2020年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作計(jì)劃模板3篇
工作計(jì)劃是完成工作任務(wù)的重要保障。我們常?？吹接行﹩T工整天無所事事，要問他們是否真的沒事可做了，事情都完成了嗎?答案應(yīng)該是否定的。尋找原因可能就是他們沒有一個(gè)合理的工作計(jì)劃，總覺得有千頭萬緒的事情要做，但就是不知道從何下手，久而久之事情越積越多，就更加束手無策了。以下是小編給大家整理的2020年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作計(jì)劃模板.希望可以幫到大家
工作計(jì)劃模板<一>
根據(jù)《基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第三方考核結(jié)果的通報(bào)》的通知，中心認(rèn)真組織學(xué)習(xí)C服務(wù)包的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)自查，20某年，中心將在在20某年的基礎(chǔ)上，認(rèn)真改進(jìn)，扎實(shí)做好基本公共衛(wèi)生各項(xiàng)服務(wù)，現(xiàn)將20某年的工作計(jì)劃作如下匯報(bào)：
一、加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的能力。
(一)健康教育
1、領(lǐng)導(dǎo)小組的成立中心加強(qiáng)轄區(qū)的健康教育工作，提高居民的自我保健意識(shí)。中心成立健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組，游曉燕任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)轄區(qū)的健教工作的總體安排，小組成員進(jìn)行明確分工，確保中心的健康教育活動(dòng)保質(zhì)保量完成。
2、按照C服務(wù)包要求具體落實(shí)
(1)中心設(shè)立健康知識(shí)咨詢門診，有專人負(fù)責(zé)，為前來咨詢的居民進(jìn)行解答，并做好相關(guān)咨詢記錄。
(2)在候診大廳設(shè)有健康教育資料取放架，為居民提供有高血壓防治、心血管疾病的防治、糖尿病中醫(yī)保健、惡性腫瘤的防治、心理亞健康與心理疾病等12種以上的健康教育印刷資料，其中有6種以上的中醫(yī)健康教育宣傳資料，由專人負(fù)責(zé)及時(shí)增補(bǔ)資料上架，以保證健康資料需求供給。門診醫(yī)生負(fù)責(zé)為前來就診的患者發(fā)放健康教育處方及健康指導(dǎo)。
(3)中心定期在候診大廳進(jìn)行健康教育影像資料的播放，內(nèi)容涵蓋常見疾病防治、高血壓知識(shí)的防治、糖尿病飲食小常識(shí)、婦女保健、兒童保健、中醫(yī)養(yǎng)生等多方面內(nèi)容，保證全年播放種類不少于6種。
(4)健康教育宣傳欄：中心設(shè)有2個(gè)健康宣傳欄，宣傳欄面積為2平方米，距地面1.6m高。一年7期，其中中醫(yī)藥健康教育相關(guān)知識(shí)3次的要求實(shí)施，有專人負(fù)責(zé)健康教育宣傳內(nèi)容的更換。宣傳內(nèi)容主要以季節(jié)病的防治、慢性病的防治、婦幼保健、中醫(yī)保健養(yǎng)生等方面的知識(shí)，每期更換宣傳欄都留有完整的記錄，包括主題、內(nèi)容、日期、主辦方和日期等圖片信息資料。
(5)健康教育主題日的宣傳:中心根據(jù)每年開展健康宣傳、咨詢活動(dòng)不少于9次的要求，列出了全年衛(wèi)生主題日的宣傳活動(dòng)時(shí)間，在活動(dòng)當(dāng)日，中心依據(jù)今年的主題宣日口號(hào)，以橫幅的形式宣傳下社區(qū)，不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家到社區(qū)為居民進(jìn)行衛(wèi)生主題日的義診，為居民解答相關(guān)問題和健康指導(dǎo)，為居民發(fā)放主題日相對(duì)應(yīng)的宣傳資料。在高血壓和糖尿病主題日，將為居民進(jìn)行免費(fèi)的血壓、血糖篩查?；顒?dòng)有內(nèi)容記錄、日期照片、居民簽到表、工作簡(jiǎn)報(bào)等信息資料。衛(wèi)生主題日時(shí)間安排見附件2。
(6)健康教育講座：中心今年將加強(qiáng)與街道辦事處和社區(qū)居委會(huì)的聯(lián)系，在街辦、居委會(huì)的支持下，加強(qiáng)健康教育講座的知識(shí)面和覆蓋群體，以邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的專家和中心工作人員相結(jié)合的方式為居民進(jìn)行講課。中心將在今年的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中，通過繼續(xù)教育、內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和誠(chéng)邀上級(jí)醫(yī)院專家為工作人員進(jìn)行定期的業(yè)務(wù)培訓(xùn)等多種方式提升醫(yī)務(wù)工作人員的健康知識(shí)，從而不斷提升健康教育工作水平，提高健康知識(shí)知曉率及覆蓋率。
二、兒童和孕產(chǎn)婦
1、中心根據(jù)C服務(wù)包內(nèi)容，在兒童不同時(shí)期的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)開展相應(yīng)的兒童保健服務(wù)，結(jié)合全民體檢，為兒童提供生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)的檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。
2、中心加強(qiáng)轄區(qū)常住及流動(dòng)孕產(chǎn)婦的管理，為孕婦建立“一卡通”，提供孕期營(yíng)養(yǎng)、心理等健康指導(dǎo)，督促孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，按照工作規(guī)范進(jìn)行隨訪，做好登記工作。加強(qiáng)與社區(qū)居委會(huì)和村委會(huì)的聯(lián)系，及時(shí)搜集流動(dòng)孕婦，建立健康檔案，并納入管理。對(duì)轄區(qū)的產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后家庭訪視，家庭訪視不低于3次。
三、預(yù)防接種在計(jì)劃免疫工作方面，嚴(yán)格按照“c包”的要求計(jì)劃免疫工作，嚴(yán)格按照指標(biāo)全面完成各項(xiàng)指標(biāo)任務(wù)。做好疫苗的出入庫(kù)管理，帳實(shí)相符。
四、慢病管理
1、以公共衛(wèi)生服務(wù)“c包”內(nèi)容為基礎(chǔ)，嚴(yán)格按照公衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)的各項(xiàng)指標(biāo)展開工作，完成“c包”規(guī)定內(nèi)容，繼續(xù)堅(jiān)持家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作用，實(shí)行轄區(qū)包干負(fù)責(zé)制，各家庭醫(yī)生團(tuán)體應(yīng)完成本轄區(qū)慢性病的簽約工作，加強(qiáng)轄區(qū)慢性病管理，今年高血壓、糖尿病建檔率在20某年的基礎(chǔ)上增加10%(20某年高血壓795人，糖尿病336人)規(guī)范管理，保證檔案的真實(shí)性。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期下社區(qū)進(jìn)行慢性病的篩查工作，發(fā)現(xiàn)慢性病患者及時(shí)納入管理，定期隨訪，定期進(jìn)行體檢。
2、中心除了完成上級(jí)下達(dá)的目標(biāo)數(shù)量，今年將著重加強(qiáng)慢病的質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《規(guī)范》要求，根據(jù)患者的血壓或空腹血糖值以及病情況，給予相應(yīng)的醫(yī)囑和健康處方，對(duì)異常血壓和血糖囑患者半月隨訪，對(duì)未及時(shí)來訪的患者，采取電話追訪和下社區(qū)上門隨訪的方式。
五、健康檔案管理中心將繼續(xù)加強(qiáng)居民的宣傳力度，提高居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的知曉率，加強(qiáng)轄區(qū)居民健康檔案的建立和完善，利用全民體檢、婦科三查等活動(dòng)，不斷完善居民的檔案，今年由護(hù)理組牽頭，定期對(duì)中心的檔案進(jìn)行完善。
六、65歲以上老年人體檢今年積極與社區(qū)居委會(huì)聯(lián)系，開展轄區(qū)65歲以上老人的體檢工作，完善老人的健康檔案。
七、傳染病管理
1、中心今年加強(qiáng)傳染病管理工作，完善相關(guān)制度。定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病知識(shí)的培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。報(bào)卡醫(yī)生要確?？ㄆ瑑?nèi)容的真實(shí)性，鐘林衛(wèi)負(fù)責(zé)中心傳染病卡的收集工作，及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得出現(xiàn)漏報(bào)，誤報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。
2、積極做好轄區(qū)結(jié)核病、艾滋病的管理工作，對(duì)非住院肺結(jié)核病人做到一周內(nèi)追蹤和建檔，建檔率達(dá)100%，對(duì)已建檔的病人按照相關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行管理。今年中心新增加了1名艾滋病病人的督促服藥工作，此項(xiàng)工作由鐘林衛(wèi)負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照區(qū)疾控的要求，及時(shí)完善各種登記，注意對(duì)病人資料的保密。
八、重性精神病管理今年中心應(yīng)加強(qiáng)重性精神病管理工作，分管此項(xiàng)工作的人員應(yīng)積極主動(dòng)與社區(qū)聯(lián)系，搜索病員，并納入管理，定期進(jìn)行隨訪。
九、全民體檢中心應(yīng)積極開展全民體檢工作，今年完成全民體檢5千人。由許海波擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)中心體檢工作安排，成立體檢隊(duì)，人員由中心各部門抽調(diào)。
十、中醫(yī)工作
(一)業(yè)務(wù)水平
1、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，弘揚(yáng)中醫(yī)文化，以中醫(yī)養(yǎng)生、中醫(yī)養(yǎng)生、中醫(yī)保健、康復(fù)為一體的中醫(yī)藥特色中心。以名醫(yī)坐堂診病、中醫(yī)傳統(tǒng)文化，中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)融為一體，按照《全國(guó)社區(qū)中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，積極開展創(chuàng)建全國(guó)社區(qū)中醫(yī)藥工作先進(jìn)社區(qū)活動(dòng)，以充分滿足廣大社區(qū)居民不同層次的中醫(yī)藥需求。中醫(yī)科繼續(xù)把突出中醫(yī)特色作為建設(shè)發(fā)展的“第一要?jiǎng)?wù)”，建立健全中醫(yī)特色建設(shè)的各項(xiàng)管理制度，以提高中醫(yī)技術(shù)，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)為主線，注重中醫(yī)藥在臨床醫(yī)療的作用。
2、中心定期開展中醫(yī)治未病。發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色文化，為人民健康服務(wù)。堅(jiān)持以整體觀念和辯證論治，以中醫(yī)治療疾病為主，采用中醫(yī)中藥辯證施治配合針灸、穴位注射、局部敷貼、和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法結(jié)合多種途徑治療內(nèi)、外、婦、兒各種疾病。以發(fā)揮中醫(yī)治療疑難雜癥優(yōu)勢(shì)，制定相應(yīng)規(guī)范。加強(qiáng)中西醫(yī)技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)中醫(yī)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)，拓寬中醫(yī)應(yīng)用途徑。中醫(yī)科今年將繼續(xù)開展火罐、針灸、推拿、火針、小針刀、熏蒸、牽引、刮痧、中頻治療儀，貼敷，TTP等中醫(yī)診療。
3、中心運(yùn)用不同的形式在使社區(qū)的居民接受中醫(yī)藥保健知識(shí)宣傳。并了解一般中醫(yī)藥防治知識(shí)。使社區(qū)居民自覺運(yùn)用中醫(yī)藥的家庭保健意識(shí)。建立中醫(yī)藥社區(qū)保健教育方案，并建立探討機(jī)制，進(jìn)一步提高社區(qū)中醫(yī)保健水平。
4、中心根據(jù)中醫(yī)適宜技術(shù)，加強(qiáng)運(yùn)用中醫(yī)特色開展慢病管理，加強(qiáng)轄區(qū)殘疾人的康復(fù)管理和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，建立康復(fù)指導(dǎo)檔案。
5、中醫(yī)健康教育，中心計(jì)劃今年年為轄區(qū)居民開展中醫(yī)類健康教育講座4次，健康義診活動(dòng)4次，中醫(yī)類宣傳展板4期。
6、用中醫(yī)中藥開展轄區(qū)傳染病防治工作。
(二)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中心計(jì)劃與貴港市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院簽訂對(duì)口支援輔導(dǎo)協(xié)作協(xié)議。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展形勢(shì)，將加強(qiáng)臨床人員中醫(yī)藥相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高技術(shù)水平，使全科醫(yī)生各有所專長(zhǎng)。中心定期派出醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育，其中包括中醫(yī)藥業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)知識(shí)。
十一、完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制中心今年完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對(duì)全體職工進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急培訓(xùn)，全年完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件演練1次。
工作計(jì)劃模板<二>
根據(jù)教育部17號(hào)令《教育系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》和及省、市有關(guān)文件會(huì)議精神，結(jié)合芙蓉區(qū)教育局內(nèi)部審計(jì)制度及具體情況，制定20某年內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)劃，具體如下：
一、指導(dǎo)思想：
認(rèn)真貫徹落實(shí)某大精神，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，繼續(xù)堅(jiān)持“圍繞中心、服務(wù)大局”的指導(dǎo)思想，牢固樹立“審計(jì)為發(fā)展服務(wù)”的科學(xué)理念，切實(shí)履行監(jiān)督職責(zé)，發(fā)揮審計(jì)工作推進(jìn)教育發(fā)展、推進(jìn)依法行政、推進(jìn)制度創(chuàng)新的作用。
二、工作重點(diǎn)
(一)繼續(xù)深化經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)。認(rèn)真執(zhí)行《縣級(jí)以下黨政領(lǐng)導(dǎo)干部任期經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)暫行規(guī)定》，做到凡“離”必審。同時(shí)加強(qiáng)任期內(nèi)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)，使審計(jì)關(guān)口前移，變審計(jì)發(fā)現(xiàn)型為預(yù)防型。進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)行為，嘗試實(shí)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)預(yù)告制、工作聯(lián)系制、情況報(bào)告制、跟蹤落實(shí)制、結(jié)果公告制等。
(二)繼續(xù)深入開展財(cái)務(wù)收支審計(jì)。以自主創(chuàng)新為動(dòng)力，在經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的基礎(chǔ)上實(shí)施財(cái)務(wù)收支的真實(shí)、合法、效益的審計(jì)，努力深化審計(jì)內(nèi)容，不斷改進(jìn)審計(jì)方法。積極開展食堂、房屋出租等情況的審計(jì)，逐步規(guī)范核算行為，提高資金使用效益。
(三)進(jìn)一步完善相關(guān)的內(nèi)部審計(jì)制度和操作規(guī)程，搞好內(nèi)審人員后續(xù)教育工作。
(四)認(rèn)真抓好跟蹤審計(jì)，以審計(jì)意見、建議的落實(shí)和審計(jì)成果的運(yùn)用為重點(diǎn)，實(shí)行跟蹤審計(jì)回訪制度。督促檢查單位自覺執(zhí)行審計(jì)意見和建議，促進(jìn)單位財(cái)務(wù)管理工作進(jìn)一步規(guī)范化、制度化、法制化。
三、主要工作措施
(一)健全組織機(jī)構(gòu)，完善健教工作網(wǎng)絡(luò)
完善的健康教育網(wǎng)絡(luò)是開展健康教育工作的組織保證和有效措施，20某年我們將結(jié)合本社區(qū)實(shí)際情況調(diào)整充實(shí)健康教育志愿者隊(duì)伍，加強(qiáng)健康教育志愿者培訓(xùn);組織人員積極參加市、區(qū)、疾控部門組織的各類培訓(xùn)，提高健康教育工作者自身健康教育能力和理論水平;將健康教育工作列入中心工作計(jì)劃，把健康教育工作真正落到實(shí)處。
(二)加大經(jīng)費(fèi)投入
計(jì)劃20某年購(gòu)置新的照相機(jī)、電腦、打印機(jī)等設(shè)備，印制健康教育宣傳材料，保障健康教育工作順利開展。
(三)計(jì)劃開展的健康教育活動(dòng)
1、舉辦健康教育講座
每月定期開展健康教育講座，全年不少于12次。依據(jù)居民需求、季節(jié)多發(fā)病安排講座內(nèi)容，按照季節(jié)變化增加手足口、流感等流行性傳染病的內(nèi)容選擇臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富、表達(dá)能力較強(qiáng)的醫(yī)生作為主講人。每次講座前認(rèn)真組織、安排、通知，在講座后接受咨詢、發(fā)放相關(guān)健康教育材料，盡可能將健康知識(shí)傳遞給更多的居民。(后附健康教育講座安排表)
2、開展公眾健康咨詢活動(dòng)
利用世界防治結(jié)核病日、世界衛(wèi)生日、全國(guó)碘缺乏病日、世界無煙日、全國(guó)高血壓日、世界精神衛(wèi)生日、世界糖尿病日、世界艾滋病日等各種健康主題日和轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，開展健康咨詢活動(dòng)，并根據(jù)主題發(fā)放宣傳資料。
工作計(jì)劃模板<三>
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率，致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，高血壓的防治顯得尤為重要，我們對(duì)本年度的高血壓患者健康管理服務(wù)制定以下計(jì)劃：
一、工作目標(biāo)
1、通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，建立健全符合我轄區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，對(duì)居民的高血壓及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病。
2、對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病建檔率達(dá)100%以上;對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病健康體檢率達(dá)到100%以上;對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病農(nóng)村管理率達(dá)到100%以上。
二、工作任務(wù)
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)15歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1、對(duì)15歲及以上居民每年首診測(cè)血壓;居民診療過程測(cè)量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓;通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系;居民健康檔案建立過程中詢問等。
2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在我縣疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到縣疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。
3、高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，我院每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖(指血)測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。還可以增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部某片、B超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
三、工作開展步驟
1、按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，高危人群每1個(gè)月隨訪1次，中危人群每2個(gè)隨訪1次，低危人群每3個(gè)月隨訪1次。
2、根據(jù)開展工作的需要，創(chuàng)新工作模式，合理調(diào)配相關(guān)的人力、物力資源，重點(diǎn)做好項(xiàng)目對(duì)象的規(guī)范化管理工作。
3、投入資金購(gòu)置儀器，為每個(gè)村衛(wèi)生室各配備1臺(tái)。
四、項(xiàng)目?jī)?nèi)容
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)。對(duì)15歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓。對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)并做好相關(guān)記錄。
(一)患者篩查
?、儆纱遽t(yī)在診療過程對(duì)所有35歲以上患者首診測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓患者，填寫轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診至中心衛(wèi)生院慢病科。
②在本院的門診、住院病人中搜索高血壓、糖尿病人。
③從農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷對(duì)象中搜索患者。
④從縣級(jí)中心衛(wèi)生院的門診登記中搜索。
還有主動(dòng)篩查，通過對(duì)社區(qū)居民的健康體檢，建立健康檔案的同時(shí)篩查出患者。
(二)高血壓患者管理
1、服務(wù)對(duì)象
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高壓患者。
2、服務(wù)內(nèi)容
(1)高血壓篩查
①對(duì)轄區(qū)內(nèi)15歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。
?、趯?duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)中心衛(wèi)生院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。
?、劢ㄗh高危人群每半年至少測(cè)量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
(2)對(duì)原發(fā)性高血壓患者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪。
?、贉y(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;意識(shí)改孌、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理和其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
?、谌舨恍杈o急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
?、蹨y(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。
?、茉儐柣颊甙Y狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。
?、萘私饣颊叻幥闆r。
?、薷鶕?jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。
對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。
對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。
對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)中心衛(wèi)生院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
患者每年應(yīng)至少進(jìn)行一次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力和一般檢查。有條件的建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
3、服務(wù)要求
(1)高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
(2)隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
(3)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室可通過本地社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。
(4)積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。
(5)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。
(6)每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
五、要求
1、風(fēng)穴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是承擔(dān)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主體，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(20某版)將任務(wù)明確到具體崗位，責(zé)任到人，免費(fèi)為居民提供衛(wèi)生服務(wù)。與轄各村衛(wèi)生所室簽訂服務(wù)目標(biāo)責(zé)任書，并指導(dǎo)其完成服務(wù)任務(wù)。
2、建立健全工作制度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。根據(jù)要求及工作實(shí)際制定具體實(shí)施計(jì)劃，確保項(xiàng)目順利推進(jìn)。
3、各村衛(wèi)生室實(shí)行月報(bào)告制度，每月3日前將上一個(gè)月工作情況報(bào)送至我中心。
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