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      關(guān)于醫(yī)院委托書模板

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      如果被委托人做出違背國家法律的任何權(quán)益,委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在日常生活中,越來越多的事務(wù)需要用到委托書,來參考自己需要的委托書吧!以下是小編為大家推薦的關(guān)于一些醫(yī)院委托書模板,希望能幫助到大家!

      關(guān)于醫(yī)院委托書模板

      醫(yī)院委托書模板篇1

      患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號(hào):_____

      委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

      有效證件號(hào)碼:_______________住址:______

      受托人:_____________________性別:______年齡:_________

      聯(lián)系電話:___________________

      有效證件號(hào)碼:_______________住址:_____________________

      與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:_________(手印)______年______月______日

      受托人簽名:_______(手印)______年______月______日

      醫(yī)院委托書模板篇2

      茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國,確實(shí)無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:__________________,以供__________________之用。

      此致醫(yī)院

      戶籍地:__________________

      代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

      受委托人:____________身份證號(hào):__________________

      戶籍地:________________________

      電話:__________________________

      ______年______月______日

      醫(yī)院委托書模板篇3

      姓名:______性別:______年齡:______住院號(hào):______

      委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

      有效證件號(hào)碼:____________________

      住址:_____________________________

      被委托人:______性別:______年齡:_____

      聯(lián)系電話:___________________________

      有效證件號(hào)碼:______________________

      住址:_______________________________

      與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的`代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

      受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

      醫(yī)師簽名:________

      談話地點(diǎn):______年______月______日______時(shí)______分

      醫(yī)院委托書模板篇4

      茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托______代為向貴院申辦。

      此致醫(yī)院

      受托人:____________

      身份證號(hào):______________________

      電話:___________________________

      委托人:_________________________

      身份證號(hào):______________________

      電話:___________________________

      ______年______月______日

      醫(yī)院委托書模板篇5

      茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托___________代為向貴院申辦。

      此致醫(yī)院

      受托人:

      身份證號(hào):

      電話:

      委托人:身份證號(hào):電話:

      年 月 日

      醫(yī)院委托書模板篇6

      委托書

      茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托___________代為向貴院申辦。

      此致醫(yī)院

      受托人:

      身份證號(hào):

      電話:

      委托人:身份證號(hào):電話:

      年 月 日

      醫(yī)院委托書模板篇7

      茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國

      確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:

      以供----之用。

      此 致 醫(yī)院

      委托人: (簽章)身份證號(hào):

      戶籍地:

      受委托人: 身份證號(hào):

      戶籍地:

      電 話:(1) (2)

      年 月 日

      委托人證件影印本 受托人證件影印本

      醫(yī)院委托書模板篇8

      ____醫(yī)院

      授 權(quán) 委 托 書

      篇三:醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書

      請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

      復(fù)印病歷資料委托書

      榕江縣中醫(yī)院:

      現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào) ,請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

      委 托 人 簽 名:

      委托人身份證號(hào):

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