門(mén)診病歷管理規(guī)定
門(mén)診的病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄,那么對(duì)病歷有什么管理規(guī)定呢?下面學(xué)習(xí)啦小編給大家介紹關(guān)于門(mén)診病歷管理規(guī)定的相關(guān)資料,希望對(duì)您有所幫助。
門(mén)診病歷管理規(guī)定如下
(一) 門(mén)診病歷是門(mén)診醫(yī)療工作的原始記錄,凡門(mén)診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門(mén)診病歷,現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門(mén)診病人自管自帶不存檔的做法,是不符合門(mén)診管理制度的,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情,凡不建立門(mén)診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門(mén)建立??苹?qū)2〉拈T(mén)診病歷保管制度。門(mén)診病歷要求用鋼筆書(shū)寫(xiě),力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、剪貼、顛倒,醫(yī)師要簽全名。門(mén)診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫(xiě)清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見(jiàn)等記載于病歷上。每次診察都要填寫(xiě)曰期,病情急重者還要填寫(xiě)時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診,應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上,若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫(xiě)住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。
(二)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
(三)除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
(四)因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。
(五)建立住院病歷編號(hào)制度,住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。
(六)患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
(七)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?。
(八)住院病歷在病區(qū)期間,如因科室管理不當(dāng),而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛,其造成的損失由科室承擔(dān),并追究相關(guān)人員的責(zé)任。
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