿血管鞘進(jìn)入縱隔，造成縱隔氣腫。縱隔氣體也會(huì)沿 著筋膜進(jìn)入頸部皮下組織，甚至進(jìn)入胸部和腹部的皮下組織，導(dǎo)致皮下氣腫。
?、?臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者常無(wú)癥狀，但頸部可因皮下積氣而變粗。當(dāng)氣體在縱隔間隙內(nèi) 積聚時(shí)，可壓迫縱隔內(nèi)大血管，患者常出現(xiàn)干咳、呼吸困難、嘔吐及胸骨后疼痛，并向雙肩或雙臂放射。疼痛常因呼吸運(yùn)動(dòng)和吞咽動(dòng)作而加劇。體檢可有氣急、發(fā) 紺、頸靜脈怒張、脈搏快而淺、低血壓、頸部和胸壁有皮下氣腫、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽(tīng)到清晰的與心跳同步的“咔噠”聲(Hamman 征)。X線檢查于縱隔旁或心緣旁(主要為左心緣)可見(jiàn)透明帶，頸部皮下組織氣腫。
?、谔幚恚捍蠖鄶?shù)患者只需要對(duì)癥治療及休息。有的患者給予吸入95%的氧氣 可加速縱隔和皮下氣腫及氣胸的吸收。氣體約在1周內(nèi)吸收，但應(yīng)嚴(yán)密觀察。若發(fā)現(xiàn)氣體明顯壓迫心臟，可在局部麻醉下于頸部胸骨上切跡處作皮膚切口，分離皮下 組織，使氣體逸出。
8、其他治療方法
(1)高頻噴射通氣療法：有人報(bào)道用高頻噴射呼吸機(jī)(High frequency jet ventilator，HFJV)供氧治療經(jīng)胸腔穿刺抽氣及閉式胸腔引流無(wú)效的張力型氣胸患者15例，其中14例治愈，1例死亡。方法：脈沖式噴氧，供氧 頻率為每分鐘60～100次，氣流量為每分鐘3～4L，驅(qū)動(dòng)壓力98.1～147.1kPa。優(yōu)點(diǎn)：本法頻率高、潮氣量小、不干擾自主呼吸、不增加肺內(nèi)壓 及氣道內(nèi)壓力，故有利于肺泡破裂口的閉合;對(duì)心臟排血功能影響小，有利于糾正縱隔氣腫對(duì)心臟的正壓作用而恢復(fù)心功能，并可迅速改善缺氧。目前認(rèn)為是張力型 氣胸供氧治療的較好方法。
(2)超短波療法：治療氣胸的機(jī)制可能為：超短波可以增加氣體分子的熱運(yùn)動(dòng)，使氣體膨脹，壓力升高;肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，有利于 氣體向血管內(nèi)彌散，促進(jìn)氣體吸收。此外，超短波可使局部組織代謝加快，刺激結(jié)締組織和肉芽組織生長(zhǎng)，加速傷口愈合。本法適用于少量自發(fā)性氣胸患者。方法： 超短波劑量為溫?zé)崃浚?次/d，每次25min，6次為一療程。有人報(bào)道一組肺壓縮容積在25%以下的自發(fā)性氣胸患者6例，用超短波治療，結(jié)果顯示癥狀緩 解時(shí)間和肺復(fù)張時(shí)間明顯縮短，每天氣體吸收率為3.91%±1.13%，而另6例對(duì)照組為1.46%±0.53%。
9、各種治療方法的比較
由于自發(fā)性氣胸是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，若不及時(shí)搶救，可致死亡。而本病復(fù)發(fā)率較高。因此，在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)對(duì)具體病例進(jìn)行具體分析，正確判斷，及時(shí)處理。 現(xiàn)介紹各種治療方法的療效、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)及肺完全復(fù)張的時(shí)間，供選用時(shí)參考。
(1)自發(fā)性氣胸不同治療方法的復(fù)發(fā)率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。
本病較易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率因治療方法不同而異，各種保守療法的平均復(fù)發(fā)率為5.2%～38%。單純休息，胸管引流排氣及胸膜粘連療法間的復(fù)發(fā)率有明顯差 別。其中以滑石粉胸膜固定術(shù)復(fù)發(fā)率最低，其次為纖維蛋白膠，最差為單純休息療法。
開(kāi)胸手術(shù)治療平均復(fù)發(fā)率為0.38%，手術(shù)死亡率為0.5%，血胸、漏 氣、感染、殘腔等并發(fā)癥的發(fā)生率為0～10.5%。而滑石粉粘連術(shù)無(wú)手術(shù)死亡，只有短暫的發(fā)熱和胸痛。因此，從治療效果、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率觀點(diǎn)看， 推薦經(jīng)胸腔鏡噴灑滑石粉胸膜固定術(shù)，尤其適用于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者。開(kāi)胸手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，只適用于保守治療失敗，或胸膜增厚致肺膨脹不全，或 特殊類型的氣胸。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留健康的肺組織。
(2)各種治療方法促使肺完全復(fù)張所需要的時(shí)間：北京市結(jié)核病研究所內(nèi)科等單位綜合分析氣胸患者共453例，肺完全復(fù)張平均天數(shù)為：?jiǎn)渭兣P床休息組 16.1～44天;穿刺排氣組為7～38天;水封瓶引流組7～10天;水封瓶負(fù)壓引流組2.5～8.7天。國(guó)外根據(jù)肺萎縮的程度，分組觀察各種療法所需的 住院天數(shù)，見(jiàn)表2說(shuō)明水封瓶引流，尤其持續(xù)負(fù)壓引流明顯縮短了肺復(fù)張和治愈所需要的時(shí)間。
(3)自發(fā)性氣胸治療方法的選擇：大多數(shù)氣胸可用單純抽氣法處理，如不成功，再用閉式引流。若肺不膨脹或持續(xù)漏氣，可調(diào)整引流位置，加用持續(xù)負(fù)壓吸 引。超過(guò)1周仍無(wú)效，應(yīng)在胸腔鏡直視下噴灑滑石粉等胸膜固定術(shù)。如果上述方法治療失敗，或因胸膜明顯增厚致肺膨脹不全者可考慮開(kāi)胸手術(shù)治療。對(duì)原有空洞或 纖維化肺疾患的老年患者，可用化學(xué)性胸膜固定術(shù)或手術(shù)切除。機(jī)械性通氣時(shí)發(fā)生的氣胸，因可出現(xiàn)張力性氣胸，故極其危險(xiǎn)。
氣胸的中醫(yī)治療方法：
有關(guān)中藥治療氣胸的報(bào)道國(guó)內(nèi)較少，臨床上氣胸多繼發(fā)于慢性肺部病患，臨床表現(xiàn)多為肺氣不足，肺陰虧虛及氣陰兩虛之證，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以中藥治療以 提高療效。
辨證分型治療
1、肺氣虛
【治法】補(bǔ)益肺氣
【方藥】補(bǔ)肺湯加減。方中黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)益肺氣固表，桑白皮、枳殼宣肺利氣，紫菀、甘草止咳化痰。若胸痛甚加薤白通陽(yáng)止痛。舌苔白膩痰多可加獲茯苓、半夏、厚樸燥濕化痰。
2、肺陰虧虛
【治法】滋養(yǎng)肺陰
【方藥】百合固金湯加減。方中麥冬助百合潤(rùn)肺，元參助生，熟地滋養(yǎng)腎陰，以抑肺經(jīng)之虛火。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝以平肝火，貝母潤(rùn)肺止咳。氣促者加五味子斂 肺氣，有潮熱者可加地骨皮，銀柴胡，知母，鱉甲清虛熱，盜汗者加浮小麥，烏梅收斂止汗。
3、肺氣陰兩虛
【治法】益氣養(yǎng)陰
【方藥】補(bǔ)肺湯與百合固全湯加減。方中黨參。黃芪、白術(shù)補(bǔ)益肺氣固表。百合、麥冬滋陰潤(rùn)肺。當(dāng)歸，芍藥生熟地、元參滋陰養(yǎng)血，桑白皮、枳殼宣肺利氣。紫 菀、貝母、甘草止咳化痰。
飲食減少，可加扁豆、山藥，蔻仁，內(nèi)金健脾和胃理氣。去地黃，麥冬、元參滋膩之品。陰傷較甚，潮熱盜汗者可加地骨皮，鱉甲、烏梅、浮小麥清虛熱斂汗。
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