安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告
調(diào)查報告大家都很熟悉了吧,在希望了解某個事件或情況時,我們通常要進(jìn)行深入的調(diào)查研究,并且最后的結(jié)果會記錄在調(diào)查報告中。但是調(diào)查報告有什么要求呢?以下是小編收集整理的安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告,歡迎大家分享。
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告篇1
一:事故概況
事故發(fā)生單位:__公司__車間(或部門)
事故發(fā)生時間:20__年__月__日星期X(:左右)
事故發(fā)生地點:__車間崗位
起因物:
事故類別:
事故原因:
事故嚴(yán)重級別:
事故損失工作日總數(shù):天
傷亡人員情況:
作業(yè)種類:
二、事故損失
總損失:__萬元
(1)直經(jīng)濟(jì)損失(元):__萬元
①人員傷亡后所支出的費用:包括醫(yī)療費用(含護(hù)理費用)、喪葬費及撫恤費、補(bǔ)助及救濟(jì)費歇工工資等;
②善后處理費用:包括處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款償費用;
③財產(chǎn)損失價值:包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元):__萬元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值:
②工作損失價值:
③源損失價值:
④治理環(huán)境污染的費用:
⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費用:
⑥其他損失費用:
三、事故簡要經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過,事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容:
(1)事故發(fā)生前,事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況;
(5)事故的報告經(jīng)過;
(6)事故搶救及事故救援情況;
(7)事故的善后處理情況;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(對事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析,該部分為報告書核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類:
①物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的,也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
②環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則,使事故有可能或有機(jī)會發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有:
①技術(shù)的原因。包括:主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計,建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善,機(jī)械裝備的布置,工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計和保養(yǎng),危險場所的防護(hù)設(shè)備及警報設(shè)備,防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
②教育的原因。包括:與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足,對作業(yè)過程中的危險性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足,壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗等。
③身體的原因。包括:身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度,焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況,偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強(qiáng),作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確,缺乏檢查保養(yǎng)制度,勞動組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因,事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn),主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患,要認(rèn)真對照問題查找根源:
1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者處理的意見
通過事故調(diào)查分析,對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人,對認(rèn)定為責(zé)任事故的,要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者,確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。
1、直接責(zé)任者:是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責(zé)任者:是指對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者:是指對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對責(zé)任事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。
直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人,行為表現(xiàn)為:
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動紀(jì)律、玩忽職守;
(3)擅自開動機(jī)器設(shè)備,擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人,行為表現(xiàn)為:
(1)沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn),或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標(biāo)志、安全用具、個人防護(hù)用品缺乏或有缺陷;
(5)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤的。
主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報告等重要證據(jù)材料。
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告篇2
__X:
一、 事故發(fā)生單位概況
二、 事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
1、 事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過
(1) 生產(chǎn)過程;狀態(tài)
(2) 事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述
(3) 事故狀態(tài)
(4) 事故場所機(jī)械、設(shè)備、狀況等
2、 應(yīng)急救援情況
(1) 救援過程
(2) 搶救地點、過程、結(jié)果。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況
四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一) 事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行為:根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。
(2)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài):根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。
2、間接原因
(1)、技術(shù)和設(shè)計上的缺陷。
(2)、教育培訓(xùn)不夠,缺乏安全技術(shù)知識。
(3)、勞動組織不合理。
(4)、對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)。
(5)、沒有安全操作規(guī)程或不健全。
(6)、對事故隱患整改不力,沒有落實事故防范措施等。
(二) 事故性質(zhì)
1、 是否為責(zé)任事故
2、 是否為非責(zé)任事故
五、 對事故的責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處理建議
1、 對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(全部責(zé)任、主要責(zé) 任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等),依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
2、 對事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定(主要責(zé)任、重要責(zé)任、次 要責(zé)任、一定責(zé)任等),依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
3、 對有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定(主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、 管理責(zé)任、直接責(zé)任、重要責(zé)任等),提出個人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議,追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。
六、 今后的防范和整改措施建議
附:
1、事故調(diào)查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關(guān)資料復(fù)印件。
包括:
(1)企業(yè)提供資料的復(fù)印件 (2)現(xiàn)場照片 (3)現(xiàn)場示意圖 (4)筆錄復(fù)印件 (5)行政處罰的法律文書 (6)刑事處罰的法律文書 (7)罰款收據(jù)復(fù)印件 (8)行政處分的復(fù)印件 (9)黨內(nèi)處分的復(fù)印件 (10)其它需要提交的有關(guān)材料等。
__X
20__年X月__日
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告篇3
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告
20__年7月11日,九州建筑公司第一項目部在建設(shè)過程中,因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進(jìn)行調(diào)查,現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位是九州建筑公司,位于南京市鼓樓區(qū)徐州路,是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式,規(guī)模150到200人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
20__年7月11日下午4:50,第一項目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè),因作業(yè)需要,在移動腳手架的過程中,因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積,造成腳手架重心不穩(wěn),發(fā)生腳手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫傷。
三、事故的應(yīng)急救援和善后處理
1、事故發(fā)生后,第一項目部門經(jīng)理第一時間趕到現(xiàn)場,并將受傷工人送至醫(yī)院急救,同時對事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了解,并及時向公司領(lǐng)導(dǎo)、人事部進(jìn)行報告,并等待進(jìn)一步的指示。
2、善后處理。事故發(fā)生后,由公司領(lǐng)導(dǎo)主持召開公司內(nèi)部所有在建項目安全協(xié)調(diào)會,對受傷工人安置工作進(jìn)行落實。對今后在建項目安全管理工作進(jìn)行如下安排:
(1)在建項目每周必須進(jìn)行至少一次班前教育,加強(qiáng)工人安全意識。
(2)在建項目至少配備一名安全員進(jìn)行現(xiàn)場巡視。
(3)工人進(jìn)行有較大危險源的施工作業(yè)時,必須有專人進(jìn)行旁站安全管理。
(4)各在建項目需進(jìn)一步加強(qiáng)獎懲制度的管理力度。
(5)對發(fā)生事故的項目,項目經(jīng)理必須做出書面檢討。
四、事故傷亡人數(shù)及初步估計的直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故中一個工人李大三手臂挫傷,并沒有人員的死亡。
初步估計這次的事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為3000元.。
五、事故發(fā)生的原因
1、事故的直接原因:工人違規(guī)操作,未按照安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè),工人安全意識較薄弱。
2、事故的間接原因:現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱,工人安全教育不到位,無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。
六、事故的性質(zhì)
經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定,該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分
1、事故直接責(zé)任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移動腳手架作業(yè)時,違反安全操作規(guī)程,不按要求移動腳手架,是發(fā)生事故的直接原因,應(yīng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接責(zé)任。
2、事故主要責(zé)任人——公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人
公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,沒有履行好在建項目安全管理職責(zé),進(jìn)行安全教育,加強(qiáng)工人安全意識,造成人員受傷,屬失職。公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。
八、整改措施
該事故發(fā)生后,公司內(nèi)部高度重視,舉一反三,認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),在公司所有在建工程安全生產(chǎn)進(jìn)行專項整治,做到防微杜漸,以避免類似事故再次發(fā)生。
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告篇4
__X:
X年X月X日X時X分,位于__市__路__號的__單位發(fā)生一起起重傷害事故,造成X人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失__萬元。
事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)相關(guān)規(guī)定,經(jīng)__市政府同意,成立了由__市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會及__部門組成的事故調(diào)查組,對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實依據(jù),包括以下幾方面內(nèi)容:
1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;
2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;
3.事故點事發(fā)前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
1.事故發(fā)生經(jīng)過
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2.應(yīng)急救援情況
簡單介紹事故應(yīng)急救援情況,如有必要也可簡單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1.傷亡人員情況 2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1.事故發(fā)生的原因
(1)直接原因
主要從現(xiàn)場勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。
2.事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員;
2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;
3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;
4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述:姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時間、違法違規(guī)事實(多條分號隔開)、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述:單位、違法違規(guī)事實、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對事故發(fā)生的原因,提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1.調(diào)查組的組建
包括兩項內(nèi)容:
(1)調(diào)查組組建文件;
(2)調(diào)查組人員名單(表格),表格名為“__事故調(diào)查組人員名單”,內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2.事故現(xiàn)場示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖),具體比例根據(jù)實際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況,表名為“__事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
__X
20__年X月__日
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告篇5
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告書
事故公司: 事故地點: 事故名稱:
基本內(nèi)容及格式
江蘇和順環(huán)保有限公司
一、調(diào)查組成員單位和人員:(組長、副組長、成員)
注明:備注未參加事故調(diào)查組的原因。
二、事故調(diào)查報告的基本內(nèi)容
一、引言
事故發(fā)生時間、地點、事故單位、事故類別、事故性質(zhì)及人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等事故基本情況概述;
事故調(diào)查組成立依據(jù),事故調(diào)查組的組成情況。 二、事故單位概況:
事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營范圍、證照情況、勞動組織及工程(施工)情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及政府應(yīng)急行動情況 (一)事故經(jīng)過
事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。
(二)事故報告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動情況 四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因: 1.直接原因; 2.間接原因。(二)事故性質(zhì)
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實、責(zé)任追究的公司規(guī)章依據(jù)及處理建議。
六、整改措施和建議
主要從技術(shù)和管理等方面對地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議。
七、調(diào)查組成員單位和調(diào)查組成員名單及簽字(參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位)。
八、調(diào)查報告附件:
附件:(一) 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1、傷亡人員基本情況:姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個人資質(zhì)情況(安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等)。
2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況:
人身傷亡后所支出的費用:醫(yī)療費用(含護(hù)理費用) 、喪葬及撫恤費用補(bǔ)助及救濟(jì)費用、歇工工資。
善后處理費用:處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用。
財產(chǎn)損失價值:固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值。
(二)現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料 1、現(xiàn)場調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況; 2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片(音像資料),繪制有關(guān)處所的示意圖(事故圖)等;
3、 有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗報告;
4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料; 5、發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料; 6、有關(guān)事故的通報、簡報及文件;
7、其他需要載明的事項及事故有關(guān)的情況。
(三)規(guī)章制度及組織體系 1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況;
2、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
(四)傷亡鑒定證明
1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書(死亡證明或出院證明); 2、公安部門死亡通知書(或法醫(yī)鑒定書); 3、勞動和社會保障部門(傷殘鑒定證明); 4、善后處理協(xié)議與公證書。
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告篇6
摘要:20__年11月15日下午3時20分許,由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡,13人失蹤,20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)過調(diào)查分析,引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范,現(xiàn)場施工人員嚴(yán)重缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗和理論儲備,以及業(yè)主和相關(guān)工程負(fù)責(zé)人對縮短工期的操之過急。此外,此項工程還出現(xiàn)了層層轉(zhuǎn)包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。
關(guān)鍵字:土體坍塌,違規(guī)操作,不合法轉(zhuǎn)包
一、事故背景
(一)工程概況
1.事故項目名稱:杭州鐵路一號線建設(shè)工程
2.項目內(nèi)容:建設(shè)中的杭州地鐵1號線項目,線路總長48公里,共30個站點,項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機(jī)電設(shè)備項目,由杭州市地鐵集團(tuán)和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營運(yùn)權(quán)。
3.鐵路概況:車站為地下三層上下重疊的島式站臺結(jié)構(gòu),車站長161.75米,寬36.6米,深約27米,呈矩形狀。最上面層是站廳層,中間層是設(shè)備層,下面則是站臺層。
(二)項目投資主體,參加各方基本情況及工作關(guān)系
1.建設(shè)單位:杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè),負(fù)責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運(yùn)與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務(wù)。杭州地鐵運(yùn)營分公司于20__年8月成立,為杭州市地鐵集團(tuán)下屬單位,主要負(fù)責(zé)杭州市軌道交通地鐵運(yùn)營與管理。
2.總承包單位:北京城建設(shè)計研究總院有限責(zé)任公司,是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計總體、總承包單位。
3.分包單位:(1)施工單位:中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司,以土木工程施
工為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè),主要經(jīng)營范圍,涉及鐵路、公路、機(jī)場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程,以及鐵路、公路橋梁預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售,其他混凝土預(yù)制構(gòu)件銷售,施工機(jī)械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
(2)設(shè)計單位:持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書
4.監(jiān)理公司:上海同濟(jì)工程項目管理咨詢有限公司,是同濟(jì)大學(xué)對外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè),工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。
5.監(jiān)管部主管部門:國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
6.項目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖
二、事故發(fā)生過程
20__年11月15日下午3時20分許,由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場猝不及防的災(zāi)難使杭州成為全國的視線焦點,路面坍塌的長度75米,并下陷15米,正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達(dá)100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開,現(xiàn)場路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下,淹沒了很多失蹤人員。
事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作,省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員,排除隱情和維護(hù)現(xiàn)場秩序工作,切斷電力、自來水,為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件,地鐵集團(tuán)組織100多名技術(shù)人員進(jìn)行搶險查漏落實現(xiàn)場的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成,經(jīng)過考察研究,認(rèn)定了事故情況和責(zé)任。 此外,各機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合,完成了以下相關(guān)任務(wù)的分配:事發(fā)地點的排水和維持秩序、查漏工作,由蕭山區(qū)負(fù)責(zé),公安消防配合;被困施工點人員的搶救工作,以公安消防為主,施工單位配合,施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團(tuán)和施工單位負(fù)責(zé);組織傷員的搶救工作,由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負(fù)責(zé);組織專門力量,對事故原因進(jìn)行徹底細(xì)查,對事故責(zé)任人依法嚴(yán)處;并且吸取教訓(xùn)、舉一反三,嚴(yán)防此類惡性事故再次發(fā)生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原則不規(guī)范
一、基坑的開挖必須分層、分段,且開挖時間不宜過長,每次分層開挖控制在3米,分段開挖保證在15―20米;二、基坑必須先支撐后開挖,并把握好支撐的細(xì)節(jié),基坑的變形要求在受控的狀態(tài);三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時排水,在完工后,要立即加固混凝土,確?;硬蛔冃巍T谑鹿实攸c那種松軟的土質(zhì),挖的太深太快,是事故發(fā)生的原因之一。在編號為010107―SJ的湘湖站施工設(shè)計書中可以看到,塌陷的該段工程在設(shè)計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等?,F(xiàn)場土質(zhì)含水量較高,這樣的地質(zhì),不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥,基坑外也要降水,使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場,施工部門并沒有做坑外降水。
2.施工過程中業(yè)主方過于求快
由內(nèi)部文件顯示,杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標(biāo)的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構(gòu))”工程,中標(biāo)時間為20__年7月24日、編號為20__-010-07的合同中標(biāo)金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站,編號則為20__-010-07-01,原施工計
劃在20__年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工,但在具體站點的施工上,工期仍在一再加速。20__年初,位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型,這個站點的建設(shè)時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個月,整整提前了11個月。
3.對施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式,甚至不培訓(xùn)就上崗
對施工人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日,深圳地鐵一號線項目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。而學(xué)習(xí)的內(nèi)容,竟是本應(yīng)熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦法》。
4.“項目部管理”成了轉(zhuǎn)包
中鐵四局一公司當(dāng)時采取項目部的方式管理,后將中標(biāo)工程分割成若干段,以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務(wù)二次發(fā)包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經(jīng)驗、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認(rèn)。大致的程序是,公司組建項目部,由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo),再發(fā)包給小工頭負(fù)責(zé)具體施工。
5.地鐵路線多次改動
地鐵本來是越直越好,盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟(jì)的憧憬,杭州地鐵一開始,就被各方的商業(yè)利益所影響,對路線進(jìn)行了多次的改動。
(二)間接原因
1.施工技術(shù)問題
施工過程中違規(guī)操作、冒險作業(yè),施工過程中基坑嚴(yán)重超挖,支撐體系存在嚴(yán)重缺陷,鋼管支撐架設(shè)不及時,墊層未及時澆筑,加之基坑監(jiān)測失效,未采取有效補(bǔ)救措施,造成基坑周邊地面塌陷
2.土地太軟造成土地滑移
土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強(qiáng)、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大,當(dāng)內(nèi)外壓差積累到一定程度時,土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應(yīng)變,遵循動態(tài)設(shè)計、動態(tài)施工的原則,是不會出問題的。
(三)事故性質(zhì)
根據(jù)對事故原因分析,依據(jù)建筑法等相關(guān)法律,本事故是典型的責(zé)任事故。
四、事故處理
(一)主要責(zé)任人:給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團(tuán)有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分;給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團(tuán)有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分;給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責(zé)任人:中鐵四局集團(tuán)董事長、法定代表人張河川,中鐵四局集團(tuán)總經(jīng)理許寶成,中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰,中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi),中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總工程師姚松柏,安徽中鐵四局設(shè)計研究院院長張文祿,分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
(三)受害人:對事故家屬和受害人進(jìn)行安撫和經(jīng)濟(jì)等賠償,并對所有在職人員進(jìn)行安全再教育,確實落實安全工作。
(四)承包人:按照相關(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對承包人所做的各種違規(guī)行為進(jìn)行處罰和賠償。
同時承包人、建設(shè)方、監(jiān)理單位以及當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)部門也應(yīng)結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應(yīng)整頓和反思。具體整頓和措施可如下:
1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想,切實加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)
各地、各部門、各單位要從落實_和構(gòu)建社會主義和諧社會的高度,充分認(rèn)識安全生產(chǎn)的極端重要性,始終堅持和推進(jìn)安全發(fā)展的理念不動搖,進(jìn)一步認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)峻形勢,切實加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo),堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理,從事故中吸取教訓(xùn),用事故教訓(xùn)推動工作,針對安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題,制定有針對性的有效措施,嚴(yán)防各類事故發(fā)生,確保全省安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應(yīng)時刻牢記:可能發(fā)生的事情就一定會發(fā)生,必須將安全放在第一位,牢記于心!
2.開展建筑、建設(shè)工程安全大檢查,全面排查安全隱患
各級建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點是:大型公共建筑、高層住宅工程,以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機(jī)械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部。
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告篇7
一、事故經(jīng)過
20_年6月8日下午2點半左右,在二廠圓錐破檢修時,發(fā)生一起安全事故,檢修工王__左手除拇指外的四個手指嚴(yán)重受傷,事故經(jīng)過如下:13:30上班,加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子,經(jīng)過水冷卻,起吊部位為圓錐破擋料斗圈,此部件的重量約1.5T,其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點,周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進(jìn),只能用鉤子作為起吊工具,現(xiàn)場工作人員有:王__(現(xiàn)場指揮)、馬__、王__(現(xiàn)場具體操作維修工),袁__、孟__(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15,王__、馬振海、王__上到圓錐破上部,做好一切吊裝準(zhǔn)備,并開始起吊。王__拉手拉葫蘆,馬振海、王__穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高,由于擋料斗圈已經(jīng)磨損,在起吊過程當(dāng)中物件不平衡,出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象,當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時,擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm,然后,王__(站在王__的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離,看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn),由于物件不平衡,插入木板的間隙不好確定。
王__將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動過大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。將王__左手除拇指外的四個手指擠斷,事故發(fā)生后,王__立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報情況,公司立即派車送王__去平泉縣西壩骨科醫(yī)院,因傷勢過重,骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院,并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備,患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后,醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院,馬上送王__趕往北京,李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候,患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜,李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù),到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析:
20_年6月8日下午2點30分,在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故,根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王__所寫事故經(jīng)過,事故受傷者王__同馬振海協(xié)助王__在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王__四個手指剪斷。事故發(fā)生后,王__立即上報叫車,傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙__、__、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王__所寫經(jīng)過一樣,王__站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,王__在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時,未水平吊起,馬__這端低,王__這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米,王__拇指在上四個手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落王__的左手手指被剪切,結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下:
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn),沒有充分考慮到起重過程的偏重問題,致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重,為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動,瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王__為新招職工,對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn),但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙__、生產(chǎn)部經(jīng)理尚__、技術(shù)部經(jīng)理于__、機(jī)電維修車間主任王__負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的,通過對本次事故的詳細(xì)分析和研究,舉一反三,得到以下教訓(xùn):
1、不管項目大小,都要有詳盡的組織實施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級教育過程當(dāng)中,一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的
合格產(chǎn)品,自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中,相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證,無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后,方可上崗。現(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計劃,安全措施,保護(hù)措施,形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,傳達(dá)到每一個參與施工的人,所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會,要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測,制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規(guī)定擺放,施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物,防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員,嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中,安全管理人員對整個施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱,礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛,以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機(jī)制。
__礦業(yè)有限公司
__年x月x日