山東省職工醫(yī)療保險條例(2)
山東省職工醫(yī)療保險條例
職工醫(yī)療保險：職能
簡而言之，津貼給付型醫(yī)療保險是保險公司按照合同規(guī)定的補貼標(biāo)準(zhǔn)，向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫(yī)療保險。理賠與實際發(fā)生的醫(yī)療費用無關(guān)，無須提供發(fā)票。
無論得了什么病，在治療中花了多少錢，賠付標(biāo)準(zhǔn)不變。如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進(jìn)行給付。這部分津貼可以對因住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用之外的其他損失進(jìn)行補償，如因病假所產(chǎn)生的收入損失、交通費用等。
“錦上添花”的津貼給付型醫(yī)療保險通常來說，如果已經(jīng)參加了社會醫(yī)療保險，則比較適合選擇重大疾病保險搭配津貼給付型醫(yī)療保險。津貼給付型醫(yī)療保險與社會保險沒有直接聯(lián)系，只要住院或者手術(shù)，保險公司就必須賠償。
投保案例陳女士，家庭主婦，30歲。為自己先生在三家保險公司各投保1份某保險公司的住院醫(yī)療保險(津貼型，200元/天，疾病住院，免賠3天)。陳先生因病住院60天。出院后，陳先生不僅從社會保險機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療費用的部分賠付，而且三家保險公司共計賠付楊女士34200元【200元/天*(60天-3天)*3)的住院醫(yī)療津貼。
解析：楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫(yī)療保險。津貼型醫(yī)療保險最大的特點是只與住院的天數(shù)相關(guān)，不跟醫(yī)療費用產(chǎn)生任何關(guān)系。
醫(yī)療保險投保建議購買醫(yī)療保險首先要考慮的是報銷醫(yī)療費用的問題，其次才能考慮到因為住院所產(chǎn)生的損失補償問題，只有將基礎(chǔ)的保障夯實，在此基礎(chǔ)上作補充才能錦上添花。有充足社會保險保障的人士，選擇醫(yī)療保險可以優(yōu)先選擇津貼給付型醫(yī)療保險。
保險原理在保險學(xué)中，有一個關(guān)于“健康保險是否適用補償原則”的問題。這個問題不能一概而論。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實際損失”。津貼給付型醫(yī)療保險則不適用，其保險金的給付與實際損失無關(guān)。其設(shè)計原理實際是考慮被保險人在住院期間，因病假導(dǎo)致的工資損失，因此合同約定按住院天數(shù)給付補貼費用，它不考慮實際住院發(fā)生的費用，和實際經(jīng)濟(jì)損失無關(guān)，屬于“定值保險” 的一種。
職工醫(yī)療保險：生育險和職工醫(yī)保合并
(一)統(tǒng)一參保登記
隨單位參加我市職工基本醫(yī)療保險的在職職工，同步參加生育保險，結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，促進(jìn)應(yīng)保盡保。
(二)統(tǒng)一基金征繳
生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。兩項保險合并實施后，按照單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的單位職工基本醫(yī)療保險費率。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力等情況，適時調(diào)整職工基本醫(yī)療保險繳費費率，具體由市人力社保局會同市財政局研究提出意見，報市政府審定后公布實施。
(三)統(tǒng)一基金管理
兩項保險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目，各區(qū)縣(自治縣)合并實施前的生育保險基金實際結(jié)余并入職工基本醫(yī)療保險基金。我市職工基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支管理模式，嚴(yán)格執(zhí)行社?；鹭攧?wù)制度和會計制度，加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，確保基本醫(yī)療保險制度和基金可持續(xù)運行。建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，堅持基金收支運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確?；鸢踩\行。
(四)統(tǒng)一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
兩項保險合并實施后，對符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行統(tǒng)籌管理。進(jìn)一步完善全市醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，在協(xié)議內(nèi)容中增加生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)，充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。
(五)統(tǒng)一經(jīng)辦和信息系統(tǒng)
兩項保險合并實施后，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦流程，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，確保生育醫(yī)療費用及時結(jié)算。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時準(zhǔn)確反映生育待遇享受人數(shù)、待遇支付等情況。
(六)職工生育期間的生育保險待遇不變
兩項保險合并實施后，生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《重慶市職工生育保險暫行辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》《重慶市人口與計劃生育條例》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
職工醫(yī)療保險：覆蓋范圍和繳費辦法
城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。
基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。
基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
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