淺談醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)
【摘要】 從醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床時(shí)臨床思維存在的問題入手,提出了如何正確地對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng),如變縱向思維為橫向思維、加強(qiáng)床邊教學(xué)、應(yīng)用PBL啟發(fā)式教學(xué)、開展臨床模擬教學(xué)、重視培養(yǎng)學(xué)生樹立無私奉獻(xiàn)的精神以及早期接觸臨床,使他們具備分析問題、解決問題及獨(dú)立工作的能力是我們臨床教學(xué)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)生;臨床思維;培養(yǎng)
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué),培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才,離不開第一線的臨床教學(xué)。臨床教學(xué)的目的是為了完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變,培養(yǎng)學(xué)生基本操作技能、基本臨床知識(shí)及基本臨床思維能力,其中思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。
醫(yī)學(xué)思維方法是作為醫(yī)學(xué)主體的工作人員在某一時(shí)期內(nèi)認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)對(duì)象、研究和處理醫(yī)學(xué)問題起主導(dǎo)作用的思維模式[1]。由于醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)階段對(duì)一般的臨床技能訓(xùn)練如詢問病史、體格檢查、基本操作及規(guī)章制度等均有著極大的參與熱情,因此我們更要重視對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練,采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(PBL)、臨床模擬教學(xué)等方法,使學(xué)生具備較強(qiáng)的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力,這是今后在臨床工作中正確診療的根本保證。
1 許多實(shí)習(xí)生在剛進(jìn)入臨床時(shí)臨床思維存在的問題
1.1 片面思維 一些學(xué)生在進(jìn)行病案分析時(shí),不能全面細(xì)致地針對(duì)病史、體格檢查進(jìn)行分析,過分看重輔助檢查的結(jié)果,從而忽視系統(tǒng)分析,考慮問題局限、片面。
1.2 簡(jiǎn)化思維 一些學(xué)生單純依靠先進(jìn)的檢查手段,不進(jìn)行復(fù)雜的思維活動(dòng),盲目相信某些先進(jìn)檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像,直接得出疾病的診斷結(jié)果,影響診斷的準(zhǔn)確性[2]。
1.3 表面思維 把現(xiàn)象當(dāng)作本質(zhì),不能透過現(xiàn)象看本質(zhì),不能運(yùn)用醫(yī)學(xué)的基本理論,對(duì)各種現(xiàn)象進(jìn)行全面的分析,使臨床癥狀體征表面化,缺乏綜合判斷的能力。
1.4 印象思維 有些學(xué)生憑直觀印象,對(duì)符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣,對(duì)資料進(jìn)行任意取舍,把一些支持自己論點(diǎn)的資料作為判斷疾病的主要依據(jù),而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去,做出片面的診斷,制訂出不完整或者不正確的治療方案[2]。
2 如何正確地對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng),使他們具備分析問題、解決問題及獨(dú)立工作的能力是臨床教學(xué)的關(guān)鍵
2.1 強(qiáng)調(diào)客觀的、實(shí)踐與理論相統(tǒng)一的原則 醫(yī)生通過自己的感覺器官觀察以及使用先進(jìn)儀器觀察,都要遵循反映事物本來面目的客觀性原則。癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果是醫(yī)生進(jìn)行臨床分析的基礎(chǔ),不能僅僅依賴醫(yī)生主觀的診斷來片面解釋臨床表現(xiàn),更不能為了維持“診斷”而對(duì)患者的客觀表現(xiàn)視而不見,這樣勢(shì)必造成誤診、漏診。因此在實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)過程中,要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持客觀的原則,尊重病人實(shí)際情況,尊重疾病發(fā)展的客觀規(guī)律,指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行理性思維。
臨床診療工作同其他認(rèn)識(shí)事物規(guī)律一樣,有一個(gè)實(shí)踐-認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)的過程,臨床思維要貫穿于臨床診治疾病行為的始終。在臨床教學(xué)中要注意有意識(shí)地培養(yǎng)實(shí)習(xí)生多接觸病人,收集臨床資料,然后進(jìn)行分析,在分析中發(fā)現(xiàn)新的問題,去了解、去收集資料,這樣對(duì)疾病就又有了新的認(rèn)識(shí),這種反復(fù)的過程,使認(rèn)識(shí)深化,更貼近疾病的本質(zhì)。
2.2 醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練
2.2.1 變縱向思維為橫向思維 醫(yī)學(xué)生結(jié)束了理論課學(xué)習(xí),進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段,此時(shí)已具備有一定的專業(yè)理論知識(shí),對(duì)某一疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有了初步的認(rèn)識(shí),并對(duì)某一輔助檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解,但此時(shí)學(xué)生尚處在一個(gè)縱向思維狀態(tài)。在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后,實(shí)習(xí)生所面對(duì)的將不是一個(gè)“疾病”,而是一個(gè)“病人”,一個(gè)有著不同主述、不同體征的病人,此時(shí)帶教老師的任務(wù)是幫助學(xué)生如何對(duì)這些癥狀、體征進(jìn)行分析,得出相應(yīng)的診斷及處理方案,這是一個(gè)橫向的思維過程。由此可引出若干與鑒別診斷相關(guān)的疾病,當(dāng)然也包括學(xué)生在課堂上未學(xué)過的知識(shí),教師可以通過指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行閱讀相關(guān)的參考文獻(xiàn),來增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力及理論與實(shí)際相聯(lián)系的能力。
2.2.2 加強(qiáng)床邊教學(xué) 臨床帶教老師查房時(shí)應(yīng)針對(duì)病人,給實(shí)習(xí)生講解病人存在的健康問題,尤其要重視用系統(tǒng)化整體觀綜合分析,不能停留在更改醫(yī)囑、對(duì)癥處理。對(duì)給予的處理不僅要讓學(xué)生知其然,還要知其所以然,不能讓實(shí)習(xí)生只當(dāng)觀察員、記錄員,應(yīng)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生養(yǎng)成獨(dú)立思考、分析問題的習(xí)慣,并注意理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合,以提高實(shí)習(xí)效果。
2.2.3 應(yīng)用基于問題的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL),重視醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng) 臨床教學(xué)中,指導(dǎo)教師可以啟發(fā)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)自己不明白的問題,并不急于回答,而是通過組織學(xué)生自行查閱書籍、文獻(xiàn)或通過網(wǎng)絡(luò)尋找答案,或者通過帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生一起討論來解決問題。這種教學(xué)方法可以彌補(bǔ)臨床實(shí)習(xí)時(shí)間短、所見病種少的缺憾,更重要的是增強(qiáng)了學(xué)生的自學(xué)能力,并從中獲得自己發(fā)現(xiàn)問題、自己解決問題的能力。實(shí)踐證明,PBL教學(xué)學(xué)生在知識(shí)的學(xué)習(xí)和積累與傳統(tǒng)教學(xué)方法沒有差異,但是在臨床能力上明顯比傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生能力強(qiáng)[3]。
2.2.4 開展臨床模擬教學(xué) 秉承理論與實(shí)際操作能力并重的教學(xué)理念,打破以往以學(xué)科為中心的臨床思維和技能的分離訓(xùn)練方式,重新組合臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容,將標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)、局部功能模擬教學(xué)模型、急救高級(jí)模擬人等模擬教學(xué)方法和器具整合應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)中,使學(xué)生的理論知識(shí)、操作技能、集體協(xié)作和領(lǐng)導(dǎo)能力等綜合素質(zhì)都得到了進(jìn)一步的提高,填補(bǔ)臨床技能教學(xué)的不足[4]。
2.2.5 重視培養(yǎng)學(xué)生樹立無私奉獻(xiàn)的精神 醫(yī)生以德為本,這是古今中外的道德。要培養(yǎng)學(xué)生高尚的道德,帶教老師應(yīng)為醫(yī)學(xué)生的表率,要使學(xué)生懂得,如果選擇了醫(yī)生這一職業(yè),就必須把它當(dāng)作獻(xiàn)身的事業(yè),而不能當(dāng)成謀生手段,要經(jīng)常啟發(fā)學(xué)生設(shè)身處地替病人著想,使其急病人所急,痛病人所痛,一切為病人,只有全心全意為病人服務(wù),才能贏得病人的信賴,獲得第一手臨床資料,做出符合病人實(shí)際情況的診斷,制訂出合理的治療方案。
2.2.6 建議早期接觸臨床 通過早期接觸臨床,使得醫(yī)學(xué)生從一入學(xué)就能對(duì)醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療服務(wù),乃至醫(yī)學(xué)職業(yè)有一個(gè)全面而深刻的認(rèn)識(shí),讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、在實(shí)踐中感悟,激發(fā)學(xué)生熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)、獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)的精神。同時(shí)讓學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)以及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)有一個(gè)初步認(rèn)識(shí),為日后形成良好的臨床思維能力奠定基礎(chǔ)。
總之,每個(gè)醫(yī)學(xué)生均要經(jīng)歷臨床實(shí)習(xí)階段,此階段更是實(shí)習(xí)生理論與實(shí)踐結(jié)合的關(guān)鍵時(shí)期,期間臨床思維的建立是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵。因此,臨床帶教老師正確的言傳身教,認(rèn)真地對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng),使他們具備分析問題、解決問題及獨(dú)立工作的能力是保證整個(gè)醫(yī)學(xué)教育成功的一個(gè)不容忽視的環(huán)節(jié),應(yīng)不斷加強(qiáng)和完善。
【參考文獻(xiàn)】
1 馬金耀,王琳琳,袁園.醫(yī)學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng).中國校外教育理論,2007,6.
2 王海平,林常清.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng).醫(yī)學(xué)教育探索,2006,5(9):869-870.
3 梁宏軍,吳多芬,李曉輝,等.以問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式在內(nèi)外科學(xué)消化系統(tǒng)疾病整合教學(xué)中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2006,3:68-69.
4 蔡巧玲,胡大一. 醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用.中華內(nèi)科雜志,2006,45:357-358.