簡單的農村自建房合同協議書
自建住宅的室內設計必須根據不同的經濟能力來確定。在資金充足的情況下，可根據自身條件，邀請專業(yè)設計師進行室內軟裝設計，采購軟裝材料。下面是小編為大家整理的關于簡單的農村自建房合同協議書，歡迎大家來閱讀。
簡單的農村自建房合同協議書篇1
甲方：
乙方：
經雙方協商，達成如下共同條款：
1、本工程為私人房屋建筑施工。
2、甲方安全責任：進場施工前甲方須對乙方代表進行現場口頭的安全
3、質量要求：乙方必須按甲方提供的北環(huán)新村建筑圖紙以及甲方的要求施工，確保施工質量達到驗收標準。如由于乙方施工的質量有問題造成返工的損失，則由乙方自行負責損失費用。
4、安全施工：本合同施工單價為施工及安全包干價。即乙方在施工中按國家建筑施工的相關規(guī)定，要求搭設操作防護設施的由乙方自行負責搭設，確保施工操作的規(guī)范安全。如乙方在施工中操作失誤造成的安全事故及損失由乙方自行負責，與甲方無關。
5、期限：甲方必須按時按要求備足建筑材料，乙方則保證施工人員到位，確保建筑順利開展。建筑中途，乙方不能無故停工拖延工期，每層建筑工期________天，雨天除外。
6、本合同經雙方簽字后，具法律效力，希望甲乙雙方共同遵守，本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
____年____月____日
簡單的農村自建房合同協議書篇2
甲方：
乙方：
甲方在 建房屋 間， 一共 層， 建筑總面積為 平方米由乙方承包施工。經雙方協商同意，特簽訂如下合同：
一、承包方式
采用包工不包料方式承包。甲方供給建房所需的材料，包括：紅磚、河砂、碎石、石灰、水泥、鋼材、水管、下水管、鐵釘、扎絲、水電等。乙方供給勞務、建筑技術、模板、撐樹、腳手架用材、碼釘及生產生活用具等。乙方不負責樓梯、樓面、樓底、現澆混凝土板面與板底的粉刷。甲方負責水電供給及原材料及時進場。乙方必須保證工程質量，按設計圖紙和甲方要求施工，節(jié)儉材料，并保管好材料，不得丟失。
二、承建項目
乙方按照設計圖紙或甲方提出的要求承建。甲方房屋主體工程的建筑，包括墻體、梁、柱、樓梯、樓面、裝模、拆模、扎鋼筋、現澆混凝土及地面、門前臺階砼墊層;裝飾室內粗粉刷、前向外墻貼瓷磚、后向墻面粉水泥砂漿、衛(wèi)生間地面及墻面貼瓷磚、安裝瓷盆、大便器、下水管道、落水管;頂層層面加漿磨光，同時作好防滲處理。
三、承包價格
承包價格 每平方米 元，建筑面積按每層樓外墻計算。女兒墻按每米 元計算，包括水泥砂漿抹面。樓面混凝土搗制另請施工隊伍，所需費用甲乙雙方各負擔50%。
四、付款方式
乙方完成第一層磚砌澆好樓面甲方付款 元；甲方付清后乙方開始第二層磚砌，澆好樓面后甲方付款 元；付清后乙方開始第三層磚砌，完成第三層磚砌澆好樓面甲方付款 元；工程全部完工，經驗收合格后一次付清。（如果甲方修改房屋樣式或加高屋頂等原因導致工程量增加，則對增加的工程量另外計算價錢。）
五、質量要求
乙方應當按照國家規(guī)定的房屋質量標準和要求組織施工，不合格由乙方負責返工，返工費由乙方負責。
六、雙方職責
甲方負責水電供給及原材料及時進場。乙方必須保證工程質量，按設計圖紙和甲方要求施工，節(jié)儉材料，并保管好材料，不得丟失。
七、注意安全
禮貌安全施工，如果乙方施工人員出現工傷、因施工造成他人損傷等事故，一切由乙方負責，甲方不負擔任何法律職責和任何費用。禮貌施工，講究職業(yè)道德，講究清潔衛(wèi)生。
八、其它未盡事宜，由雙方協商解決。
其它未盡事宜，由雙方協商解決。
九、本合同一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，從簽字之日起生效。本合同一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，從簽字之日起生效。
甲方簽字（蓋章）：
乙方簽字（蓋章）：
220__年__月__日
簡單的農村自建房合同協議書篇3
甲方：
乙方：
甲方在 建房屋一棟，建筑層數兩層，一層約 平方米，二層約 平方米，由乙方承包施工。雙方本著平等、互利、誠信原則，確保工程安全、優(yōu)質、高效、低耗，經雙方協商同意簽訂本倆，以期共同遵守：
一、承包方式
采用包工不包料方式承包。
甲方供給建房所需的材料，包括：紅磚、河砂、碎石、石灰、水泥、鋼材、水管、下水管、鐵釘、扎絲、水電等等一切建筑材料。
乙方供給勞務、施工技術、施工工具、及生產生活的一切用具等。
二、承建項目
乙方按照設計圖紙或甲方提出的要求承建。甲方房屋主體工程的建筑，包括墻體、梁、柱、樓梯、樓面、裝模、拆模、扎鋼筋、現澆混凝土及地面、門前臺階砼墊層;裝飾室內粗粉刷、前沿外墻貼瓷磚、后沿外墻面粉水泥砂漿、衛(wèi)生間地面及墻面貼瓷磚、安裝瓷盆、下水管道、落水管;頂層層面加漿磨光，同時作好防滲透水處理。
三、承包價格
每平方米人民幣大寫： 元，建筑面積按每層樓外墻計算。施工范圍包括所有需要水泥砂漿抹面的墻體。
四、付款方式
合同簽訂完畢，工具進場，人員到位，預付30% ，完成第一層磚砌并搗制好樓面付到50%，完成第二層以及屋頂付到75%付款八仟元，工程全部完工，交驗完畢付到90%， 預留10%為質量保證金，完工一年內無質量問題，清尾款。
五、雙方職責
甲方負責水電到位供給及原材料及時進場，每日午餐。
乙方必須保證工程質量和進度，按設計圖紙和甲方要求施工，節(jié)儉材料，并保管好材料，不得丟失。
六、質量要求
乙方應當按照國家規(guī)定的房屋質量標準和要求組織施工，不合格由乙方負責返工，返工費由乙方負責或由甲方在乙方工程款中扣除。
七、注意安全
勞保措施，施工防護措施到位，安全施工。如果乙方施工人員因自身原因或乙方安全防護措施不到位出現工傷，或因施工造成他人損傷等事故，一切由乙方負責，甲方不負擔任何職責和費用。禮貌施工，講究職業(yè)道德，講究清潔衛(wèi)生。
八、工期要求
主體工程工期為75(日歷天)，從簽訂合同之次日起計算，乙方必須在 年 月 日前完成主體工程，遇天氣原因順延，乙方不能因各種原因拖延甲方建房完工時光。遇乙方所需材料，應提前向甲方提出計劃，以便及時籌備。
九、后期維修
因乙方質量問題所產生的維修費用由乙方承擔，并承擔由此發(fā)生的相關賠償以及職責
十、其它
其它未盡事宜，雙方協商解決，按國家以及本地標準從嚴執(zhí)行。
本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，從簽字之日起生效。
甲方簽字(章)：
乙方簽字(章)：
簡單的農村自建房合同協議書篇4
甲方〔住宅建房工程總負責人〕： 。
乙方〔私人住宅建房工程總承包人〕： 。
甲乙雙方在平等自愿，公平合理，互惠互利的原則下，經過雙方協商就私人住宅建房工程達成協議，為規(guī)范建造私人住宅工程中雙方的民事行為，特制定本合同規(guī)定，期望雙方嚴格執(zhí)行，共同遵守。
地點：
資料：甲方有宅基地一處，建筑面積 平方米，甲乙雙方協商承包和建筑，建筑面積以平方計算，每平方米 元〔不包括地板磚和瓷磚〕。
施工要求：以圖紙設計為準，如發(fā)現設計問題需要變更圖紙需找甲方協商。
甲方職責和義務：一、本工程施工前甲方必須保證通電、通水、通路，并協調鄰居關系，供給場地及建筑所需的材料〔如沙子、石子、鋼材、磚、水泥等〕。
乙方職責和義務：一、乙方自帶建筑所需的一切工具。
二、屋建筑需按國家對建筑工程施工有關標準及要求，乙方負責清理施工現場施工包括主體工程建筑，挖根基〔地腳〕，地面抬高，墻磚、內粉、外粉、地平等。
乙方工程資料：
1、樓房主體建筑、柱、梁、墻、樓面等各種規(guī)格由甲方確實。
2、和灰時按標號，不得任意加灰或減水泥。
3、保證灰漿泡滿，橫平豎直，粘貼面要求到達80%以上，墻面里外不準有同縫、瞎縫，灰流子里外要刮凈，落地灰每次下班要清掃干凈，上班時及時用上，不準存放。
乙方必須保證到達如下要求：墻體外粉刷要平整，不得出現凸凹不說話現象，所有陰陽角要求到達90度，所有門窗要按尺寸不得大小。
施工當中應按章操作，執(zhí)行安全規(guī)定，確保施工安全、施工當中所發(fā)生的一切工傷事故，包括施工人員身體和自然疾病均由乙方承擔，所產生的醫(yī)療費用，誤工費、精神損失費、撫恤金等由乙方全部承擔，甲方不承擔工費以外的任何費用。
工程時光從 年 月 日～ 年 月 日建筑工程全部工期定為 個月，工費分配，一層樓板放上付工費 〔 〕，屋面結頂付 〔 〕，內粉、外粉、地平等完成后付工費 〔 〕，全部完工付 〔 〕。
本合同經共同協商，雙方簽字后生效，無爭議后生效啟用，另外如果因施工質量給甲方造成經濟損失，甲方有權、扣除工費。房子蓋好后不能漏，墻體不能裂。
甲方：
乙方：
年 月 日
簡單的農村自建房合同協議書篇5
甲方：
乙方：
甲乙雙方就位于 的一處農村房屋的買賣事項，根據我國物權法、土地管理法等相關法律規(guī)定，經充分、平等協商，自愿達成如下一致協議;
一、本合同雙方當事人均為 市 街道 村 組團體成員。
二、房屋情景：
本合同項下的房屋位于 市 街道 ，相鄰為 ，建筑面積 ，北屋 ，東屋 ，西屋 ，南屋 ，院落面積為 ，房屋登記在 名下或宅地基使用權證登記在 名下。
三、該交易房屋由甲方全額出資建造，使用的土地為 村 組團體土地，并征得其他村民和村團體同意，能夠長期占有、使用。
四、在房屋交付給乙方前，甲方保證：
1、本合同項下的房屋甲方享有完整的處分權利，或已征得其他權利享有人的同意，擁有處分該房屋的權利;
2、本合同項下的房屋除乙方外未與任何第三方簽訂買賣協議或未因甲方個人或家庭債務與第三人簽訂賠償協議、抵押協議等或未因法院判決使第三人對該房屋享有權利;
3、如甲方違反本保證，須向乙方支付本合同全部購房價款30%的違約金。
五、本合同項下的房屋交易價格為人民幣 萬元，該價格包括該房屋使用所占土地的費用、房屋建造的費用、附屬設施的價值、合理的增值價值以及應當繳付的相關稅費。
六、房款支付：
自該合同雙方簽字之日起 日，乙方一次性付清全部款項，并將該款項匯入甲方賬號為 的賬戶;如未按期交付房款，乙方需每一天額外向甲方支付房款總額 的違約金，如乙方在合同簽訂之日起 天仍未付清房款，甲方不經乙方同意，能夠解除本合同并享有追究乙方違約職責的權利。
七、房屋交付：
乙方根據第六條將全部房款匯入甲方供給的賬號之日起 日內，甲方須將本合同項下的房屋以及包括但不限于房屋宅基地使用權證、房產證等全部相關資料原件交付給乙方并負責騰空房屋;如甲方未按期交付材料和房屋，須向乙方每一天支付 元的違約金，直至甲方交付全部材料和房屋為止;如甲方在合同簽訂后一個月內，仍未交付房屋，乙方不經甲方同意，能夠解除本合同并追究甲方的違約職責，因乙方未付清房款的原因除外。
八、在接到乙方辦理房產過戶的書面通知后 日，甲方應當根據乙方的需要，積極配合乙方辦理房屋產權過戶的相關手續(xù);如甲方拒絕或無故拖延，不予以配合，甲方須向乙方每日支付 元違約金，直至協助乙方辦理完房產過戶為止;因不可抗力、政策性或乙方自身等其他與甲方無關的原因造成無法辦理過戶的，與甲方無關。
九、該房屋交付給乙方后，該房屋(包括土地、房屋及附屬設施)的所有權益歸乙方所有，包括但不僅僅限于征地補償、拆遷補償等;如甲方得到該上述補償款后應當將該款項全部給付乙方，如甲方無故拖延或拒絕給付乙方，除全部給付補償款外，須向乙方支付 元的違約金。
十、在交付房屋之日起，房屋的一切事宜與甲方無關，甲方不得以任何理由妨礙或侵犯乙方基于本合同約定而享有的占有、使用和處分房屋的權利;甲方因包括但不限于房屋買賣、個人債務等個人原因侵犯乙方的權利，造成乙方無法繼續(xù)占有、使用或處分房屋的，甲方除返還本合同全部購房款外，須按照發(fā)生妨礙乙方占有、使用或侵犯乙方處分房屋權利的實質性影響之時的市場價格補償乙方。
十一、在本合同簽訂之日起，甲方未經乙方同意，不得將該房屋出賣給任何第三方：如甲方違反本約定，擅自處分房屋，甲方須返還全部購房款并支付全部購房款100%的違約金。
十二、其他事項：
1、如果雙方就本合同事項發(fā)生爭議，雙方無法協商解決時應當首先請求本村村委會、所在街道辦事處協調解決。
2、雙方應當請至少兩名本村團體成員作為本次交易的見證人，并在本合同上簽字摁手印。
3、本合同正本一式六份，雙方各持三份;自雙方簽字摁手印之日起生效，并持續(xù)有效。
甲 方(簽字捺印)： 身份證號：
乙方(簽字捺印)： 身份證號：
見證人(簽字捺印)： 身份證號：
見證人(簽字捺印)： 身份證號：
附：
見證人聲明
見證人聲明如下：
1、見證人與甲乙雙方同為 團體組織成員;
2、見證人與甲方或乙方任何一方就本房屋買賣不存在任何利益糾紛;
3、本合同經我們見證，雙方自愿、平等協商，不存在脅迫、暴力強迫等違法情景，合同是雙方當事人的真實意思表示;
4、本合同在20__年 月 日在 家中簽訂，現場參與人員有甲方、乙方和見證人總計四人，雙方簽字蓋章后本合同生效。
見證人(簽字捺印)：
甲方(簽字捺印)：
乙方(簽字捺印)：
20__年 月 日
簡單的農村自建房合同協議書篇6
發(fā)包人：____________
居民身份證號碼：____________聯系電話：____________
通訊地址：____________
承包人：____________
(承包人為建筑施工企業(yè)的填寫以下內容)
通訊地址：____________
郵政編碼：____________聯系電話：____________
統(tǒng)一社會信用代碼：____________企業(yè)資質證書號：____________
法定代表人：____________聯系電話：____________
委托代理人：____________聯系電話：____________
(承包人為農村建筑工匠的填寫以下內容)
居民身份證號碼：____________聯系電話：____________
通訊地址：____________
根據《中華人民共和國合同法》《浙江省農村住房建設管理辦法》以及其他有關法律規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就低層農村住房建設(以下簡稱建房)施工有關事項協商一致，共同達成如下協議：
一、建房概況
1.建房地點：
2.建房規(guī)模：____________層，總建筑面積____________㎡;結構形式(在□中以劃√方式選定，只能選擇一項)：□框架結構;□磚混結構;□木結構;□其他___________________________。
3.宅基地用地批準文件文號：____________;鄉(xiāng)村建設規(guī)劃許可證(建設工程規(guī)劃許可證)證號：____________。
二、承包內容和方式
1.承包人按照發(fā)包人提供的設計圖紙，承擔以下內容的施工(在□中以劃√方式選定，可以選擇多項)：□地基基礎;□主體結構;□電氣管線;□給排水管道;□化糞池工程;□其他____________。
2.承包方式(在□中以劃√方式選定，只能選擇一項)：□包工包料;□包清工;□部分承包;□其他____________。建筑材料、建筑構(配)件和設備除附件預算清單中注明由發(fā)包人提供的外，均由承包人提供。
三、合同工期
計劃開工日期：____年____月____日;計劃竣工日期：____年____月____日。工期總日歷天數：____天。
四、價款支付和費用承擔
1.總價款：人民幣(大寫)____(元)，價款構成詳見附件預算清單。經雙方協商一致變更施工內容的，變更部分的費用按實增減。
2.發(fā)包人按照以下約定向承包人支付合同價款(在□中以劃√方式選定，只能選擇一項)：
□按施工進度支付：
(1)開工時支付預付款人民幣(大寫)____(元);
(2)地基基礎驗收合格之日起____日內支付進度款人民幣(大寫)____(元);
(3)地上一層驗收合格之日起____日內支付進度款人民幣(大寫)____(元);
(4)地上二層驗收合格之日起____日內支付進度款人民幣(大寫)____(元);
(5)地上三層驗收合格之日起____日內支付進度款人民幣(大寫)____(元);
(6)竣工結算完成后____日內付清剩余價款人民幣(大寫)____(元)。
□其他付款方式：
3.承包人承擔其雇傭的施工人員的勞動報酬，以及因施工活動導致的施工人員或者其他人員的人身、財產損失，但是，因發(fā)包人原因導致或者加重的損失，由發(fā)包人承擔。
五、施工要求
1.發(fā)包人應當在開工____日前向承包人提供設計圖紙，并保證建房地點通電、通水、通路，場地具備施工條件，與周邊鄰居不存在影響施工的糾紛。
2.發(fā)包人和承包人提供的建筑材料、建筑構(配)件和設備均應當符合國家和省規(guī)定標準，除就地取材的竹、木等材料外，應當有生產合格證。發(fā)包人不得要求承包人使用不合格的建筑材料、建筑構(____配)件和設備。
3.承包人應當按照設計圖紙、施工技術標準和操作規(guī)程施工，采取安全施工措施，及時發(fā)現和消除施工、消防等安全隱患。承包人應當接受發(fā)包人、設計單位或者人員、行政機關及其委托的專業(yè)機構依法實施的監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現的質量、安全隱患及時整改。
4.承包人完成隱蔽工程施工后，應當提前____日通知發(fā)包人驗收。發(fā)包人不能按時驗收的，應當在驗收前向承包人提出延期要求。發(fā)包人未按時進行驗收，也未通知承包人延期的，承包人有權自行驗收，驗收結果視為發(fā)包人認可。隱蔽工程未經驗收合格的，不得進入下一道工序施工。
5.承包人完成全部施工內容，并備齊施工檔案資料后，可以通知發(fā)包人進行竣工驗收。發(fā)包人應當自收到通知之日起____日內組織承包人和設計、監(jiān)理等單位或者人員進行竣工驗收。驗收合格的，發(fā)包人應當在____日內向承包人簽發(fā)接受交付的憑證。驗收不合格的，承包人應當返工、修復或采取其他補救措施，由此增加的費用和(或)延誤的工期由承包人承擔。承包人在完成返工、修復或采取其他補救措施后，應當通知發(fā)包人，按本項約定的程序重新進行竣工驗收。建房未經驗收或驗收不合格的，發(fā)包人不得使用。
6.承包人對建房承擔質量保修責任，保修期為：地基基礎和主體結構____年，屋面防水、有防水要求的衛(wèi)生間、房間和外墻面防滲____年，電氣管線、給排水管道____年。保修期自竣工驗收合格之日起算;建房未經竣工驗收，發(fā)包人擅自使用的，保修期自其實際占有之日起算。
7.建房經竣工驗收合格的，以承包人通知發(fā)包人進行竣工驗收之日為竣工日期;因發(fā)包人原因，自收到通知之日起____日內未完成竣工驗收的，以承包人通知發(fā)包人進行竣工驗收之日為竣工日期;建房未經竣工驗收，發(fā)包人擅自使用的，以其實際占有之日為竣工日期。
六、竣工結算
承包人應當自竣工驗收合格之日起____日內向發(fā)包人提供結算清單，發(fā)包人應當自收到結算清單之日起____日內完成審核，逾期未完成審核且未提出異議的，視為認可承包人提交的結算清單。承包人對發(fā)包人審核意見有異議的，應當自收到審核意見之日起____日內提出，逾期未提出異議的，視為認可審核意見。對于雙方認可的結算價款，發(fā)包人應當按照本合同第四條的約定支付給承包人;對于其中一方有異議的結算價款，按照本合同第八條約定的爭議解決方式處理。
七、違約責任
1.發(fā)包人具有下列情形之一的，承擔相應的違約責任：
(1)發(fā)包人未按合同約定期限和數額支付合同價款的，按日計算向承包人支付逾期應付款萬分之____的違約金，逾期超過____日的，承包人可以解除合同;
(2)發(fā)包人提供的建筑材料、建筑構(配)件和設備的規(guī)格、數量或質量不符合合同約定，導致承包人返工、修復或者給承包人造成其他損失的，承擔承包人相應損失;
(3)發(fā)包人違反合同約定造成停工的，按每日____元的標準向承包人支付違約金;
(4)發(fā)包人未能按照合同約定履行其他義務的，承擔因此造成的承包人實際損失。
2.承包人具有下列違約情形之一的，承擔相應的違約責任：
(1)承包人違反合同約定采購和使用不合格的建筑材料、建筑構(配)件和設備，給發(fā)包人造成損失的，承擔發(fā)包人相應損失;
(2)承包人施工質量不符合合同約定的，承擔發(fā)包人相應損失;
(3)承包人未按合同約定期限完成施工，造成工期延誤的，按每日____元的標準向發(fā)包人支付違約金，工期延誤超過____日的，發(fā)包人可以解除合同;
(4)承包人未按照合同約定履行保修義務或者其他義務的，承擔因此造成的發(fā)包人實際損失。
八、爭議解決
因合同及合同有關事項發(fā)生的爭議，雙方可以通過協商、調解解決，也可以按下列方式解決(在□中以劃√方式選定，只能選擇一項)：
□向____仲裁委員會申請仲裁;
□向____人民法院提起訴訟。
九、其他事項
1.附件預算清單是合同的組成部分。合同未盡事宜，雙方可以另行簽訂補充協議，補充協議是合同的組成部分。
2.本合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效。
3.本合同一式____份，具有同等法律效力，發(fā)包人執(zhí)____份，承包人執(zhí)____份。
附件：預算清單
發(fā)包人(簽字或者蓋章)：
承包人(簽字或者蓋章)：
簽訂日期：____年____月____日
簡單的農村自建房合同協議書篇7
甲方：___________身份證號：___________
乙方：___________身份證號：___________
丙方：___________身份證號：___________
丁方：___________身份證號：___________
戊方：___________身份證號：___________
甲、乙、丙、丁、戊五方經充分協商，就在英山縣陶河鄉(xiāng)英太寨村五組，原五方的農村宅基地上共同建設房屋事宜達成本協議，具體內容約定如下：
一、房屋結構及面積：平房，四合院形式，共建房屋玖聯，每聯面積相同(約6m×4m)，具體以圖紙為準。
二、產權分配：自進院門后右手逆時針算起，第一、二連所有權及使用權歸___________，
第三、四聯的所有權及使用權歸___________，第六、七聯的所有權及使用權歸___________，
第八、九的所有權及使用權歸___________，第五聯的所有權歸丙方，但使用權歸五方共有。院內中間部分的所有權及使用權歸五方共有。
三、出資分配：拆舊房，建房所需全部費用由甲、乙、丁、戊四方出資，丙方不出資。
四、繳資方式：開始拆房前，甲、乙、丁、戊四方各出資貳萬元，待地基完成后，甲、乙、丁、戊四方再各出資___________萬元；待房屋主體完成后，甲、乙、丁、戊再各出資萬元。每次出資由方負責集中管理、使用。待全部完工后，根據實際情況，多退少補。
五、違約責任(待定)
本協議未盡事宜，各方應持積極態(tài)度友好協商解決。
本協議一式八份，甲、乙、丙、丁、戊五方各執(zhí)一份，公證方三份，自各方簽字后生效。
甲方：___________
乙方：___________
丙方：___________
丁方：___________
戊方：___________
公證人：___________
___________年___________月___________日