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      肝內(nèi)膽管結石最佳治療方法

      時間: 朝燕820 分享

        肝膽管結石亦即肝內(nèi)膽管結石,是指肝管分叉部以上原發(fā)性膽管結石,那么,對于患上肝內(nèi)膽管結石該怎么治療呢?接下來,學習啦小編就和大家分享肝內(nèi)膽管結石最佳治療方法,希望對大家有幫助!

        肝內(nèi)膽管結石最佳西醫(yī)治療方法

        肝內(nèi)膽管結石的治療,是外科臨床上的一個難題。由于認識上,解剖上,病理上,技術上多方面的原因,致使肝內(nèi)膽管結石的治療,還存在很多問題,影響治療效果。所以要特別予以重視和認真對待。

        1、肝內(nèi)膽管結石外科治療的難點 由于肝膽管結石的病理十分復雜,在思想認識上它是區(qū)別于膽囊結石的另一病種,不能按照治療膽囊結石的原則和方法來處理肝膽管結石。膽囊結石可以采用口服或穿刺滴注溶石藥治療,并取得一定效果,肝內(nèi)膽管結石目前尚無理想的溶石藥;膽囊結石切除膽囊,可以得到徹底治療,肝內(nèi)膽管結石就不能廣泛切除膽管,加以肝內(nèi)膽管結石肝內(nèi)外病灶分散,往往合并肝內(nèi)外膽管狹窄和擴張,從技術上講有時難以一次在手術中完全予以處理。有時病人處于急性膽管炎、休克等危重狀態(tài),急癥手術,術前情況不清或僅允許進行應急措施,遺留肝內(nèi)病變。肝膽管結石合并肝硬化、門脈高壓癥,手術治療非常困難等原因,致使肝膽管結石的外科治療,經(jīng)常發(fā)生術后殘余結石和膽管狹窄。國內(nèi)統(tǒng)計肝膽管結石術后殘石發(fā)生率高達40%~70%,遺留肝內(nèi)膽管狹窄的比例更大,以致約30%的病例需要再次行膽道手術。嚴重的是很多病人隨著手術次數(shù)的增加,病理情況更加復雜,膽管狹窄更易發(fā)生,又需再次手術。因此增加了手術并發(fā)癥和死亡率。

        2、肝內(nèi)膽管結石外科治療的原則 隨著醫(yī)療實踐的提高和診療技術的進步,系統(tǒng)方法提高了處理肝膽管結石,必須堅持整體性,綜合性與辯證性原則的認識。影像學檢查和肝門解剖立體成像的概念,使傳統(tǒng)的肝外手術轉為肝內(nèi)手術成為可能。對肝內(nèi)膽管結石治療,運用肝外科技術,處理肝門部和肝內(nèi)大膽管,以達到良好的顯露,形成了比較完整的肝膽管結石外科治療原則,即取凈結石,去除病灶,矯治膽管狹窄,恢復和建立膽道的生理功能與通暢膽流,避免和防止膽道感染及結石的復發(fā)。

        3、作好術前準備,避免急癥手術 按照治療原則進行系統(tǒng)規(guī)劃與整體設計。對肝內(nèi)膽管結石病人,盡量不在急癥時,特別是病理情況不甚清楚情況下進行手術??梢圆扇≈形麽t(yī)結合方法,給予適當抗生素,經(jīng)鼻膽道管進行膽管減壓,或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流,糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡,度過急癥期。術前積極治療各種并發(fā)癥,診斷清楚膽石部位,膽管狹窄的部位及程度,肝內(nèi)外膽道的病理狀況,肝功能及全身情況。根據(jù)病變和實際可能,制訂治療方案,力求作好第一次手術。如為已行多次手術的病例,更應慎重考慮,周密設計,爭取成為最后一次手術。

        4、組合手術與后續(xù)治療

        (1)組合手術:肝膽管結石外科治療的要求,很難用某一手術方式,在一次手術中徹底解決,必須采取多種手術方式組合起來,進行互補,以滿足治療的需要。例如位于左葉結石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮,可行肝左葉或肝左外葉切除,如同時合并肝門膽管狹窄,行肝門膽管成形術,如膽管組織缺損,可以膽囊瓣或圓韌帶修補,如缺損較大,還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補,只要肝外膽管下端無狹窄,盡量以膽管成形術來保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能。如為肝左,右葉廣泛結石,且合并肝門膽管狹窄,可以自肝管切開,向上顯露肝內(nèi)1~2級肝管,解除膽管狹窄和取凈肝內(nèi)結石,現(xiàn)在用超聲碎石鏡直接進入肝內(nèi)膽管進行碎石,因為有電視監(jiān)視,可以到達3~4級膽管進行碎石。并且它是邊碎邊吸,大多數(shù)病例可在術中全部清除結石,加上術后膽道鏡治療,提高了肝內(nèi)膽管結石的治療效果。

        如果肝外膽管狹窄已不能利用,或為再次手術患者,處理肝內(nèi)結石及解除膽管狹窄以后,則宜行肝門膽管或肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合術。重要一點是如肝內(nèi)遺留病灶,特別是肝內(nèi)膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術,則術后不但未解決膽汁通暢引流,而且會增加腸膽反流,發(fā)生膽道感染或嚴重膽管炎,或使結石復發(fā),是臨床上常見的再手術的原因。

        (2)后續(xù)治療:即在手術中置入肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)導管,這種導管可以是單純導管,也可以是氣囊導管。導管置入的位置根據(jù)肝內(nèi)外有無殘留結石,有無膽管狹窄和導管的功能而定。有些肝內(nèi)、外膽管狹窄或吻合口內(nèi)的支撐導管,氣囊導管,皆需要保留較長時間,一般6~12個月。對于需要長期置管病人,可用U形管,以減少膽汁的丟失。

        膽管內(nèi)導管術后可以起到多方面的作用:

       ?、龠M行感染膽汁的引流;

       ?、谥文懩c吻合口;

       ?、壑魏蛿U張膽管狹窄;

        ④通過導管進行滴注藥物,抗炎、止血、溶石;

        ⑤通過導管以聲頻液壓震蕩碎石;

       ?、藿?jīng)導管竇道用膽道鏡取殘余結石或碎石治療;

       ?、呓?jīng)導管進行膽道造影,觀察肝內(nèi)外膽管的病理情況,決定下一步的治療方法和是否拔除導管。這些措施是手術治療的繼續(xù)和補充,只有組合手術與后續(xù)治療很好的結合起來,才能提高肝內(nèi)膽管結石外科治療的效果。

        5、肝膽管結石幾個困難問題的處理

        (1)肝膽管結石并發(fā)肝硬化門脈高壓癥:肝膽管結石肝臟的病理變化,主要是膽管周圍的肝組織和匯管區(qū),隨著慢性炎癥的發(fā)展,肝組織纖維化,門靜脈腔縮小,管壁增厚。匯管區(qū)內(nèi)肝動脈明顯擴張,內(nèi)徑增粗,門靜脈血流受到壓迫,回流血減少,肝組織萎縮,是產(chǎn)生門脈高壓癥的原因。加上反復發(fā)作的膽管炎和膽管周圍炎,膽汁淤滯,肝細胞損害和再生,形成膽汁性肝硬化,隨病情加重門脈高壓癥也愈加發(fā)展。所以,肝膽管結石病人的門脈高壓癥是繼發(fā)的,是長期膽管梗阻,嚴重黃疸肝硬化的結果。此類病人除一般門體間側支循環(huán)外,肝門肝外膽道區(qū)域有大量的靜脈網(wǎng)和曲張靜脈,手術的最大困難是手術中難以控制的大出血,是導致手術失敗的主要原因。如果為再次手術,則難度更大。

        處理原則:對于這種復雜病例首先是加強手術前準備,控制感染,改善肝功能,然后分期手術。第1步是先行脾切除加腸腔分流,降低門靜脈壓力,為減少手術出血作準備。第2步在術后3~6個月,根據(jù)情況再作肝膽管結石的徹底手術。

        (2)肝膽管結石多次手術的再手術:肝膽管結石由于它的病理復雜性,手術后膽石的殘留率和復發(fā)率很高,或因以前手術方式不當,復發(fā)性化膿性膽管炎屢屢發(fā)作,以致多次手術并使病理情況更加復雜化。當需要再手術時,無疑增加了手術的難度。

        處理原則除參照膽道再手術有問題外,主要注意以下幾點:

       ?、傩g前加強全身情況的改善,全面分析病人再手術的原因,重點是解決殘余結石,膽管狹窄,建立或修復通暢的膽流,矯治以前手術的缺陷,改善或設置防膽腸反流措施,減少術后膽道感染和結石復發(fā)。

       ?、谑中g選擇適當?shù)氖中g入路,通過肝臟包膜以解剖顯露肝橫裂深部膽管,有時會遇到難以控制的出血,對于肝臟包膜粘連增厚,血管叢增多時,盡量從肝包膜外分離,出血以電凝止血,仔細辨認組織,切忌盲目鉗夾,需要時可予縫扎止血。同時要考慮到肝膽管結石病人的肝臟轉位,肝門結構的移位,可以邊穿刺邊分離,找到肝外膽管。

       ?、坌g中配合B超,術中造影,肝門實在難以解剖時,可經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石或引流。

        (3)肝內(nèi)膽管殘余結石的處理:肝膽管結石術后仍有殘余結石,是外科治療中的一個難題。雖然隨著外科技術的不斷改進,但是肝內(nèi)膽管結石術后殘余結石的發(fā)生率仍然很高。黃志強等統(tǒng)計國內(nèi)19個省市4197例肝內(nèi)膽管結石術后,殘石發(fā)生率為30.36%,還有報告術后殘石率高達90%。

        治療原則:

       ?、俜e極治療因殘石引起的并發(fā)癥,例如膽道感染、肝膿腫、梗阻性黃疸等。

       ?、谛g后帶有膽道導管者,于術后4~6周,可經(jīng)導管竇道用膽道鏡碎石和取石。其方法:A.如有膽管狹窄者,先以經(jīng)竇道進行膽道鏡或氣囊導管擴張。也可配合十二指腸鏡行乳頭括約肌切開術,解決膽總管下端的狹窄;B.膽道鏡取石,膽道鏡經(jīng)導管竇道要細心輕柔,根據(jù)術前診斷和膽管內(nèi)的情況,如膽管炎癥,有絮狀物,判定殘石的部位,或在B超引導下,進入肝內(nèi)膽管。對于大塊結石,可先用碎石鉗咬碎,然后夾出。肝內(nèi)膽管取凈后,再檢查肝外膽道,直至膽總管下端開口。如一次不能取凈,可以多次取石。每次間隔時間3~5天,遇有術后膽管炎者,則應在炎癥控制以后再行取石。每次取石以后,都應把導管重新放到膽管內(nèi),一方面便于引流,而且為以后再次取石創(chuàng)造條件。對于4級以上肝內(nèi)膽管,膽道鏡不能進入時,可先行聲頻液壓震動碎石,使末梢膽管結石松動至大膽管再行取石。或者用細膽道鏡到膽管開口處,用取石鉗進到遠端膽管內(nèi)取石。

        難以處理的殘余結石是因為T形管或肝內(nèi)導管管徑太細,或為導管的竇道盤旋曲折,膽道鏡不能進入。此種情況要先用導絲引入導管,間隔3~5天更換較粗導管,逐漸擴張,或由導絲引導進入膽道鏡,進行取石。其次就是殘余結石的膽管支開口狹窄,此種狹窄多為相對狹窄或膜狀狹窄,用膽道鏡直接擴張多可通過。如狹窄比較嚴重,膽道鏡難以擴張時,則需進入導絲引導擴張管,先行擴張,以后再用膽道鏡取石。再者因為殘余結石位于肝右葉后段支或尾段支,膽管開口成角,膽道鏡難以找到或難以進入。此種情況應在術前參考B超、CT、ERCP等影像學檢查,研究殘石位置,并在B超導向下由竇道進入膽道鏡尋找膽管開口,如開口角度過小,可使膽道鏡側行彎曲進入取石。

       ?、坌g后已無膽道導管者的殘余結石,治療就比較困難。所以在病人術后拔除膽道引流管以前,常規(guī)要進行膽道造影或膽道鏡檢查,確認沒有殘石和膽管狹窄時,才可拔管。如在已無膽道引流管情況下,發(fā)現(xiàn)殘余結石,治療方法包括:

        A.服用排石中藥,適合于肝內(nèi)外膽管無狹窄,結石不是過大(0.5~1.0cm),膽石位于大膽管或膽總管者。采用疏肝利膽方劑,加以電極板,射流震蕩儀,循經(jīng)按摩儀,經(jīng)穴壓迫或針刺排石等。

        B.膽石位于膽總管時,可經(jīng)十二指腸鏡網(wǎng)籃取石,需要時先行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(EST)。

        C.經(jīng)皮穿刺選擇性膽管置管(SPTCD),通過該導管可滴注溶石劑,如6-偏磷酸鈉、依地酸二鈉、膽酸、肝素、橘油、豬膽汁等。此種情況再配合聲頻液壓震蕩碎石,可提高清除殘石效果。

        D.應用經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡或經(jīng)口膽道鏡,進行取石和置內(nèi)支撐管治療膽管狹窄。

        肝內(nèi)膽管結石最佳中醫(yī)治療方法

        肝內(nèi)膽管結石多由氣滯血瘀、濕濁壅滯所致,濕熱易阻遏氣機,氣滯不能行血,使肝經(jīng)血瘀,經(jīng)絡閉阻,日久膽汁運行不暢,瘀久形成結石;肝經(jīng)氣滯血瘀, 經(jīng)絡不通,不能疏泄脾胃,日久脾失健運,不能運化水濕,濕濁內(nèi)生、壅滯而成結石。因此,治療以行肝膽之氣;活血化瘀、祛濕為主要手段。中藥枳殼、香附、厚 樸、佛手行氣化濕,穿山甲、當歸、郁金、川牛膝、丹參活血化瘀、通經(jīng)絡,雞內(nèi)金化結石,柴胡疏肝行氣,炒白芍柔肝止痛?,F(xiàn)代藥理研究顯示,雞內(nèi)金、枳殼、 香附、厚樸、佛手有興奮胃腸功能,可促進膽汁分泌;穿山甲、丹參、川牛膝、當歸、郁金有改善血液循環(huán)、解痙的作用;柴胡有鎮(zhèn)痛解熱的作用;白芍有鎮(zhèn)靜的作用。
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