簡單裝修設(shè)計委托合同范本
委托人之所以選定受托人為自己處理事務(wù)，是以他對受托人的辦事能力和信譽的了解、信任為基礎(chǔ)的;而受托人之所以接受委托，也是出于愿意為委托人服務(wù)，能夠完成委托事務(wù)的自信，以下是小編整理的裝修設(shè)計委托合同范本，歡迎參考閱讀。
簡單裝修設(shè)計委托合同范本1
立設(shè)計委托合同書單位：
(以下簡稱甲方)
主任設(shè)計師：(以下簡稱乙方) 經(jīng)招標(biāo)甲方委托乙方擔(dān)任裝飾設(shè)計工作，雙方同意遵守以下條款：
一、 裝飾工程地點：
二、 裝飾工程設(shè)計項目：
三、 乙方應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場勘測，并根據(jù)甲方提供資料辦理下列事宜：
1、 提出設(shè)計方案圖(平面、立面、透視效果圖)。
2、 編制初步設(shè)計文件。
3、 在設(shè)計方案確定后，繪制施工圖，并建議其所需購置的室內(nèi)裝飾用品、材料及色樣等。
4、 編制工程概算及施工說明書。
5、 與施工單位負(fù)責(zé)人商討工程中的問題。
6、 供給工程需要的詳圖。
7、 監(jiān)督指導(dǎo)工程施工。
8、 施工時，解釋圖紙和協(xié)助解決技術(shù)上的疑難問題。
乙方提出的設(shè)計方案必須經(jīng)甲方審核，參照甲方意見進(jìn)行修改，以不違反合同規(guī)定為原則，在協(xié)商基礎(chǔ)上達(dá)到雙方滿意。
四、 總設(shè)計費計人民幣萬元
五、 設(shè)計費付款方式：
1、簽約時，付總設(shè)計費的%;
2、交施工圖時，付總設(shè)計費的%;
3、工程竣工驗收后30日內(nèi)付總設(shè)計費的100%。
以上每項款目都應(yīng)一次付清。
若施工設(shè)計圖已完成，而工程非因設(shè)計原因未能進(jìn)行時，則甲方應(yīng)繼續(xù)按第2、3項付款。
六、 甲方有特殊情況，必須終止設(shè)計的進(jìn)行，應(yīng)書面通知乙方，甲方應(yīng)付乙方接到通知時已完成部分設(shè)計的費用。
七、 乙方為本合同所設(shè)計的圖紙保有版權(quán)，只供甲方作為本合同書指定地點施工或宣傳專用，若乙方有本合同施工以外其它用途，應(yīng)預(yù)先征得甲方同意。
八、 除有第六條的情況發(fā)生外，甲方不得另行委托他人設(shè)計，否則乙方憑證明文件，通知甲方解除委托合同，沒收已收的設(shè)計費用，甲方向乙方賠償毀約的費用。
九、 甲、乙雙方根據(jù)工程實際進(jìn)展確定圖紙交接時間，乙方不得拖延，若因乙方拖延時間造成工程停工，應(yīng)接受甲方處罰，因甲方更改變動設(shè)計時間順延并應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定補償乙方費用。
十、 本合同書系指委托設(shè)計，如需施工另行簽訂施工委托合同書。 十一、 甲方訂立工程施工合同時，應(yīng)約束承包方(施工方)服從乙方監(jiān)督指導(dǎo)工程的進(jìn)行，若承包方與乙方有爭議，甲方應(yīng)出面協(xié)調(diào)。若因施工發(fā)生困難，要求更改設(shè)計時，乙方應(yīng)征得甲方同意，修改設(shè)計圖紙。
十二、 甲方在初步設(shè)計批準(zhǔn)后，不得再以設(shè)計內(nèi)容不滿意為由，拒絕付設(shè)計費，雙方應(yīng)以合作的態(tài)度協(xié)商解決。
十三、 本合同書為雙方同意簽訂，雙方不得以其它文件提出對本合同書作其他解釋。本委托合同書中如某一項經(jīng)雙方協(xié)商同意無效時，不得影響其他條款的實施。
十四、 雙方就本合同書約定的條款有所爭議時，經(jīng)雙方同意可請所在地主管部門調(diào)解，甲、乙雙方均應(yīng)服從所作的調(diào)解，切實執(zhí)行，調(diào)節(jié)費用由雙方分擔(dān)。
十五、 甲、乙雙方同意以_____人民法院為仲裁法院。
十六、
十七、
本合同一式陸份，由甲、乙雙方各執(zhí)叁份，均具有同等效力。 本委托合同書自簽訂之日起生效。
甲方： 乙方： 地址： 地址： 代表人： 代表人： 電話： 電話： 簽約地點： 簽約時間： 年月日
簡單裝修設(shè)計委托合同范本2
_：以下簡稱甲方
_：以下簡稱乙方
茲為甲方委托乙方擔(dān)任室內(nèi)裝飾設(shè)計工作，雙方同意遵守下列條款：
一、 室內(nèi)裝飾工程地點：
合計 平方米
二、 室內(nèi)裝飾工程設(shè)計項目
三、 乙方接受委托書后，應(yīng)隨即進(jìn)行現(xiàn)場勘測，并根據(jù)甲方提供資料辦理下列 事宜：
1、提出設(shè)計方案圖(平面、立面、透視效果圖)。
2、編制初步設(shè)計文件。
3、在設(shè)計方案確定后，繪制施工圖，并建議其所需購置的室內(nèi)裝飾用品、材料及色樣等。
4、編制工程概算及施工說明書。
5、協(xié)助甲方招標(biāo)及簽訂工程承包合同。
6、與施工單位負(fù)責(zé)人商討工程中的問題。
7、供給工程需要的詳圖。
8、監(jiān)督指導(dǎo)工程施工。
9、施工時，解釋圖紙和協(xié)助解決技術(shù)上的疑難問題。
乙方提出的設(shè)計方案必須經(jīng)甲方審核，參照甲方意見進(jìn)行修改，以不違反合同規(guī)定為原則，在協(xié)商基礎(chǔ)上達(dá)到雙方滿意。
四、總設(shè)計費計人民幣 元。這是依照工程概算造價的 %計算(其中：設(shè)計費 %，施工監(jiān)督指導(dǎo)費 %)。
五、設(shè)計費付款方式;
1、簽約時，付總設(shè)計費的20%，
2、交初步設(shè)計圖時，付總設(shè)計費的30%;
3、交施工設(shè)計圖時，付總設(shè)計費的40%;
4、完工時付總設(shè)計費的10%。
以上每項款目都應(yīng)一次付清。
若施工設(shè)計圖已完成，而工程非因設(shè)計原因未能進(jìn)行時，則第3、4項甲方應(yīng)一次付清。 若甲方提出特殊要求，而使乙方必須出差時，甲方應(yīng)付出差費。
甲方無正當(dāng)理由而不依約付款時，應(yīng)支付乙方遲付設(shè)計費，按每日付總設(shè)計費的千分之一計算付滯納金。
六、平面配置及襪步設(shè)計圖應(yīng)于簽約后 日交付，全部施工設(shè)計圖應(yīng)于簽訂合同后 日完成(即應(yīng)于 月 日交圖)。
乙方拖延以致影響甲方工程進(jìn)度時，甲方有權(quán)自總設(shè)計費中按日扣除千分之一。乙方若超過約定交圖期限日以上，不能完成時，甲方可解除合同，并要求乙方歸還已收的付金。
七、甲方有特殊情況，必須終止設(shè)計的進(jìn)行，應(yīng)書面通知乙方，甲方應(yīng)付乙方接到通知時已完成部分設(shè)計的費用(按《全國室內(nèi)裝飾設(shè)計取費辦法》五款規(guī)定)。
八、乙方為本合同所設(shè)計的圖紙保有版權(quán)，只供甲方作為本合同書指定地點施工專用，不得轉(zhuǎn)讓出版或作其他用途，應(yīng)預(yù)先征得甲方同意。
九、除有第七條的情況發(fā)生外，甲方不得另行委托他人設(shè)計，否則乙方憑證明文件，通知甲方解除委托合同，沒收已收的設(shè)計費用，甲方向乙方賠償毀約的費用。
十、本合同書系指委托，如需施工另行簽訂委托合同書。
十一、甲方訂立工程施工同時，應(yīng)約束承包方(施工方)服從乙方監(jiān)督指導(dǎo)工程的進(jìn)行，若承包方與乙方有爭議，應(yīng)甲方出面協(xié)調(diào)，若責(zé)任在承包方而導(dǎo)致工程停頓時與乙方無關(guān)。若因施工發(fā)生困難，要求更改設(shè)計時，乙方應(yīng)征得甲方同意，修改設(shè)計圖紙，但甲方不得故意刁難和干預(yù)施工技術(shù)問題。
十二、甲方在初步設(shè)計批準(zhǔn)后，不得再以設(shè)計內(nèi)容不滿意為由，拒絕付設(shè)計費，雙方應(yīng)以合作的態(tài)度協(xié)商解決。
十三、本合同為雙方同意簽訂，雙方不得以其他文件提出對合同書作其他解釋。本委托合同書中如某一項經(jīng)雙方協(xié)商同意無效時，不得影響其他條款的實施。 十四、雙方就本合同書約定的條款有所爭議時，經(jīng)雙方同意可請所在地室內(nèi)裝飾行業(yè)主管部門調(diào)解，甲、乙雙方均應(yīng)服從所作的調(diào)解，切實執(zhí)行，調(diào)解費用由雙方分擔(dān)。
十五、甲、乙雙方任何通知文件應(yīng)按下列通訊地址為準(zhǔn)：
甲方：
乙方：
若通訊地址有變，應(yīng)以書面通知對方。
十六、甲、乙雙方同意以經(jīng)濟法院為促裁法院。
十七、本合同一式兩份，由甲、乙雙方及見證經(jīng)濟律師各執(zhí)一份，均具同等效力。
十八、本委托合同書自簽字蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
地址： 地址： 代表人： 代表人： 電話： 電話：
見證經(jīng)濟律師： 見證經(jīng)濟律師： 開戶行： 開戶行： 賬號： 賬號：
簡單裝修設(shè)計委托合同范本3
委托方：
身份證/營業(yè)執(zhí)照號碼：
聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話：
受托方：
聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話：
(委托方和受托方，以下合稱“雙方”，獨稱“一方”。)
鑒于：委托方與受托方于_____年____月____日簽訂《上海市商品房預(yù)售合同》(下稱“《預(yù)售合同》”)，約定委托方向受托方預(yù)購上海市楊浦區(qū)閘殷路889弄盛世豪園(下稱“盛世豪園二期”)_____幢____號____層_____室(下稱“該房屋”)。
雙方根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商一致，就委托方委托受托方對該房屋進(jìn)行裝修以及其他事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以資遵守。
第一條 關(guān)于該房屋裝修之委托
1. 委托方不可撤銷地委托受托方按照本協(xié)議附件一規(guī)定的《裝修設(shè)計平面示意圖》及附件二規(guī)定的《裝修和設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)》對該房屋進(jìn)行裝修。委托方承諾，前述委托是獨家的，委托方不得另外委托任何第三方對該房屋進(jìn)行裝修外，也不得自行對該房屋進(jìn)行裝修。
2. 受托方有權(quán)選聘受托方認(rèn)為合適的任何裝修公司對該房屋進(jìn)行裝修，并且無需經(jīng)委托方同意或認(rèn)可，但本協(xié)議下該房屋裝修工程的保修責(zé)任仍由受托方根據(jù)本協(xié)議規(guī)定承擔(dān)。
第二條 裝修工程款
雙方確認(rèn)和同意除委托方應(yīng)當(dāng)根據(jù)《預(yù)售合同》支付《預(yù)售合同》下的全部購房款之外，委托方無需就該房屋的裝修工程向受托方支付任何價款。
第三條 裝修質(zhì)量及保修
1. 受托方承諾按照本協(xié)議附件一的《裝修設(shè)計平面示意圖》及附件二的《裝修和設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)》對該房屋進(jìn)行裝修。如該房屋的裝修、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到本協(xié)議附件一及附件二規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，委托方有權(quán)要求受托方按實際的裝修、設(shè)備與約定的裝修、設(shè)備差價0.5倍給予補償。
2. 委托方同意在該房屋裝修施工過程中，如因裝飾材料、設(shè)備生產(chǎn)、供應(yīng)、采購等方面的原因，導(dǎo)致該裝修不能滿足本協(xié)議附件二規(guī)定的，受托方有權(quán)按實際情況以同等品質(zhì)建筑材料及設(shè)備代替。
3. 在委托方遵守《上海市新建住宅質(zhì)量保證書》、《上海市新建住宅使用說明書》的前提下，受托方對于該房屋裝修工程(但該房屋內(nèi)的所有電器和設(shè)備除外，電器和設(shè)備的保修期和保修辦法按本條第4款執(zhí)行)的保修期為2年(下稱“保修期”)，保修期自受托方完成該房屋裝修并將裝修后的該房屋移交給委托方之日或者按照本協(xié)議約定視同移交給委托方之日的第二日起計算。
4. 在保修期內(nèi)若因該房屋裝修工程的質(zhì)量問題發(fā)生裝修損壞的，委托方有權(quán)要求受托方免
費修復(fù)。但雙方同意，對于該房屋內(nèi)的電器設(shè)備，包括但不限于：廚房電器、衛(wèi)浴五金、照明電器、空調(diào)、地暖、弱電設(shè)備以及其他電器和設(shè)備等，均由電器、設(shè)備廠商或供應(yīng)商直接提供保修服務(wù)，具體保修方法及保修期以電器、設(shè)備廠商或供應(yīng)商提供的保修文件為準(zhǔn)，受托方應(yīng)將該等保修文件完整交接給委托方。
5. 雙方進(jìn)一步同意：
1) 本協(xié)議所指“修復(fù)”是指受托方在保修期內(nèi)對該房屋的裝修工程出現(xiàn)的質(zhì)量問題進(jìn) 行修復(fù)、更換(但正常損耗、人為因素等原因造成的問題不在保修范圍之內(nèi))，以達(dá)到本協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)。同時，委托方已獲知并同意，受托方選用的某些材質(zhì)因礦物成分、密度等原因，將可能存在紋理顏色的差別。
2) 如因委托方的責(zé)任、使用不當(dāng)、曾經(jīng)改動或因其他不可歸責(zé)于受托方的事由而出現(xiàn) 的裝修損壞或問題，受托方均不承擔(dān)任何保修責(zé)任和其他責(zé)任。但受托方可在委托方承擔(dān)修復(fù)費用的前提下，為委托方安排修復(fù)。
3) 委托方同意和認(rèn)可：
(1) 天然石材是含有不同色調(diào)和紋理的，由于其復(fù)雜的礦物成 份和其中混合的雜質(zhì)，會呈現(xiàn)出顏色差別和斑點;
(2) 木材是含有紋理和不同色調(diào)的天然材料，因此在篩選和安裝中其顏色和紋理不會完全一致;
(3) 光源、玻璃等易耗品的任何損壞不屬于保修范圍。雙方同意，若發(fā)生以上任何情況均不屬于質(zhì)量問題，受托方不承擔(dān)任何保修責(zé)任。
4) 若因非受托方原因?qū)е聼o法采用各項裝修、設(shè)施、設(shè)備的品牌、材料、顏色時，受 托方將使用同等品質(zhì)、檔次的材料、顏色予以替代。
5) 因天然石材和花崗巖的硬度等原因易出現(xiàn)細(xì)微裂紋等情況，為保證石材自然色澤等 效果，委托方同意受托方進(jìn)行修復(fù)、拋光等處理。
6) 該房屋內(nèi)的墻紙、軟包、木飾面、墻磚、地磚等，均以實際裝修結(jié)果為準(zhǔn)。
7) 該房屋內(nèi)的局部結(jié)構(gòu)、管道、線路、接口、開關(guān)、插座、可視對講、小五金等因設(shè)計優(yōu)化的需要，具體安裝位置將由受托方自主做適當(dāng)調(diào)整，均以實際裝修結(jié)果為準(zhǔn)。
8) 受托方有權(quán)在不違反本協(xié)議的前提下，對本協(xié)議及其附件未明確規(guī)定的部位、裝修 標(biāo)準(zhǔn)和情況，按照受托方認(rèn)為合適的方式進(jìn)行裝修處理，委托方認(rèn)可和接受該等裝修處理。
6. 委托方知悉并同意，該房屋所在樓盤的樣板房僅作為商品房裝修后的空間布局展示，不作為，也不得被視為，該房屋的裝修裝飾標(biāo)準(zhǔn)。前述的樣板房內(nèi)的布藝裝飾、家用品、家具、燈飾用品等僅作為用品擺放指導(dǎo)，不包含在受托方的裝修范圍內(nèi)。
第四條 關(guān)于該房屋的驗收、交付和移交裝修
1. 委托方不可撤銷地委托授權(quán)上海方達(dá)物業(yè)經(jīng)營公司(以下簡稱為“方達(dá)公司”)代為辦理下列全部事項：(1) 代為接收受托方發(fā)出的交付該房屋通知;(2) 代為根據(jù)《預(yù)售合同》約定的標(biāo)準(zhǔn)對該房屋進(jìn)行驗收(下稱“毛坯房驗收”);(3) 代為認(rèn)可和接受該房屋的驗收結(jié)果;(4) 代為接收和接受受托方交付的該房屋;(5) 代為將該房屋交給受托方進(jìn)行改造和裝修;(6) 代為簽署上述事項所涉及的全部法律文件，包括但不限于房屋交付書等;代為簽收上述事項所涉及的相關(guān)法律文件，包括但不限于：新建住宅質(zhì)量保證書、新建住宅使用說明書等。
2. 方達(dá)公司代理委托方進(jìn)行驗收、接收和接受該房屋后，將代理委托方保管該房屋的鑰匙以及其他相關(guān)物品，并將該房屋移交受托方進(jìn)行改造和裝修。
第五條 裝修期限、裝修工程驗收、裝修后移交以及物業(yè)服務(wù)費用
1. 雙方同意，受托方將在委托方將該房屋移交給受托方進(jìn)行裝修后的個月內(nèi)完成 該房屋的裝修，并將裝修后的該房屋移交給委托方。
2. 該房屋裝修完成后，受托方應(yīng)當(dāng)通知委托方對該房屋的裝修工程進(jìn)行驗收和移交(下稱“首次通知”)，驗收的標(biāo)準(zhǔn)為本協(xié)議及其附件規(guī)定的裝修標(biāo)準(zhǔn)。如果委托方在收到首次通知后未在首次通知規(guī)定的期限內(nèi)辦理該房屋裝修工程的驗收和移交手續(xù)并且簽署驗收和移交確認(rèn)書的，則受托方有權(quán)再通知委托方一次，以催告委托方前來辦理該房屋裝修工程的驗收和移交(下稱“催告通知”)。若委托方未在催告通知規(guī)定的期限內(nèi)前來辦理該房屋裝修工程的驗收和移交手續(xù)并簽署驗收和移交確認(rèn)書的，視為委托方已經(jīng)完成該房屋裝修工程的驗收和移交并且認(rèn)可和接受該房屋裝修工程符合本協(xié)議及其附件的規(guī)定，受托方已按照本協(xié)議
第五條第1款規(guī)定完成了該房屋的裝修并將裝修后的該房屋移交給委托方。
3. 自裝修后的該房屋移交給委托方或者根據(jù)本協(xié)議約定視同移交給委托方之日的下一個月的第一日起，該房屋的物業(yè)服務(wù)費用由委托方承擔(dān)和繳納，并且該房屋裝修工程的滅失和毀損的風(fēng)險亦由委托方承擔(dān)。委托方不得以任何理由要求延長該房屋裝修工程的保修期。
4. 若委托方于驗收交接該房屋的裝修工程過程中提出對該房屋裝修工程的書面整改要求，或者如果該房屋的裝修不符合本協(xié)議約定的，委托方不得以任何理由不接受該房屋的裝修工程，委托方仍應(yīng)當(dāng)立即接受裝修后的該房屋并且受托方不承擔(dān)延期移交裝修后的該房屋的違約責(zé)任。但是受托方應(yīng)當(dāng)根據(jù)本協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)及時自行或通過第三方對該房屋裝修工程進(jìn)行整改。
第六條 特別約定
1. 委托方承諾，委托方不得因為本協(xié)議的任何爭議或者本協(xié)議的簽訂、變更或解除而解除
《預(yù)售合同》或要求向受托方退還該房屋。
2. 如果委托方尚有《預(yù)售合同》項下應(yīng)付而未付的購房款，則受托方有權(quán)相應(yīng)順延移交裝修后的該房屋，并且本條并不損害受托方根據(jù)適用法律規(guī)定和《預(yù)售合同》而享有的任何權(quán)利和救濟。如果受托方根據(jù)前述規(guī)定決定順延移交裝修后的該房屋的，則自該等順延期間開始之日的前一日起，該房屋的物業(yè)服務(wù)費由委托方承擔(dān)和繳納，并且該房屋裝修工程的滅失和毀損的風(fēng)險亦由委托方承擔(dān)。
3. 如本協(xié)議因《預(yù)售合同》無效、被撤銷、解除或終止而終止的，委托方不得根據(jù)本協(xié)議向受托方提出任何權(quán)利要求或主張。
4. 委托方已經(jīng)充分知悉和了解，該房屋所在樓盤經(jīng)上海市地名管理辦公室注冊的標(biāo)準(zhǔn)地名為盛世豪園，推廣名為盛世御瓏灣，其《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》記載的建設(shè)項目名稱為“盛世豪園”(原市光路300號地塊)二期，其建設(shè)工程施工許可證記載的工程名稱為“盛世豪園”(原市光路300號地塊)二期項目，其預(yù)售許可證記載的樓盤名稱為盛世豪園，其在本協(xié)議及委托方簽署的其他合同中可以稱為盛世豪園二期。委托方完全接受該房屋所在樓盤的名稱并且不得向受托方提出任何權(quán)利要求或主張。
5. 委托方充分知悉和理解：
(1)在《預(yù)售合同》簽訂之前，該房屋已經(jīng)滿足《預(yù)售合同》 規(guī)定的交付條件;
(2)上海方達(dá)物業(yè)經(jīng)營公司(以下簡稱為“方達(dá)公司”)已經(jīng)對該房屋進(jìn)行驗收，根據(jù)方達(dá)公司的驗收結(jié)果，該房屋符合《預(yù)售合同》規(guī)定的要求和標(biāo)準(zhǔn);且
(3)在簽訂《預(yù)售合同》之前，受托方已經(jīng)對該房屋進(jìn)行裝修。委托方在此完全接受、認(rèn)可和同意，該房屋符合《預(yù)售合同》規(guī)定的要求和標(biāo)準(zhǔn)，受托方將不會對此提出任何異議或權(quán)利要求。委托方完全認(rèn)可和接受經(jīng)該房屋根據(jù)本協(xié)議進(jìn)行裝修后的結(jié)果和后果。
第七條 違約責(zé)任
1. 若受托方未按照本協(xié)議第五條第1款規(guī)定的期限完成該房屋的裝修并向委托方移交裝修后的該房屋的，則每逾期1日，受托方應(yīng)當(dāng)向委托方支付違約金人民幣200元。
2. 如遇不可抗力或非受托方的原因?qū)е率芡蟹綗o法于本協(xié)議規(guī)定的時間前完成該房屋的裝修并向委托方移交裝修后的該房屋的，受托方無需對此承擔(dān)任何違約責(zé)任。
第八條 其他
1. 因本協(xié)議產(chǎn)生的或者與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商以求解決。如協(xié)商不成的，該爭議應(yīng)當(dāng)提交房屋所在地有管轄權(quán)的人民法院管轄。
2. 本協(xié)議自雙方簽訂本協(xié)議并且《預(yù)售合同》生效之日起生效。如《預(yù)售合同》無效、被撤銷、解除或終止的，本協(xié)議自動終止。本協(xié)議與《預(yù)售合同》有矛盾或沖突的，以本協(xié)議為準(zhǔn)。
3. 本協(xié)議一式叁份，每一方各執(zhí)壹份，方達(dá)公司執(zhí)壹份，具有同等效力。
甲方(蓋章)：__________________ 乙方：_________________________
代表人(簽字)：________________ 身份證號碼：____________________
_________年________月_______日 _________年________月_______日
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