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      包頭市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

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      包頭市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

        城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分,具有強(qiáng)制性,采取以政府為主導(dǎo),以居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi)為主,政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式,按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則,為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。下文小編收集的是關(guān)于包頭市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法最新版全文,歡迎閱讀!

        包頭市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法完整版全文

        第一章 總 則

        第一條為認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求,構(gòu)建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系,根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))和《包頭市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(包府發(fā)〔2016〕38號(hào))等文件精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

        第二條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)具有本市戶(hù)籍的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)牧民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、監(jiān)督管理等活動(dòng)。

        第三條基本原則:

        (一)權(quán)利和義務(wù)對(duì)等原則,居民按規(guī)定參保繳費(fèi)后,方可享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇;

        (二)堅(jiān)持全覆蓋、?;?、多層次、可持續(xù)的原則,重點(diǎn)保障居民的基本醫(yī)療需求,兼顧保障重大疾病及門(mén)診需求,逐步擴(kuò)大保障范圍、提高保障水平;

        (三)雙方籌資、合理分擔(dān)原則,實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資辦法,按國(guó)家和自治區(qū)要求,合理設(shè)置個(gè)人和政府的籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平;

        (四)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和支付待遇。

        第四條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職責(zé):

        (一)市人社部門(mén)主管本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,負(fù)責(zé)本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施;各旗縣區(qū)人社部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理工作;

        (二)衛(wèi)計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè),督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作,負(fù)責(zé)做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項(xiàng)的協(xié)調(diào)和銜接工作;

        (三)發(fā)改部門(mén)負(fù)責(zé)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格和收費(fèi)項(xiàng)目的監(jiān)督管理工作;

        (四)教育部門(mén)負(fù)責(zé)本市范圍內(nèi)各類(lèi)高等院校本專(zhuān)科學(xué)生、研究生及各類(lèi)中學(xué)(含職業(yè)高中、技工學(xué)校)、普通小學(xué)、特殊教育學(xué)校在冊(cè)學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)的在園幼兒(以下簡(jiǎn)稱(chēng)在校在園學(xué)生)的參保工作;

        (五)公安部門(mén)負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員戶(hù)籍和個(gè)人身份認(rèn)定等工作;

        (六)民政部門(mén)和殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)特殊群體享受政府繳費(fèi)補(bǔ)助的身份確認(rèn)及相關(guān)待遇的補(bǔ)助落實(shí)工作;

        (七)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的籌集和基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的監(jiān)督管理工作;

        (八)監(jiān)察和審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督;

        (九)食藥工商部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)助做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥品的監(jiān)督管理工作;

        (十)各旗縣區(qū)政府和稀土高新區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織實(shí)施和繳費(fèi)補(bǔ)助、參保登記、政策宣傳及工作經(jīng)費(fèi)保障等工作。

        第二章居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

        第五條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,基金納入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行統(tǒng)一管理,單獨(dú)列賬,專(zhuān)款專(zhuān)用。

        第六條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成:

        (一)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

        (二)政府補(bǔ)助資金;

        (三)社會(huì)捐助資金;

        (四)其他公共資金;

        (五)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入;

        (六)其他收入。

        第三章居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和繳費(fèi)

        第七條參保范圍:

        (一)具有本市戶(hù)籍,未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民;

        (二)在校在園學(xué)生;

        (三)具有本市戶(hù)籍,3周歲以下嬰幼兒(以下簡(jiǎn)稱(chēng)嬰幼兒)。

        第八條參保繳費(fèi):

        (一)繳費(fèi)及醫(yī)療待遇時(shí)限

        1.參保人員集中參保繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月20日,參保人員按照年度繳費(fèi)后,于次年1月1日至12月31日享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

        2.集中參保繳費(fèi)期截止后,符合參保條件的人員可以中途參保,中途參保人員應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),并設(shè)置3個(gè)月等待期,等待期滿(mǎn)后方可享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,醫(yī)療待遇期至當(dāng)年12月31日;

        3.在校在園學(xué)生不設(shè)置待遇等待期,集中參保繳費(fèi)期之前繳費(fèi)的,醫(yī)療待遇期至當(dāng)年12月31日;

        4.嬰幼兒出生前在出生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保繳費(fèi)的,可落地享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,集中參保繳費(fèi)期前繳費(fèi)的,醫(yī)療待遇期至當(dāng)年12月31日;

        5.具有本市戶(hù)籍的城鎮(zhèn)居民在2016年新舊政策過(guò)渡期間(以下簡(jiǎn)稱(chēng)過(guò)渡期),7月1日以前新參保繳費(fèi)人員和當(dāng)年續(xù)保繳費(fèi)人員,醫(yī)療待遇期至2017年12月31日。

        (二)繳費(fèi)方式:

        1.在校在園學(xué)生的個(gè)人繳費(fèi)由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)按代辦性收費(fèi)程序代為收繳;

        2.城鎮(zhèn)居民按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi),參保人員持本人身份證、戶(hù)口簿等相關(guān)證件,到戶(hù)籍所在地或者就近的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi);

        3.農(nóng)牧民按照戶(hù)籍管理的原則以戶(hù)為單位統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi),戶(hù)內(nèi)的在校在園學(xué)生由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi),不可重復(fù)參保繳費(fèi)。

        第四章居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

        第九條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式,參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),政府按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

        第十條居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),每年根據(jù)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、居民上年度收入水平、基金收支情況等作適時(shí)調(diào)整;調(diào)整方案由市人社局會(huì)同市財(cái)政局制定,報(bào)市政府批準(zhǔn)。

        第十一條過(guò)渡期原農(nóng)牧民與原城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)差額部分,由市、區(qū)(旗、縣)兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助,列入財(cái)政預(yù)算,各負(fù)擔(dān)50%。

        第十二條建國(guó)前老黨員、“三無(wú)”人員、低保、孤兒等特殊人群,個(gè)人繳納部分按照國(guó)家、自治區(qū)和本市有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

        第五章居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

        第十三條住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn):

        (一)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)統(tǒng)籌最高支付限額包括:住院統(tǒng)籌支付、門(mén)診統(tǒng)籌支付、門(mén)診特殊慢性病統(tǒng)籌支付、生育醫(yī)療統(tǒng)籌支付等,年度內(nèi)統(tǒng)籌累計(jì)支付超過(guò)統(tǒng)籌最高支付限額,統(tǒng)籌基金不予支付,2017年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付限額為23萬(wàn)元;

        (二)在一個(gè)年度內(nèi),在校在園學(xué)生、嬰幼兒在蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元,政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別為95%、90%、85%、80%、75%;

        (三)在一個(gè)年度內(nèi),居民在蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元、800元、1000元,政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別為95%、85%、80%、70%、60%;

        (四)參保人員在蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院住院使用國(guó)家基本藥物目錄和自治區(qū)增補(bǔ)藥品目錄的,報(bào)銷(xiāo)比例為100%;

        (五)在一個(gè)年度內(nèi)多次住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低20%,最低不低于200元;

        (六)參保人員出院后15日(含15日)內(nèi)因同一疾病再次住院治療的,參保人員不需再負(fù)擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;因精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤在一個(gè)年度內(nèi)多次住院治療的,僅需支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn);

        (七)參保人員在定點(diǎn)蒙醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)在原有基礎(chǔ)上降低50%;使用蒙醫(yī)、中醫(yī)有關(guān)的診療項(xiàng)目、成藥、蒙藥中藥醫(yī)院制劑、蒙藥中藥飲片及其他服務(wù)的,政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例在原有基礎(chǔ)上提高15%,最高不超過(guò)95%;

        (八)長(zhǎng)期在外居住的異地安置參保人員,在備案的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí),按照我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行;

        (九)經(jīng)本市民政部門(mén)代繳費(fèi)的五保戶(hù)、低保戶(hù)、持有撫恤金和定期定量補(bǔ)助金領(lǐng)取的紅軍老戰(zhàn)士、紅軍失散人員、不享受公費(fèi)醫(yī)療的傷殘軍人的參保人員,住院報(bào)銷(xiāo)比例在原有基礎(chǔ)上提高10%,最高不超過(guò)95%;

        第十四條門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊慢性病、惡性腫瘤靶向藥物、重大疾病、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)等醫(yī)療待遇按照有關(guān)政策執(zhí)行。

        第六章醫(yī)療管理

        第十五條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保目錄按照自治區(qū)人社部門(mén)和衛(wèi)計(jì)部門(mén)制定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

        第十六條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理和參保人員就醫(yī)管理等辦法,由市人社局會(huì)同市衛(wèi)計(jì)委、市食藥工商局等部門(mén)另行制定。

        第十七條參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用,居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付:

        (一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)之外的醫(yī)療費(fèi)用;

        (二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

        (三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

        (四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

        (五)在境外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;

        (六)國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定其他不予支付的費(fèi)用。

        第十八條實(shí)施分級(jí)診療制度,推行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,逐步實(shí)現(xiàn)按病種(病組)付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式,嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè),探索開(kāi)展長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。

        第七章監(jiān)督管理

        第十九條各旗縣區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店日常監(jiān)管工作。市級(jí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期、不定期對(duì)各旗縣區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查、監(jiān)督、考核。同級(jí)政府(管委會(huì))要做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和經(jīng)費(fèi)落實(shí)工作,保證居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)和監(jiān)管工作正常運(yùn)行。

        第二十條各級(jí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立舉報(bào)投訴制度,設(shè)立舉報(bào)投訴電話(huà)和信箱,按規(guī)定嚴(yán)肅查處各類(lèi)違規(guī)行為。

        第二十一條各地區(qū)、蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、嘎查(村)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)公示欄,對(duì)參保居民住院報(bào)銷(xiāo)情況在其所在地進(jìn)行張榜公布。

        第二十二條人社部門(mén)及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員違反規(guī)定為參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店謀取私利,造成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定依法追究其責(zé)任。

        第二十三條參保人員有違規(guī)違法行為的,依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》進(jìn)行處罰;構(gòu)成犯罪的,依法追究相關(guān)法律責(zé)任。

        第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有違規(guī)違法行為的,由人社部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》進(jìn)行行政處罰;構(gòu)成犯罪的,依法追究相關(guān)法律責(zé)任。

        第八章附則

        第二十五條本辦法自2016年7月1日起施行?!栋^市人民政府關(guān)于印發(fā)包頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(包府發(fā)〔2007〕89號(hào))、《包頭市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)包頭市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》(包府辦發(fā)〔2009〕177號(hào))同時(shí)廢止。

        包頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法

        第一章 總 則

        第一條為加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

        第二條 本辦法適用于我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱(chēng)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))。

        第三條 人社部門(mén)負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理。

        第二章 社會(huì)保障卡(就醫(yī)電子憑證)

        第四條參保人員辦理參保并繳費(fèi)后,到人社部門(mén)指定的協(xié)議銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)申領(lǐng)社會(huì)保障卡,社會(huì)保障卡僅限持卡人使用,不能轉(zhuǎn)借他人使用。

        第五條參保人員社會(huì)保障卡遺失、損毀的,須攜帶本人有效證件及時(shí)在相應(yīng)協(xié)議銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失、補(bǔ)換卡業(yè)務(wù)。

        第六條 社會(huì)保障卡具有下列醫(yī)療保險(xiǎn)功能:

        (一)可作為參保人員在我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的電子憑證;

        (二)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金的劃撥、支取憑證;

        (三)可在自治區(qū)范圍內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接使用;

        (四)在相應(yīng)協(xié)議銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息查詢(xún)?cè)O(shè)施上查詢(xún)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)有關(guān)情況;

        (五)社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)主管部門(mén)設(shè)定的其他功能。

        第三章 就醫(yī)管理

        第七條 參保人員在門(mén)診就醫(yī)的,應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購(gòu)藥。在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療、購(gòu)藥費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付(因急診、搶救需要進(jìn)行急診留院觀(guān)察或住院的除外)。

        第八條 參保人員在門(mén)診就醫(yī)時(shí),可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用社會(huì)保障卡支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。

        第九條 享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊慢性病待遇的參保人員就醫(yī)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理收費(fèi),門(mén)診檢查要有檢查結(jié)果記錄,陽(yáng)性率必須符合有關(guān)規(guī)定,不合理檢查費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

        第十條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)開(kāi)藥,嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)計(jì)部門(mén)制定的處方管理相關(guān)規(guī)定,一律使用電子處方或復(fù)式處方,嚴(yán)禁代他人開(kāi)藥及“搭車(chē)”開(kāi)藥。

        第十一條 需住院治療的參保人員,可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),并于入院三個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)??妻k理登記備案手續(xù),逾期未辦理登記備案手續(xù)的,其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。入院前七日(日歷天數(shù))內(nèi)發(fā)生的現(xiàn)金門(mén)診費(fèi)用納入住院報(bào)銷(xiāo)范圍。

        第十二條 參保人員應(yīng)當(dāng)遵守定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的衛(wèi)計(jì)部門(mén)規(guī)定的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院的,自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期次日起發(fā)生的費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

        第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi);優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。

        第十四條 參保人員住院需使用屬于個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料的,必須經(jīng)參保人員或家屬同意并簽字。

        第十五條 參保人員出院時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具出院醫(yī)囑中,出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)計(jì)部門(mén)制定的處方管理相關(guān)規(guī)定。出院醫(yī)囑開(kāi)具的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

        第十六條 參保人員住院期間不得在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用社會(huì)保障卡支付購(gòu)藥、就醫(yī)費(fèi)用。

        第十七條參保人員出院后15日(含15日)內(nèi)因同一疾病多次住院,參保人員不需再次支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)。因精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院治療的,只需支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

        第四章 異地就醫(yī)管理

        第十八條 長(zhǎng)期在異地居住(不含港、澳、臺(tái)地區(qū)及境外)一年以上的參保人員,持本人社會(huì)保障卡在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)領(lǐng)取或從市人社局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站下載《包頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外埠就醫(yī)備案表》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《外埠就醫(yī)備案表》)。外埠就醫(yī)執(zhí)行以下規(guī)定:

        (一)辦理時(shí)間:每年9月1日—12月31日;

        (二)備案程序:參保人員提供本人社會(huì)保障卡復(fù)印件、《外埠就醫(yī)備案表》(一式三份)、異地居住證明,到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,備案通過(guò)后從次年1月1日起享受外埠醫(yī)療待遇,同時(shí)取消本地醫(yī)療待遇;

        (三)變更程序:辦理外埠就醫(yī)滿(mǎn)一年以上的參保人員,可持《外埠就醫(yī)備案表》(一式二份)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外埠就醫(yī)變更手續(xù),次年1月1日起生效;

        (四)終止程序:辦理外埠就醫(yī)滿(mǎn)一年以上的參保人員,可隨時(shí)持《外埠就醫(yī)備案表》(一式二份)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外埠就醫(yī)終止手續(xù),外埠就醫(yī)終止后次日即可享受本地醫(yī)療待遇,同時(shí)取消外埠醫(yī)療待遇;

        (五)轉(zhuǎn)院備案程序:因病情需要轉(zhuǎn)院治療的,需遵循備案地綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則;從備案的最高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往備案地之外的,僅限北京、天津、上海、西安四個(gè)地區(qū)的綜合三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)?迫?jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。同時(shí),到我市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案,備案后方可轉(zhuǎn)院治療;

        (六)門(mén)診慢性病備案程序:享受門(mén)診慢性病待遇的參保人員,提供本人社會(huì)保障卡辦理備案手續(xù);

        (七)個(gè)人賬戶(hù)沖減:外埠就醫(yī)備案通過(guò)后,社會(huì)保障卡中的余額可以沖減外埠就醫(yī)期間門(mén)診費(fèi)用,個(gè)人賬戶(hù)不足部分由個(gè)人墊付。

        第十九條因我市醫(yī)療條件所限、病癥疑難、符合國(guó)家自治區(qū)分級(jí)診療制度規(guī)定確需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,由我市三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)后可轉(zhuǎn)往北京、天津、上海、西安四個(gè)地區(qū)的綜合三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)?迫?jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。我市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向市醫(yī)療保險(xiǎn)局上報(bào)備案情況。

        (一)轉(zhuǎn)院登記備案應(yīng)在入院前或入院三個(gè)工作日內(nèi)辦理,逾期未辦理登記備案手續(xù)的,其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo);

        (二)轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)有效期為兩個(gè)月,有效期內(nèi)可在同一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院治療,在有效期內(nèi)需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院或超出有效期限住院治療的,必須重新辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù);

        (三)轉(zhuǎn)院登記備案在異地同一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期連續(xù)做放化療的惡性腫瘤患者,需每半年辦理一次轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)(多次放化療醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo));

        (四)參保人員轉(zhuǎn)市外治療期間,需再次轉(zhuǎn)院的,應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù);

        (五)在VIP、特需病房等優(yōu)質(zhì)高價(jià)病房住院治療的,票據(jù)可區(qū)分VIP、特需診療費(fèi)用的,扣除VIP、特需診療等費(fèi)用后,按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo);票據(jù)無(wú)法區(qū)分VIP、特需診療費(fèi)用的,扣除總費(fèi)用的20%后,按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

        第二十條 因短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、休假探親期間或者學(xué)生寒暑假期間等在異地發(fā)生疾病需就地緊急搶救的,可以在當(dāng)?shù)刈≡海浒l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷(xiāo)。

        第二十一條 參保人員在自治區(qū)范圍內(nèi)所有三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)治療的,不需辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù),出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù);在自治區(qū)范圍內(nèi)具備直接結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療的,需到市醫(yī)療保險(xiǎn)局辦理臨時(shí)轉(zhuǎn)院登記備案后,方可即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,出院后臨時(shí)備案自動(dòng)取消。

        第二十二條 未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù),在異地住院治療的,其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為20%。

        第五章 非即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理

        第二十三條 非即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍包括:

        (一)符合本辦法規(guī)定,納入異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用;

        (二)因單位欠費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等客觀(guān)原因在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用;

        (三)符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。

        第二十四條 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需提供以下基本資料:

        (一)社會(huì)保障卡復(fù)印件;

        (二)發(fā)票原件;

        (三)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總清單(含項(xiàng)目名稱(chēng)、劑型、劑量、規(guī)格及項(xiàng)目單價(jià)等);

        (四)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的診斷證明材料;

        (五)辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的,應(yīng)提供住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)復(fù)印件(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專(zhuān)用章);

        (六)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用需提供的其他材料。

        第二十五條 異地就醫(yī)參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需另外提交以下資料:

        (一)外埠就醫(yī)參保人員需提供申報(bào)異地就醫(yī)的審批資料;

        (二)異地就醫(yī)參保學(xué)生需提供:

        1.學(xué)校學(xué)生管理部門(mén)出具的在異地實(shí)習(xí)或分校就讀的有關(guān)證明材料;

        2.回(原)戶(hù)籍所在地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的,需提供戶(hù)籍地家庭戶(hù)口簿復(fù)印件;

        3.因病休學(xué)或休假期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的,需提供學(xué)校學(xué)生管理部門(mén)出具的因病休學(xué)證明或休假證明。

        第二十六條 參保人員應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后12個(gè)月內(nèi)到我市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。超過(guò)12個(gè)月未辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

        第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用

        第二十七條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

        (一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)之外的醫(yī)療費(fèi)用;

        (二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

        (三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

        (四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

        (五)在境外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;

        (六)相關(guān)政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

        第七章 附 則

        第二十八條 本辦法自2016年7月1日起施行。

        包頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

        和定點(diǎn)零售藥店管理辦法

        第一章 總 則

        第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》、《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)﹝2015﹞98號(hào))、《內(nèi)蒙古人社廳關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的通知》(內(nèi)人社發(fā)﹝2016﹞11號(hào))精神,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。

        第二條 包頭市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的申報(bào)審核,通過(guò)參保人員、醫(yī)保專(zhuān)家、醫(yī)藥專(zhuān)家、行業(yè)代表組成的評(píng)估委員會(huì)評(píng)定包頭市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))。

        第三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須遵守本辦法。

        第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

        第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件:以?xún)?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ),結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及服務(wù)項(xiàng)目,對(duì)地域輻射廣、綜合診療能力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇,具體條件如下:

        (一)依法設(shè)立并持有有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》;

        (二)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)人員數(shù)量、床位、設(shè)備等達(dá)到衛(wèi)計(jì)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn);

        (三)遵守國(guó)家、自治區(qū)、我市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品管理的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策,能夠建立并保存完整的藥品、醫(yī)用耗材等購(gòu)、銷(xiāo)、存制度和記錄;

        (四)有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理體系,愿意建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,并配備必要的管理人員和設(shè)備;

        (五)已安裝和使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)管理信息軟件,具備納入醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)條件,有改進(jìn)技術(shù)能力且能做好標(biāo)準(zhǔn)接口,能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)、有效對(duì)接,做到醫(yī)療服務(wù)信息全過(guò)程記錄并傳輸;

        (六)在我市正常運(yùn)營(yíng)一年以上,且近一年內(nèi)無(wú)相關(guān)部門(mén)(人社、衛(wèi)計(jì)、發(fā)改、司法、食藥工商等部門(mén))行政處罰和通報(bào)記錄;

        (七)按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn),并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

        第五條 具備準(zhǔn)入條件且自愿承擔(dān)本市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出簽約申請(qǐng),申請(qǐng)時(shí)需提供以下資料:

        (一)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件;

        (二)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人身份證原件及復(fù)印件;

        (三)服務(wù)范圍、診療科目、科室設(shè)置說(shuō)明及床位、大型技術(shù)設(shè)備清單;

        (四)從業(yè)人員花名冊(cè)及參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明;

        (五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證書(shū)或衛(wèi)計(jì)部門(mén)的證明材料。

        第六條 對(duì)申報(bào)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審;審驗(yàn)合格的,報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地勘驗(yàn)和審查;審查通過(guò)后報(bào)評(píng)估委員會(huì)評(píng)估,評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公示7—15個(gè)工作日。公示期結(jié)束后,按照確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格有關(guān)要求簽訂服務(wù)協(xié)議。具體如下:

        (一)獲得定點(diǎn)資格的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則與參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;

        (二)獲得定點(diǎn)資格的蒙醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)),適當(dāng)降低起付標(biāo)準(zhǔn)和提高報(bào)銷(xiāo)比例的政策;

        (三)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議包括:服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容,并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

        第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理應(yīng)做到:

        (一)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),可自愿選擇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥;

        (二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén),指定一名負(fù)責(zé)人主管此項(xiàng)工作,與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬,并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息;

        (三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度,明確各級(jí)人員的崗位職責(zé),加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核;

        (四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單,做到合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi);

        (五)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予大型醫(yī)療設(shè)備檢查、治療費(fèi)用減免30%的優(yōu)惠;

        (六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所顯要位置懸掛按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制定的定點(diǎn)標(biāo)牌,在醒目位置張貼咨詢(xún)投訴電話(huà)和相關(guān)醫(yī)保政策;

        (七)執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議約定的其他內(nèi)容。

        第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議,按時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

        第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)之日起,立即予以終止服務(wù)協(xié)議:

        (一)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的;

        (二)超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的;將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu),并以乙方名義開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)或?yàn)闊o(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的;

        (三)因違規(guī)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)的,仍正常經(jīng)營(yíng)的或未進(jìn)行及時(shí)、有效整改的;

        (四)發(fā)生醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的;

        (五)被衛(wèi)計(jì)部門(mén)吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或被司法機(jī)關(guān)處理的;

        (六)其他違規(guī)行為造成嚴(yán)重后果或重大影響的。

        第三章 定點(diǎn)零售藥店管理

        第十條 定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入條件:以食藥工商部門(mén)要求為基礎(chǔ),結(jié)合零售藥店發(fā)展趨勢(shì)擇優(yōu)選擇,具體條件如下:

        (一)依法設(shè)立并持有有效《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》及《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》;

        (二)遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī),有健全完善的藥品質(zhì)量保證制度,能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量,具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)能力;

        (三)配有1名(含1名)以上執(zhí)業(yè)藥師,且保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗;

        (四)具備與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件,藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存實(shí)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理,且賬實(shí)相符;

        (五)無(wú)經(jīng)營(yíng)如食品、日用百貨、日用雜品、醫(yī)療器械、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)、保健品等物品的行為;

        (六)已安裝和使用零售藥店專(zhuān)業(yè)管理信息軟件,具備納入實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)條件,有改進(jìn)技術(shù)能力且能做好標(biāo)準(zhǔn)接口,能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)、有效對(duì)接,做到服務(wù)信息全過(guò)程記錄并傳輸;

        (七)在本市正常營(yíng)業(yè)一年以上,且近一年內(nèi)無(wú)相關(guān)部門(mén)(人社、衛(wèi)計(jì)、發(fā)改、司法、食藥工商等部門(mén))行政處罰和通報(bào)記錄;

        (八)按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn),并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

        第十一條 具備準(zhǔn)入條件且自愿承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店,可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出簽約申請(qǐng),申請(qǐng)時(shí)需提供以下資料:

        (一)《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》原件及復(fù)印件;

        (二)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人身份證原件及復(fù)印件;

        (三)藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單;

        (四)從業(yè)人員花名冊(cè)及參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明。

        第十二條 對(duì)申報(bào)定點(diǎn)的零售藥店,各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審,審驗(yàn)合格的,報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地勘驗(yàn)和審查,審查通過(guò)后報(bào)評(píng)估委員會(huì)評(píng)估,評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公示7—15個(gè)工作日。公示期結(jié)束后,按照有關(guān)規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議。具體如下:

        (一)獲得定點(diǎn)資格的外五區(qū)(石拐區(qū)、白云礦區(qū)、土右旗、達(dá)茂旗、固陽(yáng)縣)零售藥店與所屬地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,獲得定點(diǎn)資格的城區(qū)(昆區(qū)、青山區(qū)、東河區(qū)、九原區(qū)、稀土高新區(qū))零售藥店與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;

        (二)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

        第十三條 定點(diǎn)零售藥店日常管理應(yīng)做到:

        (一)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用收費(fèi)系統(tǒng);

        (二)能確保及時(shí)為參保人員供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品;

        (三)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品監(jiān)督管理政策以及有關(guān)規(guī)定,履行服務(wù)協(xié)議,遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)規(guī)定,確保藥品質(zhì)量;

        (四)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所顯要位置懸掛按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制定的定點(diǎn)標(biāo)牌,在醒目的位置張貼咨詢(xún)投訴電話(huà)、售藥指引標(biāo)識(shí)和相關(guān)醫(yī)保政策;

        (五)嚴(yán)格如實(shí)錄入購(gòu)買(mǎi)藥品名稱(chēng),確保購(gòu)藥清單與購(gòu)藥發(fā)票一致,嚴(yán)禁串換藥品名稱(chēng);

        (六)執(zhí)行定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議約定的其他內(nèi)容。

        第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照與定點(diǎn)零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議,按時(shí)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算劃卡費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的劃卡費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

        第十五條 定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)及我市現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策,遵循服務(wù)協(xié)議約定,認(rèn)真履行職責(zé),為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)之日起,立即予以終止協(xié)議:

        (一)拒不配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員工作,拒不提供相關(guān)資料的;

        (二)無(wú)正當(dāng)理由拒絕向我市參保人員銷(xiāo)售藥品,拒絕使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付藥品或暫停、終止售藥服務(wù),但未按規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的;

        (三)參保人員劃卡購(gòu)藥價(jià)格高于現(xiàn)金購(gòu)藥價(jià)格或不為參保人員提供銷(xiāo)售清單的;

        (四)發(fā)生藥事責(zé)任事故的;

        (五)店內(nèi)設(shè)柜擺放如食品、日用百貨、日用雜品、醫(yī)療器械、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)、保健品等物品及劃卡銷(xiāo)售非藥品的;

        (六)代其他非醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡、票證服務(wù)及套取現(xiàn)金的;

        (七)被衛(wèi)計(jì)部門(mén)吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》或被司法機(jī)關(guān)處理的;

        (八)其他違規(guī)行為造成嚴(yán)重后果或重大影響的。

        第四章 變 更

        第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、所有制性質(zhì)、經(jīng)營(yíng)類(lèi)別(營(yíng)利/非營(yíng)利)、法定代表人、營(yíng)業(yè)地址、床位數(shù)以及醫(yī)院等級(jí)等發(fā)生變化,應(yīng)當(dāng)在獲得衛(wèi)計(jì)部門(mén)或食藥工商部門(mén)批準(zhǔn)變更登記后30日內(nèi),持書(shū)面變更申請(qǐng)、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料,到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

        第十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)地址遷移、分立、合并,或90天未發(fā)生服務(wù),或被撤銷(xiāo)、關(guān)閉等情況的,立即予以終止服務(wù)協(xié)議。

        第十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生變更情況逾期不報(bào)的,期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自負(fù)。

        第五章 管理與監(jiān)督

        第十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在繳納一定保證金后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議,有效期一年。

        第二十條 簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的,視違反服務(wù)協(xié)議約定情況,采取停網(wǎng)整頓、扣劃保證金、拒付費(fèi)用、限期整改、終止協(xié)議等措施予以處理。

        第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同衛(wèi)計(jì)、食藥工商、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)建立信息共享機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)及醫(yī)療費(fèi)用支出情況的監(jiān)督檢查工作。

        第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行考核制度,定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行檢查、考核??己藶楹细竦却我陨系倪M(jìn)行續(xù)約;基本合格的進(jìn)行停網(wǎng)整改,整改驗(yàn)收合格后續(xù)約,連續(xù)2年考核基本合格或整改不徹底的取消續(xù)約資格;不合格的終止服務(wù)協(xié)議。對(duì)嚴(yán)重違反服務(wù)協(xié)議約定、拒不接受處理或存在違法行為的,立即終止服務(wù)協(xié)議。終止服務(wù)協(xié)議和取消續(xù)約資格的,2年內(nèi)不得申報(bào)簽約。

        第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,人社部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并按照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰,構(gòu)成犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理。

        第六章 附 則

        第二十四條 本辦法自2016年7月1日起施行。

        包頭市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

        門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法

        為減輕農(nóng)村牧區(qū)參保居民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),規(guī)范居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金管理和基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

        第一章 總 則

        第一條 本辦法適用于我市農(nóng)牧業(yè)戶(hù)籍參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員。

        第二條 基本原則:

        (一)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、保障適度的原則;

        (二)堅(jiān)持互助共濟(jì)、因病施治、有病報(bào)銷(xiāo)、無(wú)病不報(bào)的原則;

        (三)堅(jiān)持保障門(mén)診基本醫(yī)療的原則。

        第三條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統(tǒng)籌)以基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)門(mén)診服務(wù)為主體,引導(dǎo)病人就近就醫(yī),做到“小病不出鄉(xiāng)村”。

        第四條 門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)行分賬管理,門(mén)診統(tǒng)籌支出從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出。

        第二章 報(bào)銷(xiāo)管理

        第五條 門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線(xiàn),每人每年最高支付限額150元,當(dāng)年有效。

        第六條 對(duì)符合規(guī)定的單次門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用,蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按60%的比例報(bào)銷(xiāo),一般診療費(fèi)每次收取10元,居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)8元;嘎查(村)衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按70%的比例報(bào)銷(xiāo),一般診療費(fèi)每次收取8元,居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)6元。

        第七條 門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍包括《國(guó)家基本藥物目錄》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物增補(bǔ)目錄》及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。

        第八條 下列情形,門(mén)診統(tǒng)籌不予報(bào)銷(xiāo):

        (一)在本市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的門(mén)診費(fèi)用;

        (二)超出《國(guó)家基本藥物目錄》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物增補(bǔ)目錄》及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用;

        (三)偽造票據(jù)、虛開(kāi)處方、借卡就醫(yī)等違規(guī)行為產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

        (四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的不予報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目。

        第九條 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照年度確定的就診人(次)數(shù)和總報(bào)銷(xiāo)額度(每年度重新核定),嚴(yán)格管理門(mén)診報(bào)銷(xiāo);年度內(nèi)出現(xiàn)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)超支,超支部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%;出現(xiàn)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)結(jié)余,結(jié)余部分的50%額度滾存下年度使用。

        第三章 就醫(yī)管理

        第十條 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)登記,做到《門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)登記表》、《門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)專(zhuān)用處方》和門(mén)診收費(fèi)收據(jù)相符。

        第十一條 開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及價(jià)格、報(bào)銷(xiāo)程序、基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)情況和報(bào)銷(xiāo)總額等在醒目位置予以公示,接受社會(huì)監(jiān)督,確保報(bào)銷(xiāo)的公開(kāi)、公平、公正。

        第十二條 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)禁開(kāi)“大處方”、做“套餐式”的檢查,每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品,抗生素聯(lián)合使用不得超過(guò)三個(gè)品種,門(mén)診帶藥不得超過(guò)三日量,中草藥不得超過(guò)七服。

        第十三條 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,嚴(yán)禁無(wú)故拒絕患者就診或拒付患者報(bào)銷(xiāo)款。

        第四章 違規(guī)處理

        第十四條 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,按照協(xié)議約定取消其定點(diǎn)資格,違反相關(guān)法律法規(guī)的,移交相關(guān)部門(mén)處理:

        (一)未實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的;

        (二)將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)納入報(bào)銷(xiāo)的;

        (三)未執(zhí)行公示制度的;

        (四)不如實(shí)填寫(xiě)或不填寫(xiě)《門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)登記表》的、或患者本人未簽字的,有錯(cuò)報(bào)、重報(bào)、多報(bào)的;

        (五)不嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的;

        (六)弄虛作假騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

        (七)無(wú)故拒絕患者就診或拒絕為患者支付報(bào)銷(xiāo)款的;

        (八)其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。

        第十五條 參保人員有下列行為之一者,追回已發(fā)生的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用,停止其當(dāng)年享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇,并按照有關(guān)規(guī)定,移交相關(guān)部門(mén)處理。具體如下:

        (一)將本人就醫(yī)憑證借給他人使用的;

        (二)弄虛作假騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

        (三)其他違反居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。

        第五章 附 則

        第十六條 本辦法自2016年7月1日起施行。

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