城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)研報告
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)研報告
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分,學(xué)習(xí)啦小編為大家整理了一些城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)研報告，希望對你有用!
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)研報告篇1
根據(jù)巴州區(qū)人大會工作安排，區(qū)人大會人事代表工委于20xx年3月至7月組織三個調(diào)查小組，對我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作開展了專題調(diào)研。
一、 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作開展情況
為完善社會保障體系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，實現(xiàn)我區(qū)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的目標(biāo)，巴州區(qū)于20xx年3月全面啟動了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作。將原區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理中心承擔(dān)的職能與原區(qū)醫(yī)保局履行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險服務(wù)職能進(jìn)行歸并整合，由新組建的巴州區(qū)醫(yī)療保險局全面履行，并將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了機(jī)構(gòu)、人員、制度、信息系統(tǒng)全面整合。
20xx年城鄉(xiāng)居民參保任務(wù)數(shù)為625000人，實際參保609537人，參保率為97.5%。
(一)抓政策宣傳。區(qū)醫(yī)保局充分利用廣播、電視、報紙等新聞媒體采取多種形式，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策、法規(guī)進(jìn)行宣傳。印制了8萬余份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳資料，在人口比較集中的場鎮(zhèn)、街道、社區(qū)、集市等地方發(fā)放，有力地引導(dǎo)了城鄉(xiāng)居民主動積極參保。多次深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)宣講政策、答疑解惑，同時加大對外出務(wù)工返鄉(xiāng)人員的宣傳，為城鄉(xiāng)居民人人參保營造了良好的社會輿論氛圍，做到應(yīng)保盡保。開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點零售藥店的負(fù)責(zé)人和醫(yī)保經(jīng)辦人員、就業(yè)和社會保障服務(wù)中心主任及業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進(jìn)行了業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)人次達(dá)160人次，使他們?nèi)嫦到y(tǒng)地掌握了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策、參(續(xù))保辦理程序、待遇申領(lǐng)辦事流程、電腦軟件操作流程等業(yè)務(wù)知識，提高了服務(wù)水平和工作效率。
(二)強(qiáng)化內(nèi)部管理。一是規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。按照省、市的操作規(guī)程，結(jié)合本區(qū)實際制定了各項工作制度，規(guī)范了參保登記、繳費匯總、待遇發(fā)放等業(yè)務(wù)流程。二是規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾?，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩蓷l線，確保醫(yī)?；鸢踩?、規(guī)范有序運行。三是加強(qiáng)基金稽查和監(jiān)督，建立內(nèi)審稽核制度，嚴(yán)格對基金征收、待遇審核、基金撥付等環(huán)節(jié)的稽核。四是規(guī)范檔案管理。為確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險檔案資料的規(guī)范和完整，建立了專門檔案室，增強(qiáng)了檔案管理的安全性和規(guī)范性。
(三)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。20xx年以來，共查核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)39家，其中14家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的行為，占查核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的36%，扣減定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約金15萬元，并暫停了6家定點醫(yī)院和5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站收治參?；颊咦≡?。對29家存在管理不規(guī)范的行為進(jìn)行了督促整改。按照與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在20xx年年度考核中，扣減違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議指標(biāo)費用213萬元。通過有效的監(jiān)督管理，進(jìn)一步規(guī)范了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制了醫(yī)療費用不合理增長，確保了醫(yī)保基金安全。
二、存在的主要問題
(一)醫(yī)?；鸪嘧謬?yán)重，資金缺口大。全區(qū)2012年至20xx年醫(yī)?；鹄塾嬏潛p15875萬元，其中20xx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金虧損6079萬元;同時2012年至20xx年應(yīng)由區(qū)級財政承擔(dān)的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助355萬元、離休干部醫(yī)療費102萬元、殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助金100萬元，合計557萬元，至今未補(bǔ)助到位。因此區(qū)醫(yī)保局資金缺口較大，難以正常運轉(zhuǎn)。截止20xx年底，資金缺口為6500萬元，欠定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用就達(dá)5787萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保欠2369萬元。按照市醫(yī)保局給巴州區(qū)下達(dá)的醫(yī)?；鹬С鲇媱潱瑓^(qū)醫(yī)保局每月都有近10天無資金撥付已審核的醫(yī)療費用。
(二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作任務(wù)繁重，工作經(jīng)費嚴(yán)重不足。一是我區(qū)幅員面積大，城鄉(xiāng)居民人口多，居住分散，絕大多數(shù)又在外地經(jīng)商務(wù)工，難以聯(lián)系，基金征收工作難度較大。二是我區(qū)是勞務(wù)大區(qū)，城鄉(xiāng)居民在外地住院較多，由于目前醫(yī)療保險沒有實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管，而各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、收費不同，特別是個別民營醫(yī)院的醫(yī)療費用較高，審核人員只能通過網(wǎng)絡(luò)查詢、致電醫(yī)院、函告等方式與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核實，工作效率不高，缺乏切實可行的監(jiān)管手段。三是經(jīng)費嚴(yán)重不足。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金征收、印制宣傳資料、外傷調(diào)查核實、異地住院核查等需要大量的資金，特別是基金征收和外傷病人的調(diào)查以及對醫(yī)院的監(jiān)管，年初預(yù)算都未安排專項業(yè)務(wù)經(jīng)費，致使經(jīng)費缺口大，不能保障醫(yī)保工作的正常開展。
(三)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管缺乏手段。部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)、患雙方利益捆綁在一起，增加了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度。醫(yī)保部門勢單力薄，目前只能通過《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》來約束定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，對個人沒有任何約束力，缺乏有效的政策依據(jù)和監(jiān)管手段。
(四)醫(yī)療監(jiān)管力量薄弱，缺乏專業(yè)技術(shù)人才。區(qū)醫(yī)保局核定編制31名，實有36人，其中：參公管理編制16人，事業(yè)編制7人，工勤編制8人，外聘人員已達(dá)5人，專業(yè)技術(shù)人員僅5人。區(qū)醫(yī)保局所承擔(dān)的職能職責(zé)增多，服務(wù)對象增加，但缺乏醫(yī)療管理專業(yè)人才，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為不能實施有效監(jiān)管。
(五)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄信息不完善。原新農(nóng)合制度與原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，啟用新的網(wǎng)絡(luò)信息平臺時，原新農(nóng)合藥品目錄中部分基藥未與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄實現(xiàn)對碼。在醫(yī)療費用審核中，造成這些基藥不能全額納入報銷，需要參?；颊咦愿?0%或全額自付，從而降低了實際報銷比例。
三、幾點建議
(一)進(jìn)一步加大宣傳力度，提高政策知曉率和參保覆蓋率。實行區(qū)醫(yī)保局、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)就業(yè)和社會保障中心、村(居)社區(qū)聯(lián)動，發(fā)揮各自優(yōu)勢，充分利用各種宣傳媒介，選用群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳形式，加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳，讓廣大干部群眾對政策有全面、準(zhǔn)確的了解，充分調(diào)動他們的參保積極性和主動性，逐步擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面，建立健全全民醫(yī)保體系，全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障。
(二)進(jìn)一步加大外傷核實和異地住院核查力度，控制基金支付風(fēng)險。規(guī)范各地出具醫(yī)?；颊咄鈧軅?jīng)過證明，要求各地在出具城鄉(xiāng)居民外傷受傷經(jīng)過證明時實事求是，嚴(yán)禁以權(quán)謀私，徇私舞弊，出具虛假證明和相關(guān)材料。采取傳真、電話、信函等查詢方式，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失。
(三)進(jìn)一步加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，確?；鸢踩Ｒ皇峭晟票O(jiān)管辦法，規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)。積極落實區(qū)人社局印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)對定點零售藥店和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》，規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為。二是與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議指標(biāo)管理，并對其發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行分類監(jiān)管、考核。三是全面實行醫(yī)療保險付費總額控制和均次住院費用指標(biāo)控制。根據(jù)年度醫(yī)療保險基金支出計劃和付費總額控制辦法，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行付費總額控制和均次住院費用指標(biāo)控制，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。四是建立信譽(yù)定級評定激勵機(jī)制，實行分級動態(tài)管理。五是加強(qiáng)監(jiān)管力量，強(qiáng)化日常監(jiān)管和重點監(jiān)督，嚴(yán)格服務(wù)協(xié)議管理，逗硬落實獎懲制度。
(四)進(jìn)一步落實完善相關(guān)政策，提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。區(qū)人民政府每年應(yīng)足額安排應(yīng)由區(qū)級財政承擔(dān)的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療費及殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助金，保證全區(qū)參?；颊吆歪t(yī)療機(jī)構(gòu)報銷費用的正常支付。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫魇?、醫(yī)療監(jiān)管、檔案建設(shè)、“金保系統(tǒng)”網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)與系統(tǒng)運行維護(hù)等所需專項經(jīng)費納入年初預(yù)算，以確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的正常運轉(zhuǎn)。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)研報告篇2
我市自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立和實施以來，市政府及人力資源和社會保障部門認(rèn)真貫徹落實中央、省關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的有關(guān)精神，緊緊圍繞“社會保障全覆蓋”的目標(biāo)要求，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作作為一項重大的民生工程來抓，不斷完善政策制度，加大擴(kuò)面征繳力度，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴(kuò)大，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，基本形成了廣覆蓋、多層次的醫(yī)療保險體系，較好地保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求。截止今年5月底，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)64.05萬人。其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)37.88萬人，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人數(shù)26.17萬人，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保率達(dá)到98.1%，基本實現(xiàn)全覆蓋。全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余63416萬元，預(yù)計可支付12.2個月;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金累計結(jié)余19822萬元，預(yù)計可支付16.5個月。
著力加強(qiáng)制度建設(shè)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系逐步健全。市政府及人社部門堅持把政策研究和完善制度作為總攬，相繼出臺了一些政策規(guī)定和辦法，完善了相關(guān)工作制度。目前，全市已建成了以職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為主，以大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險為輔的多層次醫(yī)療保障政策平臺，相繼出臺了困難企業(yè)職工和軍轉(zhuǎn)干部、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體參加醫(yī)療保險辦法，基本滿足了不同人群、不同層次的醫(yī)療需求。尤其是最近三年，各項政策的出臺完善，使得城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系日趨健全。
著力加強(qiáng)擴(kuò)面征繳，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全覆蓋。市政府及人社部門堅持把參保擴(kuò)面和基金征繳作為基礎(chǔ)工作來抓，采取積極有力措施，強(qiáng)力推進(jìn)。將參保擴(kuò)面納入政府目標(biāo)考核管理體系，層層分解，將責(zé)任落實到各級各有關(guān)部門。同時，加強(qiáng)宣傳，增強(qiáng)了用人單位和職工參保意識和自覺繳費的積極性。近年來，我市醫(yī)?；鹌骄龇?0%左右，為基金支付打下了堅實基礎(chǔ)。
著力完善醫(yī)保統(tǒng)籌機(jī)制，保障水平穩(wěn)步提高。近年來，市政府及人社部門按照“以收定支、收支平衡”的原則，不斷完善醫(yī)保統(tǒng)籌機(jī)制，持續(xù)提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額和支付比例，適當(dāng)降低了轉(zhuǎn)院和藥品自付比例，增加了門診大額疾病病種和基金支付范圍，提高了部分病種支付限額，20xx年所有參保職工住院報銷比例都對應(yīng)增加2個百分點;城鎮(zhèn)居民大病保險由15萬元提高到45萬元，有效減輕了參加患者個人負(fù)擔(dān)，提高了參保人員的醫(yī)療保障待遇。
著力強(qiáng)化監(jiān)督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部門切實加強(qiáng)基金監(jiān)管，建立和完善了一整套事前監(jiān)督、事中抽查、事后稽核的監(jiān)管辦法，不斷加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理和支付管理。一是強(qiáng)化了對醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督審查，積極預(yù)防城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險運行中的各種違法行為發(fā)生，做到嚴(yán)把住院申報關(guān)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批關(guān)，嚴(yán)把巡查預(yù)防關(guān)，嚴(yán)把費用報銷核查關(guān)，有效預(yù)防和打擊冒名住院、掛床住院、利用虛假發(fā)票等方式騙取醫(yī)保基金的行為。二是加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)院實行服務(wù)協(xié)議管理，明確權(quán)利和義務(wù)，確定定點醫(yī)院的部分單病種限價標(biāo)準(zhǔn)和人均定額標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管方式和違約處罰措施等，引導(dǎo)定點醫(yī)院自覺約束醫(yī)療行為，依法依規(guī)為參保群眾提供醫(yī)療服務(wù)。基本形成了制度、經(jīng)辦、監(jiān)督三位一體的醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系，從源頭和制度上杜絕違規(guī)行為，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?/p>
著力優(yōu)化經(jīng)辦流程，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。市醫(yī)保部門加強(qiáng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，從參保登記到繳費、待遇支付全部實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)辦理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已實現(xiàn)了參保職工可到太原市26家及省內(nèi)已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)院看病并即時結(jié)算醫(yī)療費用。市醫(yī)保部門在精簡優(yōu)化業(yè)務(wù)流程上下功夫，規(guī)范了業(yè)務(wù)工作，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進(jìn)了醫(yī)療保障服務(wù)，讓參?；颊咿k事更加便捷。
存在問題
我市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度實施以來，取得了明顯成效，但也存在一些亟待解決的困難和問題，主要是：
參保擴(kuò)面和基金征繳比較困難。擴(kuò)面征繳困難情況復(fù)雜：一是非公有制經(jīng)濟(jì)組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關(guān)系建立不規(guī)范，擴(kuò)面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴(yán)重，出現(xiàn)大量欠費現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保意識不強(qiáng)，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。同時，基金收支面臨巨大壓力：今年1—5月份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金當(dāng)期結(jié)余為-3433萬元，首次出現(xiàn)基金當(dāng)期支出大于收入，給我市醫(yī)?；鹬Ц稁砻黠@壓力。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合存在重復(fù)、交叉、遺漏參?，F(xiàn)象。盡管明確界定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保范圍，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合分屬兩個系統(tǒng)經(jīng)辦，城鎮(zhèn)居民以個人為單位參保、新農(nóng)合以家庭為單位參保，造成了部分城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)貼。這種制度分設(shè)、管理分割、機(jī)構(gòu)重疊的運行機(jī)制，既提高了管理成本，又不利于城鎮(zhèn)化的推進(jìn)。
醫(yī)療保險監(jiān)管體系有待進(jìn)一步健全。醫(yī)療保險政策性強(qiáng)、涉及面廣、監(jiān)管工作量大，醫(yī)保制度改革要求降低參保職工個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)與“兩定”機(jī)構(gòu)追求利益最大化的矛盾突出，對“兩定”機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管方式和工作機(jī)制仍需進(jìn)一步健全。
配套建設(shè)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。一是醫(yī)保經(jīng)辦力量有待加強(qiáng)。目前的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專職工作人員不足，醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)人才缺乏。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的全面展開，工作量大、涉及面廣，現(xiàn)有工作力量和辦公場所難以滿足日常工作需要。二是醫(yī)保配套建設(shè)有待完善。我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)較早且軟硬件投入經(jīng)費不足，導(dǎo)致軟、硬件設(shè)施比較落后,難以滿足社會保障卡相關(guān)功能的推廣應(yīng)用需求,給城鎮(zhèn)職工、居民參保繳費、信息查詢等帶來了極大不便。
幾點建議
進(jìn)一步加強(qiáng)部門聯(lián)動，做好擴(kuò)面征繳工作。市政府及各職能部門要加強(qiáng)協(xié)作，形成人社部門牽頭、相關(guān)部門協(xié)作配合、全社會共同參與的整體聯(lián)動工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保險擴(kuò)面征繳工作向縱深拓展。要不斷加大宣傳工作力度，創(chuàng)新宣傳思路和方法，深入基層、企業(yè)、社區(qū)，以點帶面，將醫(yī)保政策宣傳好、講解透，通過有效宣傳，加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險向非公有制經(jīng)濟(jì)組織及各類就業(yè)人員延伸，提高廣大群眾對醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)政策的認(rèn)知度，使群眾自愿參保、積極繳費，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
進(jìn)一步加大整合力度，積極推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。要學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)做法，按照歸口管理、整合資源、政策并軌的思路，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險檔案，統(tǒng)一窗口服務(wù)，逐步建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種制度相互銜接流轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保管理效率。有些問題屬政府及有關(guān)部門職權(quán)范圍內(nèi)的，要及時調(diào)整完善相關(guān)政策;有些問題需上級政府解決的，要積極反映，爭取支持。
進(jìn)一步完善工作制度，切實加大監(jiān)管力度。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實際，建立健全各項工作制度，規(guī)范辦事程序。一要建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，加強(qiáng)對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕漏洞。二要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約，簡化辦事程序，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格醫(yī)療費審核把關(guān)，縮短資金結(jié)算和撥付周期，為參保職工群眾提供方便。三是加強(qiáng)基金監(jiān)管，加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確?；鸢踩咝н\行。
進(jìn)一步核定支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高醫(yī)療保障水平。要根據(jù)權(quán)限和基金使用結(jié)余情況，在認(rèn)真調(diào)查研究和科學(xué)測算論證的基礎(chǔ)上，適時調(diào)整醫(yī)保待遇水平，對醫(yī)療費報銷范圍、比例和最高限額，對單病種范圍和費用標(biāo)準(zhǔn)，對重癥慢性病用藥范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行合理調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療消費水平的需要，努力減輕參保職工醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。
進(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升管理服務(wù)水平。要加快醫(yī)保信息系統(tǒng)工程建設(shè)，科學(xué)配置醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)代遠(yuǎn)程設(shè)備，全面提升醫(yī)療保險信息化管理水平。要加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制，給足工作經(jīng)費，引進(jìn)醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)人才，確保工作高效推進(jìn)，不斷提高管理服務(wù)水平。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)研報告篇3
一、城關(guān)鎮(zhèn)基本情況簡介
全鎮(zhèn)總?cè)丝?2702人，其中城鎮(zhèn)人口21541人，符合參加居民醫(yī)保的12000人，占城鎮(zhèn)人口55.7%。城鎮(zhèn)學(xué)生3250人，全部參加了居民醫(yī)保;城鎮(zhèn)非學(xué)生居民(以下簡稱居民)8750人，參加醫(yī)保2412人，參保率27.6%。累計參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)5662人，參保率22.2%。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作開展情況及存在問題
(一)不斷完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系促進(jìn)了社會和諧穩(wěn)定，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策吸引力不夠。出臺了《XX縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》,從政策層面上構(gòu)筑“政府主導(dǎo)、勞動保障部門牽頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主、部門配合”的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作格局。建立縣鄉(xiāng)財政分級投入工作經(jīng)費和相關(guān)單位適當(dāng)補(bǔ)助居民繳費的財力保障體系。并對參保對象范圍予以進(jìn)一步明確：對在縣城經(jīng)商、務(wù)工、就讀及居住的外省外縣戶口人員，均允許其自愿參保，享受XX縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。20xx年8月23日正式啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的保障功能初步凸現(xiàn)，為324余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫(yī)療費用的壓力。由于居民醫(yī)保與各類醫(yī)療保險制度之間的銜接工作不夠，而與新型農(nóng)村合作醫(yī)療比較，從繳費、待遇享受等方面差距很大，導(dǎo)致部分參保對象持觀望態(tài)度，參保積極性不高，而類似的商業(yè)保險早已牢牢搶占了大部分學(xué)生市場份額。二是基本醫(yī)療保險工作尚未建立調(diào)控有力的工作機(jī)制。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機(jī)制還不夠完善，對相關(guān)部門工作和醫(yī)療定點單位缺少硬性考核措施。部門、鎮(zhèn)之間合力也不夠強(qiáng)。政策宣傳還有盲區(qū)，縣城不少居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策還不了解，誤將財政補(bǔ)助的居民醫(yī)療保險與商業(yè)性的人壽保險相混淆。
(二)部分群眾對醫(yī)?；菝裾哒J(rèn)識不足，參保意識不強(qiáng)。少數(shù)城鎮(zhèn)居民參保意識淡薄認(rèn)為自己年紀(jì)輕身體好，參加基本醫(yī)療保險個人要承擔(dān)一部分醫(yī)療統(tǒng)籌費用，且統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的范圍有嚴(yán)格規(guī)定，自己在很大程度上是在作貢獻(xiàn)，因而不愿參保;同時，部分居民對近期實施的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策了解不多，有一個深入理解和認(rèn)識的過程。二是城鎮(zhèn)居民的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，組織比較渙散，人戶分離現(xiàn)象突出，很多人又外出務(wù)工，所以出現(xiàn)難找參保對象的現(xiàn)象。加上是否參保取決于其個人是否自愿，所以很多人有一種僥幸心理，處于一種“沒病就拖，小病就扛”的狀態(tài)，往往不到大病臨頭時，是不舍得拿出錢來參加醫(yī)保的。二是繳費能力差。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保對象中不難看出，他們大多沒有收入、收入較低或收入不穩(wěn)定，具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，家庭負(fù)擔(dān)普遍較重;不具有勞動能力的老年人、未成年人沒有收入，只能由他們的子女、監(jiān)護(hù)人承擔(dān)繳費，而經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，想?yún)⒈＠U不起費是一個不庸質(zhì)疑的主要原因。
2、弱勢群體參保面臨困難。從本次調(diào)查情況來看，共有三個特點。有經(jīng)濟(jì)收入人員少;無經(jīng)濟(jì)收入人員多;特殊人員多。
3、實施城鎮(zhèn)居民保險勢在必行。未參保的這部分人員抵抗疾病風(fēng)險能力差，但卻是最需要醫(yī)療保障的群體，然而絕大多數(shù)卻因為其無收入、收入較低或不穩(wěn)定而無法參保。從調(diào)查了解中我們發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)部分城鎮(zhèn)居民因為較高的醫(yī)療服務(wù)費用而存在“小病扛、大病拖”的問題，部分居民還出現(xiàn)了 “因病返貧”的現(xiàn)象，因為費用問題而有病不去醫(yī)院就醫(yī)，或在需要住院治療時自動放棄治療，已明顯影響了社會經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步和人民生活的改善，完善現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，讓更多的人群享受到基本醫(yī)療保障，將廣大城鎮(zhèn)居民納入基本醫(yī)療保險制度范圍已勢在必行，刻不容緩。
(三)服務(wù)平臺建設(shè)滯后。一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)滯后。我縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)并沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進(jìn)。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務(wù)功能不全、人員素質(zhì)不齊、設(shè)備配套不足、技術(shù)力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設(shè)達(dá)不到上級規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，還不能滿足參保居民“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的基本要求。定點醫(yī)療單位服務(wù)差強(qiáng)人意。有的定點醫(yī)療單位的有些醫(yī)務(wù)人員從個人利益出發(fā)，開大處方，賣高價藥;同一廠家生產(chǎn)的同品牌藥品，定點醫(yī)療單位的價格是同地區(qū)市場藥店的數(shù)倍。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，使參保患者覺得雖然享受了醫(yī)療補(bǔ)助，但實質(zhì)上多花了許多冤枉錢，得不償失。二是醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機(jī)管理系統(tǒng)不夠完善，鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障站對參保對象數(shù)據(jù)的錄入完全依賴手工操作完成，與定點醫(yī)院、藥店也不能實現(xiàn)信息共享，大大影響了參保進(jìn)度。
三、對策及建議
為了進(jìn)一步將我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作做好，使醫(yī)療保險達(dá)到居民全覆蓋，建立健全公平和諧的全民醫(yī)療保障體系，我們建議著力抓好以下三項工作：
(一)減低門檻、提高待遇、擴(kuò)大范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)越多，基金盤子就越大，運行的路子就越寬。為此，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)降低門檻、提高待遇，吸引居民持續(xù)參保。一是#擴(kuò)大參保范圍。在力求做到縣城城鎮(zhèn)居民參保全覆蓋的基礎(chǔ)上，將范圍逐步擴(kuò)大到各鎮(zhèn)區(qū)個體私營企業(yè)工人，對使用臨工較多的“三產(chǎn)”服務(wù)行業(yè)、沒有參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，要依照相關(guān)法律法規(guī)，將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在條件成熟后逐步過渡到職工基本醫(yī)療保險。二是提高補(bǔ)償額度。適當(dāng)放寬大病范圍，將治療周期長、醫(yī)療費用高的帕金森病、紅斑狼瘡、癲癇病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等部分門診特殊病納入大病補(bǔ)償范疇，其專項門診醫(yī)療費用應(yīng)視同住院費用報銷，不斷加大對城鎮(zhèn)居民中非住院重病患者的補(bǔ)償力度。對當(dāng)年未發(fā)生住院費用的參保居民，可組織參加一次專項免費體檢;對外出就醫(yī)人員的醫(yī)療費用，可適當(dāng)降低自付比例。三是將保險費按一定比例劃入個人賬戶，解決小額門診費，可提高參保者的積極性 (二)完善機(jī)制、落實責(zé)任、形成活力。建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機(jī)制，是實現(xiàn)居民參保全覆蓋目標(biāo)的重要保證。因此，必須完善管理制度，建立監(jiān)管、考核機(jī)制。一是完善管理制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要嚴(yán)格實行財政專戶儲存、收支兩條線管理，獨立核算，?？顚Ｓ??？h勞保、財政、審計等部門要加強(qiáng)對專項基金管理和使用的監(jiān)督，確?；鸬耐暾桶踩？h勞保、財政等部門還要進(jìn)一步調(diào)整和完善參保居民門診待遇、一般住院待遇、重大疾病待遇、門診特殊病種項目待遇等一系列補(bǔ)償待遇規(guī)范，保障參保居民充分享受醫(yī)療保險的優(yōu)惠待遇。醫(yī)保處要強(qiáng)化內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌預(yù)決算、財務(wù)核算管理、醫(yī)療費結(jié)算報帳、定點醫(yī)療單位藥品管理等制度，強(qiáng)化保險基金統(tǒng)籌業(yè)務(wù)基礎(chǔ)工作，簡化結(jié)報程序和手續(xù)，加大對基金籌措、使用以及居民參保受益情況的宣傳力度和公示力度，確?；饘？顚Ｓ?，發(fā)揮更大效益。在此基礎(chǔ)上，還要不斷深化改革，創(chuàng)新管理模式和方法，認(rèn)真研究和解決基金運行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時提出新對策、新方案，確?；鸢踩\行，防范統(tǒng)籌運作風(fēng)險，充分發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理主渠道作用。二是完善監(jiān)督制度。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作要建立全方位的監(jiān)督體系，充分發(fā)揮人大、政協(xié)、紀(jì)檢監(jiān)察、新聞媒體在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理中的監(jiān)督作用，全力促進(jìn)此項工作健康有序地發(fā)展?？h勞保、衛(wèi)生部門應(yīng)及時監(jiān)控、定期督查定點醫(yī)療單位服務(wù)情況，對違反規(guī)定情節(jié)較輕的給予批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的予以嚴(yán)肅處理，直至取消定點資格?？h衛(wèi)生部門、醫(yī)保處尤其要加強(qiáng)醫(yī)療行為的規(guī)范和監(jiān)督。因為醫(yī)生的一支筆一張?zhí)幏绞轻t(yī)療保險基金支出的“開關(guān)”。開關(guān)適度既能維護(hù)參保居民的利益，又能樹立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的良好形象，同時也會促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。相反，如果醫(yī)療行為和職業(yè)道德出現(xiàn)問題，醫(yī)療監(jiān)督又不夠有力，為利益所驅(qū)而任意所為，那么既損害了群眾的利益，也破壞了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的形象，同時造成了醫(yī)療保險基金的損失。定點醫(yī)療單位應(yīng)在醒目位置設(shè)置公告欄(牌)，公布醫(yī)保報銷藥品目錄、價格、費用結(jié)算補(bǔ)助比例、醫(yī)療診治程序、手續(xù)以及患者補(bǔ)助費報銷等，從源頭上加強(qiáng)管理，進(jìn)一步保證醫(yī)藥公開、透明。三是完善考核制度。對相關(guān)部門、單位和社區(qū)應(yīng)單獨明確，落實指標(biāo)，明確職責(zé)，捆綁考評，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作條塊銜接、整體推進(jìn)。2、建議對學(xué)生參保加強(qiáng)督促。學(xué)生參保是今年乃至今后工作重點，也是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策的亮點?？紤]到平安等商業(yè)保險對學(xué)校的滲透，為提高政府主導(dǎo)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率，建議市政府對教育行政主管部門進(jìn)行督促。同時在政策上增加“對因意外死亡的參保學(xué)生在醫(yī)?；鹬锌梢灾Ц哆m當(dāng)?shù)乃劳鲑r償金”的規(guī)定。
(三)增加投入、健全網(wǎng)絡(luò)、提供保障。為了將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這一德政工程做實做好，必須增加必要的投入，以進(jìn)一步建好服務(wù)平臺，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居民基本醫(yī)療保險工作提供必要的保障。一是加大對城鎮(zhèn)低保、重殘對象醫(yī)療救助的投入。二是增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌工作經(jīng)費的投入。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險，是一項社會公益事業(yè)，縣財政雖然已盡很大努力，給付了一定的工作經(jīng)費，但要實現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋，這點經(jīng)費是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。應(yīng)撥付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項經(jīng)費。三是加快社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺建設(shè)的投入?？h衛(wèi)生、勞保等部門應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)運作、加大投入，按照標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)要求，添置現(xiàn)代辦公設(shè)備，整合優(yōu)化現(xiàn)有信息化資源，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站XX縣醫(yī)保中心之間建立計算機(jī)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)工作網(wǎng)絡(luò)上下左右貫通，力求在較短的時間內(nèi)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不僅建立居民健康檔案、方便居民就近就醫(yī)，而且凸現(xiàn)為參保居民提供健康咨詢、衛(wèi)生保健、慢性病服務(wù)等基本功能。四是加大對醫(yī)療保險政策宣傳的投入。在宣傳內(nèi)容上，要深入宣傳醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險的公益性，著力宣傳醫(yī)療保險“大家?guī)托〖?rdquo;的本質(zhì)內(nèi)涵，重點宣傳醫(yī)療保險個人的義務(wù)和權(quán)利、待遇享受、診療程序、補(bǔ)償比例等一系列政策規(guī)定。在宣傳方式上，要靈活多樣，以案宣傳，提高宣傳的針對性、有效性。 3、搞好醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，為參保職工提供便捷服務(wù)。一是以信息化建設(shè)為載體，實現(xiàn)管理模式的新突破。20xx年3月，我市自行開發(fā)了醫(yī)療保險計算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)，將改革初期分散落后的業(yè)務(wù)管理納入到現(xiàn)代化管理渠道。二是以網(wǎng)絡(luò)結(jié)算為載體，實現(xiàn)服務(wù)方式的新突破。我市于20xx年4月在全省率先實施了與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)計算機(jī)實時信息網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)工程，截止目前，已與市區(qū)108家兩定單位實現(xiàn)基本醫(yī)療費用的網(wǎng)上結(jié)算，大大減輕了“兩定”單位的工作量。三是以社會保障卡為載體，方便參保職工看病就醫(yī)購藥。我市于20xx年起在全省率先按照國家勞動保障部《社會保障卡個人規(guī)范》制發(fā)社會保障卡，到目前，共制發(fā)社會保障卡23 萬張，進(jìn)一步方便了職工看病就醫(yī)購藥。 2、堅持低保廣進(jìn)。為了讓所有城鎮(zhèn)居民都能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，我縣醫(yī)療保險費的繳費標(biāo)準(zhǔn)的確定要考慮各類群體經(jīng)濟(jì)承受能力，堅持低水平，實現(xiàn)廣覆蓋?；I集渠道主要由家庭和個人承擔(dān)為主，財政對特定人群予以適當(dāng)補(bǔ)貼。堅持“以收定支、略有結(jié)余”籌集原則，制定適當(dāng)?shù)倪m合城鎮(zhèn)居民要求的醫(yī)保政策制度，繳費與待遇相掛鉤，通過測算合理確定參保人員住院醫(yī)療費用與統(tǒng)籌基金支付比例的額度層次，把有限資金用在治大病、保大病上，重點解決城鎮(zhèn)居民 “因病返貧”問題。
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