微整形術(shù)前協(xié)議書
微整形術(shù)前協(xié)議書
微整形術(shù)前協(xié)議書指的是整形美容醫(yī)院和患者或患者家屬在平等自愿的基礎(chǔ)上就關(guān)于微整形事宜在術(shù)前協(xié)商一致所簽訂的協(xié)議書。下面是學(xué)習(xí)啦小編給大家整理的一些關(guān)于微整形術(shù)前協(xié)議書的模板，希望對大家有用。
微整形術(shù)前協(xié)議書篇一
甲方：韓國韓式技術(shù)代表方(以下簡稱甲方)
乙方：XX(以下簡稱乙方)
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商本著平等自愿互惠互利，誠實(shí)守信，共同發(fā)展的原則，達(dá)成如下合作協(xié)議：
一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術(shù)，韓式隆鼻術(shù)，韓式雙眼皮，韓式眼袋術(shù)，韓式下頜術(shù)，韓式富貴臉，韓式美眉術(shù)，韓式蘋果肌。
二、甲方為技術(shù)操作實(shí)施方，乙方為技術(shù)推廣開發(fā)方。
三、甲方負(fù)責(zé)對客戶手術(shù)的操作并保證療效及手術(shù)安全。
四、乙方負(fù)責(zé)技術(shù)的推廣開發(fā)及宣傳，并確保客戶質(zhì)量及收取費(fèi)用。
五、甲方提供有資質(zhì)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)及醫(yī)護(hù)人員并保證客戶要求效果正常，在術(shù)后口頭醫(yī)囑出具書面形式的醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。
六、乙方為甲方提供相應(yīng)的客戶資源并滿足雙方約定的市場客戶要求。
七、開展項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)雙方議定如下：
1、韓式六維提升瘦臉術(shù)全面部按六個(gè)部位劃分，(頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部);
2、針對每部位基礎(chǔ)收費(fèi)10萬元，全面部60萬元;
3、美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。
4、如特殊情況，經(jīng)雙方同意后在不低于8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配;
5、如客戶對標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)達(dá)不成協(xié)議，低于8萬元，以每0。5萬元為一個(gè)單位，乙方自動(dòng)下調(diào)5%的利潤分配。低于每部位6萬元，甲方有權(quán)利選擇放棄手術(shù)。
八、其他韓式手術(shù)技術(shù)合作收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
1、韓式蘋果肌10萬元;
2、韓式下頜術(shù)10萬元;
3、韓式富貴臉10萬元;
4、韓式隆鼻術(shù)8萬元;
5、韓式雙眼皮3萬元;
6、韓式眼袋術(shù)3萬元;
7、韓式美眉術(shù)3萬元。
九、其他韓式技術(shù)合作利潤分配達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)受費(fèi)雙方按50%的利潤分配，如經(jīng)雙方同意在按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的基礎(chǔ)上八折優(yōu)惠操作手術(shù)，也可按各50%的利潤分配方案執(zhí)行，如低于八折收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)乙方利潤自動(dòng)下調(diào)5%如收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的6。5折，甲方有權(quán)力放棄手術(shù)。
十、其他費(fèi)用的承擔(dān)及分配：
1、甲方自行安排專家團(tuán)隊(duì)到達(dá)乙方要求的指定地點(diǎn)及交通費(fèi)用;
2、乙方負(fù)責(zé)甲方到達(dá)后的各項(xiàng)安排(食宿加返程的交通費(fèi)用);
十一、收費(fèi)方式
1、客戶確定手術(shù)后，乙方應(yīng)向客戶收取標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的50%至30%的手術(shù)預(yù)約金;
2、收取預(yù)約定金后，如客戶自身原因單方終止手術(shù)約定，收取的預(yù)約定金可作為甲方或乙方因操作項(xiàng)目所造成的損失全額賠償(以票據(jù)票證為據(jù))，余下可返還給客戶。
十二、結(jié)算方式：手術(shù)操作結(jié)束后，乙方在甲方離開前，將甲方應(yīng)得利潤及時(shí)結(jié)算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權(quán)單方面終止合作關(guān)系，并保持相應(yīng)追訴欠款的權(quán)力。
十三、甲乙雙方有責(zé)任和義務(wù)對雙方合作的項(xiàng)目及條款預(yù)予保密，不得以任何形式向第三方提供。
十四、如雙方執(zhí)行合同過程中有未盡事宜，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，其達(dá)成的條款為本合同的補(bǔ)充組成部分，具有同等法律效力，如協(xié)商未果涉及訴訟，可向當(dāng)?shù)胤ㄔ哼M(jìn)行起訴。
十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字之日生效。
甲方：韓國韓式技術(shù)代表方
甲方簽字：XX
日期：XXXX年XX月XX日
乙方：XX
乙方簽字：XX
日期：XXXX年XX月XX日
微整形術(shù)前協(xié)議書篇二
姓名：XX
性別：XX
年齡：XX
電話：XXXX
住址：XXXXXX
手術(shù)名稱：XXXX
日期：XXXX年XX月XX日
(一)由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會(huì)不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。
(二)患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者1-3個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。
(三)精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。
(四)美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不能以此無故糾纏。
(五)美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。
(六)該項(xiàng)手術(shù)的特殊說明：(寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥)
(七)上述諸項(xiàng)條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人(包括家屬)已仔細(xì)研究，其危險(xiǎn)、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。
患者或家屬簽字：XX
醫(yī)生簽字：XX
微整形術(shù)前協(xié)議書篇三
患者姓名：XX
性別：XX
年齡：XX
手術(shù)編號：XX
單位住址：XX
電話：XX
診斷：XX
手術(shù)名稱：XX
手術(shù)日期：XX
術(shù)前須知：XX
一、整容手術(shù)雖醫(yī)生盡了最大努力，但由于個(gè)人審美觀念不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，不一定都能滿足各種的要求，可能出現(xiàn)不理想或并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，同意接受醫(yī)師所采取的必要措施，妥善處理，按醫(yī)囑治療，手術(shù)費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)一律不退。
二、患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)于一周內(nèi)來本院就診，以便及時(shí)處理，延誤治療時(shí)間本人自己負(fù)責(zé)(如除皺后七天必須來院復(fù)檢，以便及時(shí)處理有關(guān)不佳事項(xiàng)，延誤時(shí)間導(dǎo)致效果不佳本院概不負(fù)責(zé))。
三、術(shù)后在1-3月內(nèi)，不準(zhǔn)自己隨意在傷口上亂擦、亂放東西，或用手刺激傷口，必須經(jīng)醫(yī)生同意后方可使用，否則后果自負(fù)。
四、手術(shù)后一個(gè)月內(nèi)不準(zhǔn)吃發(fā)性或刺激性、黑色素多的食物，包括蔥、姜、蒜、辣子、雞、鴨、魚、海鮮等，否則產(chǎn)生紅腫、色印本院概不負(fù)責(zé)。
五、患者術(shù)后有手術(shù)部位腫脹恢復(fù)期(輕者1-3個(gè)月，重者半年以上)，因患者年齡體質(zhì)，手術(shù)部位不同而異。
六、患者精神異常，疤痕增生等疾病不宜手術(shù)，術(shù)前應(yīng)告訴本院，若隱瞞病史，由此出現(xiàn)異常，本院概不負(fù)責(zé)。
七、患者美容手術(shù)前后必須照相(如醫(yī)生要求)，相片為醫(yī)院病歷資料，本院有權(quán)選做學(xué)術(shù)交流或刊用，但不公開姓名，同意資料歸醫(yī)療所用。
八、給患者作美容手術(shù)采用硅膠等組織代用品，滲液乃至破潰，系患者體質(zhì)所致，與手術(shù)本身無關(guān)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生盡快醫(yī)治，患者不能因此無故糾纏。
九、應(yīng)知道人體的兩側(cè)都不絕對相同，因此美容外科手術(shù)不可能每個(gè)人都完全一樣。十、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效，患者因美容手術(shù)與本院發(fā)生糾紛，可按手術(shù)協(xié)議處理。
既往史：心臟病史□、高血壓病史□、糖尿病史□、肝炎病史□、麻藥過敏史□、其它嚴(yán)重性疾病□
專科情況：
微電腦智能除皺術(shù)，不開刀30分鐘一次性完成，可除去額頭紋，鼻根部皺紋及眼角紋，同時(shí)上提松弛上瞼，糾正三角眼，使您年輕5-10歲。
術(shù)前術(shù)后須知：
一、眼角皺紋為動(dòng)力性皺紋，只能改善不能盡善盡美。
二、較深的皺紋，皮膚老化程度較重，術(shù)后皺紋痕跡尚存。
三、皮膚蠔厚皺紋較深的患者，術(shù)后可出現(xiàn)輕微不平，1-3月即可恢復(fù)。
四、因眼周有面神經(jīng)的額支和額支通過及眉肌所限，故眼部二提不可過分要求，只能改善不能盡善盡美。
五、術(shù)后二天內(nèi)，會(huì)有輕微腫脹眼周可有痕斑存在，術(shù)后冰敷18小時(shí)后熱敷，一周后即可消失。
六、術(shù)后額部麻木、痛覺、感覺遲鈍和蟻?zhàn)吒杏X，術(shù)后1-3月可恢復(fù)。
七、術(shù)后有輕微脫發(fā)，因毛囊輕微受損，1-3個(gè)月可恢復(fù)。
八、除皺后如果五年內(nèi)反彈免費(fèi)再做。
患者或家屬簽字：XX
醫(yī)師簽字：XX
XXXX年XX月XX日
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