鋪面租賃電子協(xié)議精選7篇
鋪面租賃電子協(xié)議范文精選7篇
隨著時間的推移,很多場合都離不了協(xié)議,協(xié)議是對雙方的保障又是一種約束。那么該怎么寫鋪面租賃協(xié)議呢?以下是小編整理的鋪面租賃電子協(xié)議,希望可以提供給大家進行參考和借鑒。
鋪面租賃電子協(xié)議(精選篇1)
出租方:_________(以下簡稱甲方)
承租方:_________(以下簡稱乙方)
根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關規(guī)定,為明確雙方的權利和義務,本著公平、公正、公開、自愿、合法的原則,經(jīng)雙方協(xié)商同意,簽訂本合同。
一、甲方將座落于126號1樓11號鋪面建筑面積為____平方米的鋪面房出租給乙方使用,租期為壹年,自____年____月____日起至____年____月____日止。
二、上述經(jīng)營用房的月租金為____元/㎡,共計____元。
三、租賃期內(nèi),除給排水、供熱管道的維修由甲方負責,乙方承擔費用外,其他的維修和費用均由乙方負責并承擔。
四、租賃期內(nèi),乙方不得隨意改變房屋結構,增添房屋的固定設施,如對房屋進行裝飾的,待合同終止、解除或租期屆滿時,歸甲方所有,甲方不向乙方折價補償。
五、租賃期內(nèi),乙方不得將所承租的房屋轉租,轉借,轉讓。
六、違約責任:
1、乙方損壞甲方房屋設施的,由乙方自行負責修復。
2、乙方不能按政策規(guī)定如期交付水、電、暖等費用,逾期一個月的,應向甲方承擔5‰的滯納金,甲方有權解除與乙方的租賃合同。
3、在特殊條件下,乙方征得甲方同意后,乙方向他人轉租、轉借房屋的,應向甲方繳納1萬元以上2萬以下的違約金。
七、租賃期內(nèi),如乙方未出現(xiàn)本合同約定的違約行為,期限屆滿后,甲方應與乙方續(xù)簽合同。
八、本合同一式二份,雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
鋪面租賃電子協(xié)議(精選篇2)
甲方:________身份證:________________
乙方:________身份證:________________
甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,甲方將自有位于,建筑面積平方米出租給乙方,協(xié)議具體內(nèi)容如下:
1、租期____年,自____年____月____日至____年____月____日止。第一年租金____元整,大寫____________。以后租金隨周圍其他房屋門面的租費隨行就市上調(diào)或下降,房產(chǎn)稅由甲方承擔。
2、甲方為乙方提供暢通的水、電、暖等設施,乙方在租用期間發(fā)生的稅費和相關的一切費用由乙方承擔,甲方概不負責。
3、乙方要愛惜出租房屋門面內(nèi)的一切設施,因此造成的損壞,由乙方承擔維修或恢復原狀;乙方保證不在該房屋門面內(nèi)存放危險物品,否則,如該房屋門面及附屬設施因此受損,乙方應承擔全部責任。
4、乙方不再租用甲方的房屋門面時,所裝修的固定設施,如門、窗、地面、墻面、屋頂不得拆除。
5、在租期內(nèi),乙方不得從事非法經(jīng)營活動,甲方不得干預乙方的正常經(jīng)營活動。甲方不得提前終止合同,否則賠償一切損失。
6、在租期內(nèi)乙方不得將房屋門面轉租給他人,在征得甲方書面同意后可以轉租。
7、合同到期后,如果出租方將此房繼續(xù)出租,在同等條件下,乙方有優(yōu)先使用權,但乙方必須在租用期滿二個月前提出,租金重新商定并簽訂合同。
8、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字之日起生效。未盡事宜雙方另行約定。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
鋪面租賃電子協(xié)議(精選篇3)
出租方(甲方):__________________
承租方(乙方):__________________
第一條、出租物位置
甲方將坐落于_________市________縣(區(qū))________街道______號門面,面積為________平方米。
第二條、租賃期限
自______年______月______日起至______年______月______日止,共______年。
租賃期滿_____年后仍由乙方繼續(xù)承租。因乙方投入巨額裝修及運營成本,甲方不得以任何理由拒絕乙方的承租需求。如乙方主動放棄承租權,則由甲方自行出租。本合同_____年一簽。
第三條、租金及支付方式
經(jīng)雙方協(xié)商確定,月租金為:______每月,甲方不得以任何理由直接或變相的增加租金。租金每_____月繳納一次,乙方應于每月____日向甲方支付租金。押金為____個月租金____元,承租期滿之后____日內(nèi)歸還乙方。
第四條、租賃用途
乙方,承租上述場地及其附屬物僅作為_________經(jīng)營使用,并遵守國家和本市有關規(guī)定。在租賃期間內(nèi)未征得甲方的同意,不得擅自增加或者改變上款約定的用途。
第五條、甲方權利和責任
1、依法制訂有關治安、消防、衛(wèi)生、營業(yè)時間等內(nèi)容的各項規(guī)章制度并交由乙方實施。
2、協(xié)助行政管理機關對違反有關規(guī)定的乙方經(jīng)營行為進行監(jiān)督、教育。
3、除有明確約定外,不得干涉乙方正常的裝修及經(jīng)營活動。
第六條、乙方的權利和責任
1、乙方自主經(jīng)營,甲方不得干涉其經(jīng)營活動。在不破壞房屋主體結構的前提下,乙方有權在承租期內(nèi)拆除甲方出租位置內(nèi)的裝修以及附屬設施,甲方不得以任何理由進行索賠。
2、乙方應按期支付租金。乙方承租期間所發(fā)生的水、電、暖氣、通訊、設備、光纜電視收視費、物業(yè)管理等所有費用由乙方承擔。市政定價的水、電、煤費用,甲方不得以任何理由加收附加費。
3、乙方在經(jīng)營過程中必須做好安全、防盜、防火、防搶等工作,認定為乙方因管理不善,造成安全事故、人員傷亡、財產(chǎn)損失,由乙方自行負責。
4、租賃期間,乙方不得改變租賃物的用途。乙方承租期內(nèi)不得將上述承租物轉租任何第三人。
5、乙方不得在租賃場所和利用租賃物從事違法經(jīng)營、犯罪活動或因任何原因被新聞媒體曝光造成惡劣影響的,造成甲方損失的,責任由乙方承擔,甲方將追究乙方的全部責任。
6、因乙方對租賃物進行裝修、裝飾而使租賃物增值的,本合同終止時或租賃期滿后,乙方有權利附加在轉讓費之內(nèi),轉讓費歸乙方所有。
第七條、關于乙方負有保護租賃物責任的約定
為保證租賃物的整體外觀完好、達到合理使用壽命,乙方不得違反下列約定,否則甲方經(jīng)書面通知,乙方仍未整改的,視為乙方違約。
1、乙方不得擅自改變房屋主體結構。
2、乙方不得對房屋的內(nèi)外承重墻進行拆除。不得占用或損壞樓梯、道路等公用設施及場地,不得在不屬于甲方的范圍內(nèi)進行擴建。
3、乙方不得損壞或拆除供電、供水、有線電視、排水、排污、消防等公用設施。
4、乙方必須積極落實社會治安綜合治理各項措施,制定各項防范制度。辦公區(qū)域內(nèi)無“黃、賭、毒”,無重大刑事案件,無火災和重大安全事故。
第八條、違約責任
1、租賃期限內(nèi),任何一方違約,由違約方承擔違約賠償責任及一切損失。
2、乙方在租賃期限內(nèi),如要求退租的,應提前____個月通知甲方。
第九條、免責條款
若因發(fā)生嚴重自然災害(如地震、洪水等)不能預見的自然因素致使任何一方不能履行本合同時,本合同自動終止且互不承擔責任。
第十條、合同爭議的解決方式
本合同在履行過程中發(fā)生爭議的,由雙方當事人協(xié)商解決,協(xié)商不成的,任何一方可依法向杭州市西湖區(qū)人民法院起訴。
自雙方簽字或加蓋公章之日起生效。_____式_____份,雙方各執(zhí)_____份。
甲方簽字:________________
乙方簽字:________________
_________年______月_____日
鋪面租賃電子協(xié)議(精選篇4)
出租方(以下稱甲方):__________________
承租方(以下稱乙方):__________________
甲方愿意將產(chǎn)權屬于自己的商鋪房屋出租給乙方。雙方根據(jù)國家相關法律、法規(guī),經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同,詳細情況如下:
第一條:房屋基本情況
1、甲方同意將______市______路______的商鋪房屋及其設施租賃給乙方,計租建筑面積為______平方米。甲方《房屋產(chǎn)權證》(產(chǎn)權證編號:______字第______號)
第二條:租賃期限
租期______年,自______年______月______日起至______年______月______日止。承租人有下列情形之一的,出租人可以中止合同,收回房屋:
1、承租人擅自將房屋轉租、轉讓或轉借的;
2、承租人利用承租房進行非法活動的,損害公共利益的;
3、承租人拖欠租金累計達______天的,并賠償違約金______元。
合同期滿后,如出租方仍繼續(xù)出租房屋,承租方享有優(yōu)先權。但租金按當時的物價及周圍房屋租金漲幅作適當調(diào)整。
第三條:租金和租金交納期限
1、每年租金為為人民幣______萬______仟元整(¥______元)。押金:______元人民幣。
2、乙方每半年以現(xiàn)金形式支付租金:______。付款時間為每年的______月______日。
3、乙方必須按照約定向甲方繳納租金。如無故拖欠租金,甲方給予乙方7天的寬限期,從第______天開始甲方有權向乙方每天按實欠租金______%加收滯納金。
第四條:租賃期間房屋修繕
出租方將房屋交給承租方后,承租方的裝修及修繕,出租方概不負責。如承租方不再使用出租方的門市后,承租方不得破壞已裝修部分及房屋架構。
第五條:各項費用的繳納
1、物業(yè)管理費:乙方自行向物業(yè)管理公司交納;
2、水電費:由乙方自行繳納;(水表表底數(shù)為度,電表底數(shù)為度,此度數(shù)以后的費用由乙方承擔,直至合同期滿)。
3、維修費:租賃期間,由于乙方導致租賃房屋的質(zhì)量或房屋的內(nèi)部設施損毀,包括門窗、水電等,維修費由乙方負責。
4、使用該房屋進行商業(yè)活動產(chǎn)生的其它各項費用均由乙方繳納,(其中包括乙方自已申請安裝電話、寬帶、有線電視等設備的費用)。
第六條:出租方與承租方的變更
1、如果出租方將房產(chǎn)所有權轉移給第三方時,合同對新的房產(chǎn)所有者繼續(xù)有效。承租人出賣房屋,須在______個月前通知承租人,在同等條件下,承租人有優(yōu)先購買權。
2、租賃期間,乙方如欲將租賃房屋轉租給第三方使用,必須事先書面向甲方申請,由第三方書面確認,征得甲方的書面同意。取得使用權的第三方即成為本合同的當然乙方,享有原乙方的權利,承擔原乙方的義務。
第七條:違約金和違約責任
1、若甲方在乙方?jīng)]有違反本合同的情況下提前解除合同或租給他人,視為甲方違約,負責賠償違約金______元。
2、若乙方在甲方?jīng)]有違反本合同的情況下提前解除合同,視為乙方違約,乙方負責賠償違約金元。
3、承租方違反合同,擅自將承租房屋轉給他人使用的,應支付違約金元。如因此造成承租房屋損壞的,還應負責賠償。
第八條:免責條件
若租賃房屋因不可抗力的自然災害導致?lián)p毀或造成承租人損失的,雙方互不承擔責任。租賃期間,若乙方因不可抗力的自然災害導致不能使用租賃房屋,乙方需立即書面通知甲方。
第九條:爭議的解決方式
1、本合同在履行中如發(fā)生爭議,雙方應友好協(xié)商解決,協(xié)商不成時,任何一方均可以向人民法院起訴。
2、本合同如有未盡事宜,一律按《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》的有關規(guī)定,經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商,作出補充規(guī)定,補充規(guī)定與本合同具有同等效力。
3、本合同雙方簽字蓋章后生效,如一方違約,另一方有權向違約方要求賠償違約金______元。
4、本合同共______頁,______式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)______份,均有同等法律效力。
出租方:__________________
承租方:__________________
______年______月______日
鋪面租賃電子協(xié)議(精選篇5)
發(fā)包方(以下簡稱甲方):______________身份證號碼_______________________
承包方(以下簡稱乙方):______________身份證號碼______________
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就______________街店轉讓事宜達成協(xié)議簽訂本轉讓合同。
第一條、乙方轉讓經(jīng)營位于________________________,乙方可以更改甲方的經(jīng)營范圍。
第二條、店面的坐落、面積、裝修、設施情況
1、甲方轉讓給乙方的店面位于_____________________________,店面面積_______
2、該店面現(xiàn)有裝修及設施、設備情況作為甲方按照合同約定交付給乙方使用。
3、本合同簽訂后當日內(nèi),甲乙雙方共同對移交給乙方的財產(chǎn)進行清點、確認、交接。
4、甲方負責教會乙方人員奶茶店所有產(chǎn)品的調(diào)配方法,教會為止。
5、乙方如需更改甲方和奶茶品牌所有人簽訂的合同上的被特許人名稱,甲方愿意協(xié)助辦理,但是因此產(chǎn)生的所有費用,均由乙方承擔。
第三條、轉讓金用支付方式
1、該店轉讓金為___________元(大寫______________整)。
2、轉讓金支付方式:自本同生效后當日內(nèi)一次性付清轉讓金元交付甲方。
第四條、店面交付的驗收
1、甲方應保證門店本身及附屬設施、設備處于正常使用狀。
2、驗收時雙方共同參與,如對裝修、器物等設施有異議應當場提出。并協(xié)商解決。
3、甲方交還乙方的店面及附屬設施應保持完好的狀態(tài),留下的物品甲方有權處理。
4、在轉讓以后,甲方負責店面房租合同的轉讓到乙方名下事宜。一同協(xié)助乙方以后房租到期的后續(xù)房租的價格協(xié)調(diào),房租由乙方支付。由租房產(chǎn)生的費用(包括但不限于房租、租房稅、租房押金等)均由乙方支付甲方將不從中獲取利益。
第五條、爭議解決
本合同發(fā)生的爭議,由雙方當事人協(xié)商或申請調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解解決不成的,依法向有管轄權的人民法院提起訴訟。
本合同生效之后乙方將擁有自主經(jīng)營權利,甲方將不得與無故干預正常的經(jīng)營。未盡事宜時,甲、乙雙方可協(xié)商一致,可訂立補充條款。補充條款及附件均為本合同組成部分,與本合同具有同等法律效力。本合同自雙方簽(章)后生效。
第六條、其他約定事項補充
本合同及附件一式________份,由甲、乙雙方各執(zhí)________份。具有同等法律效力。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
鋪面租賃電子協(xié)議(精選篇6)
_______________________(以下簡稱甲方)
_______________________(以下簡稱乙方)
___________公司將位于_________________________門面承租給乙方經(jīng)營,為規(guī)范甲乙雙方的行為,經(jīng)充分協(xié)商,達成如下門面出租協(xié)議:
一、乙方承租甲方門面前,必須取得由工商行政管理部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照并符合經(jīng)工商部門審驗的經(jīng)營項目,非本地常住人口同時應具有身份證、暫住證、計生證、流動人口證等有效證件,并將所有證件的復印件交于甲方。
二、乙方在簽訂本合同之前,應向甲方交納______元的門面押金,該押金不得用來抵減門面租金,乙方如能在合同期內(nèi)全面履行本合同,到期后甲方全額將押金退還乙方(不計息)。
三、合同簽定后,中途不允許將門面退還甲方,否則押金不予退還。乙方在承租期內(nèi)不得私自將門面轉讓他方經(jīng)營,如因特殊情況需要轉讓門面,必須經(jīng)甲方同意,甲方每次收取______元的轉讓管理費。如私自轉讓,則對乙方處以______元的罰款(在押金中扣除),并對新承租戶主處以______元的罰款后,提高房屋租金的______%,重新簽訂租賃協(xié)議。
四、門面租金為每月______元,乙方必須先交錢后租房,月底時先將次月的門面租金交清,決不允許拖欠,如有拖欠,第一次給予______元的罰款在押金中扣除(不抵減租金),再有發(fā)生則甲方有權收回門面另行出租,并沒收押金。
五、乙方必須遵守國家的法規(guī)、法令和政策,搞好綜合治理,服從各管理部門的管理,在經(jīng)營范圍內(nèi)合法經(jīng)營,如違法亂紀,不服從管理,所造成的后果一概由乙方自負,后果特別嚴重的甲方有權終止合同,沒收押金。
六、乙方在承租期內(nèi),其工商管理費、稅金、水電費、設施維修費、衛(wèi)生費(如到收費廁所大小便)等費用一律自理。從事餐飲業(yè)的業(yè)主,應注意搞好環(huán)境衛(wèi)生,特別是要保證下水道的暢通,如下水道堵塞則由對該下水道堵塞有影響的餐飲業(yè)主共同出資疏通。
七、乙方在承租期內(nèi)要搞好防火、防盜、“門前三包”等各項工作,如因乙方“門前三包”不合格導致甲方受到管理部門處罰,甲方對乙方處以______元的罰款,在押金中扣除。發(fā)生責任事故造成自身和他方損失的概由乙方負責,后果特別嚴重的將移交司法部門處理。
八、乙方在承租期限內(nèi)要妥善保管好甲方的各種設施,如有損壞照價賠償(在押金中扣除),不允許對門面的整體結構進行改造(如打墻、開門、開窗等),如需對門面進行外觀裝修,則應征得甲方同意,否則甲方有權收回門面,沒收押金。
九、本協(xié)議有效期為______年,即從______年______月______日至______年______月______日止,甲方原則上保證乙方的經(jīng)營期限,如若在此期間國家宏觀政策上有重大變化、當?shù)卣畬Τ菂^(qū)重新規(guī)劃、甲方在經(jīng)營上有重大舉措需提前收回門面時,甲方須提前一個月通知乙方,乙方必須無條件服從。合同終止后不得向甲方提出補償要求。
十、本合同一式兩份,自簽字之日起生效,若有未盡事宜,雙方協(xié)商解決。合同到期后,甲方對門面招標,乙方在同等條件下享有優(yōu)先權。
甲方簽字:_____________________乙方簽字:_____________________
___________年_________月______日___________年_________月______日
鋪面租賃電子協(xié)議(精選篇7)
出租方(以下稱甲方):________身份證:____________________
承租方(以下稱乙方):________身份證:____________________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》相關規(guī)定,經(jīng)雙方友好協(xié)商,就甲方將其擁有的門面房出租給乙方一事,達成如下協(xié)議:
一、租賃門面描述
1、甲方將其擁有的座落于_______________的門面出租給乙方用于經(jīng)營。該門面建筑面積共_____平方米。
2、甲方必須保證對所出租的房屋享有完全的所有權,并且保證該房屋及房屋所在范圍內(nèi)的土地使用權沒有用于抵押擔保。
二、租賃房屋用途
1、乙方租賃房屋為商業(yè)門面使用。
2、乙方向甲方:在租賃期限內(nèi),未事先征得甲方的書面同意,并按規(guī)定報經(jīng)有關部門核準,乙方不得擅自改變門面的原有結構和用途。
三、租賃期限
本合同租賃期為____年,自_______年______月_____日起至_______年______月_____日止。
四、租金及支付方式
1、第一年租金為_______元,然后每年租金在上年的基礎上遞增____%,租金提前_________支付,每______年支付一次,具體為:__________。
2、在租賃期內(nèi),因租賃門面所產(chǎn)生的水、電、衛(wèi)生費、物業(yè)管理費由乙方自行承擔。
3、為保證合同的履行,乙方于本合同簽訂之日向甲方支付履約保證金________元。租賃期滿,若乙方無違約行為,本保證金由甲方不計利息全額退還乙方。
五、甲方的權利與義務
1、甲方應在乙方支付第一年上半年租金之日將上述房屋鑰匙交付乙方。
2、甲方必須保證出租給乙方的門面能夠從事商業(yè)經(jīng)營。
3、在租賃期間,甲方不得對所出租的房屋及房屋所在范圍內(nèi)的土地使用權設定抵押。
4、租賃期滿,乙方未續(xù)租的,甲方有權收回房屋。所有可以移動、拆除的設備設施歸乙方所有,乙方應在租賃期滿后_____日內(nèi)搬離。
六、乙方的權利與義務
1、乙方按照本合同約定使用房屋,不承擔門面自然損耗的賠償責任。
2、乙方在不破壞門面原主體結構的基礎上,有權根據(jù)營業(yè)需要對上述房屋進行裝修,甲方不得干涉。
3、乙方經(jīng)營過程中所產(chǎn)生的費用、稅收、債務均由乙方自行承擔。
4、乙方不得利用上述房屋從事非法經(jīng)營及任何違法犯罪活動。
5、按本協(xié)議第四條約定支付租金。
七、續(xù)租
租賃期滿,甲方如有意續(xù)租,則乙方在同等條件下有優(yōu)先租權,但必須在租賃期滿前的______個月向甲方提出書面申請。
八、合同的變更和解除
1、乙方有下列情況之一的,甲方有權解除合同。
(1)未按約定期限交付租金,超過____天以上的。
(2)在租賃期內(nèi),未經(jīng)甲方書面認可或同意,擅自改變租賃房屋的結構或用途,經(jīng)甲方書面通知,在限定的時間內(nèi)仍未修復的。
(3)在租賃期內(nèi),未經(jīng)甲方書面認可或同意,擅自轉租或轉讓承租房屋的。
(4)從事非法經(jīng)營及違法犯罪活動的。
2、甲方有下列情形之一的,乙方有權解除合同:
(1)甲方不交付或者遲延交付租賃房屋____天以上的。
(2)乙方承租期間,如甲方因該房屋或房屋范圍內(nèi)的土地與第三方發(fā)生糾紛或甲方與第三人之間的糾紛涉及到該房屋及房屋范圍內(nèi)的土地,致使乙方無法正常營業(yè)超過____天的。
(3)甲方未經(jīng)乙方書面許可,擅自將出租的房屋用于抵押或轉讓給第三方的。
(4)租賃房屋主體結構存在缺陷,危及安全的。
3、在租賃期限內(nèi),有下列情況之一的,雙方均可變更或解除合同:
(1)甲、乙雙方協(xié)商一致,書面變更或解除本合同。
(2)因不可抗力因素致使房屋及其附屬設施嚴重受損,致使本合同不能繼續(xù)履行的。
(3)在租賃期間,乙方承租的門面被征收、征用或被拆遷的。
(4)因地震、臺風、洪水、戰(zhàn)爭等不可抗力的因素導致該房屋及其附屬設施損壞,造成本合同在客觀上不能繼續(xù)履行的。
九、違約責任及賠償
1、符合本合同第八條第1、2項的約定,非違約方有權解除合同,并有權要求違約方按當年租金的日萬分之____支付違約金,違約金不足以彌補經(jīng)濟損失的,還應賠償對方的經(jīng)濟損失。
2、乙方應如期交付租金,如乙方未經(jīng)甲方同意逾期交付。甲方有關要求乙方按當年租金的日萬分之____支付違約金,違約金不足以彌補經(jīng)濟損失的,還應賠償經(jīng)濟損失。
3、租賃期滿,乙方應如期交還該房屋,如乙方未經(jīng)甲方同意逾期交還。甲方有關要求乙方按當年租金的日萬分之____支付違約金,違約金不足以彌補經(jīng)濟損失的,還應賠償經(jīng)濟損失。
十、其他約定
1、本合同未盡事宜,甲、乙雙方可以補充協(xié)議的方式另行約定,補充協(xié)議是本合同不可分割的部分,與本合同具有同等法律效力。
3、本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立。
本合同一式____份,甲、乙雙方各執(zhí)____份
甲方(簽章):_____________乙方(簽章):____________
電話:__________________電話:__________________
_______年______月_____日_______年______月_____日