關于護理學的畢業(yè)論文

　　關于護理學的畢業(yè)論文篇2

　　談地中海貧血患兒腹腔鏡下脾切除圍手術期護理

　　地中海貧血是臨床常見的遺傳性溶血性貧血，因最早在地中海沿岸的意大利、希臘、馬耳他等地區(qū)發(fā)現而得名，在我國南方分布廣泛，尤其是廣東和廣西，兩省地中海貧血的病例數占全國總數的40%以上[1-2]。地中海貧血是由于調控珠蛋白合成的基因缺失或突變，導致構成血紅蛋白的α鏈和β鏈珠蛋白的合成比例失衡、紅細胞壽命縮短的一種溶血性貧血[3]。在長期輸血和溶血的刺激下，絕大部分重型和中間型地中海貧血患者都會出現脾臟腫大的問題。

　　脾功能亢進會增加溶血使貧血加劇，出現白細胞或血小板降低，患者需要接受更大量的輸血，同時巨脾造成腹脹明顯，產生明顯壓迫癥狀，脾切除成為重型/中間型地中海貧血的重要治療措施之一。另一方面，地中海貧血患兒年齡小，常有嚴重貧血、貧血性心臟病的情況，手術風險較高，術后可能出現腹腔內出血、發(fā)熱、兇險性感染、高凝狀態(tài)血栓形成等并發(fā)癥，術前、術中、術后均可能需要輸血，患兒圍手術期的護理較常規(guī)護理更加復雜且更加重要。筆者所在醫(yī)院2010年1月-2015年12月行腹腔鏡下脾切除術治療地中海貧血患兒共計67例，經過圍術期精心護理均取得較滿意的效果，現報告如下。

　　1 臨床資料

　　67例患兒中，男38例，女29例，年齡6～14歲，平均(9.0±3.6)歲。均存在脾臟腫大伴脾功能亢進。入院血紅蛋白濃度為36～105 g/L，平均(52.0±18.1)g/L。其中，中間型α-地中海貧血13例，重型α-地中海貧血17例，中間型β-地中海貧血19例，重型β-地中海貧血18例。

　　67例患兒均行腹腔鏡下脾切除術，采用氣管內插管靜脈全身麻醉。1例于手術過程中因脾靜脈損傷造成出血明顯，轉行開腹手術，其余66例患兒手術均成功。手術時間為73～155 min，術中出血20～650 ml。術后24～48 h拔除胃管，開始進流質飲食。住院時間5～12 d，中位住院時間6 d。3例患兒分別在手術后7、9、18 h發(fā)現腹腔引流血性液體較多，1例二次開腹手術，最終均正常出院;術后使用抗生素3～5 d，16例患者出現術后發(fā)熱，予以溫水擦浴、乙酰氨基酚栓、小柴胡退熱，發(fā)熱均得以控制，住院期間未發(fā)現兇險性感染?；純撼鲈簳r血紅蛋白濃度均≥75 g/L。

　　2 護理

　　2.1 術前護理

　　2.1.1 全身狀態(tài)評估

　　術前常規(guī)檢查地中海貧血患兒的心電圖、胸片、肝腎功能、電解質、凝血功能，了解患兒的全身狀態(tài)，67例患兒中，60例胸片提示心影增大，其中56例行心臟彩超檢查，36例請心內科術前會診;查血常規(guī)，了解患兒貧血狀況，對于中度以上貧血者術前備血，血紅蛋白低于75 g/L患兒予術前輸血;了解脾臟的大小及是否存在副脾及其他變異的情況。綜合各項檢查結果，判斷患兒是否需要術前輸血及對脾切除手術的耐受能力。

　　2.1.2 術前輸血

　　脾切除術前應注意改善患兒的全身情況，根據貧血嚴重程度，采取1次或多次少量輸血，保護患兒的肝功能，糾正凝血功能不全，提高患兒對脾切除術的耐受能力。應緩慢輸血，嚴重貧血患兒多次輸血，輸血過程中仔細觀察是否有皮疹、發(fā)熱，是否有煩躁、胸悶、呼吸困難，關注尿量多少;保證血容量的情況下，對于心功能差者輸血后可予小劑量利尿藥。通過細致的輸血前準備和輸血過程中的觀察，保證及時發(fā)現輸血相關并發(fā)癥，及時處理，平穩(wěn)輸血。

　　2.1.3 心理護理

　　患兒年齡較小，對于手術難免存在恐懼、不安的心理。家屬雖然心智成熟，但是對于幼兒行脾臟切除的接受能力依舊較弱，擔心脾切除后會對患兒的身體功能產生影響，使得免疫功能減弱，加上對脾切除手術的不了解，極容易產生拒絕或疑慮的心理。為此，筆者所在醫(yī)院醫(yī)護人員將有關知識向患兒家屬進行了詳細介紹，例如，告知他們地中海貧血患兒在長期貧血和溶血的刺激下會導致脾腫大，而過大的脾臟會加劇貧血，使得患兒需要接受更大量的輸血，長期輸血會造成鐵質沉積，進而影響到其他器官，切除脾臟可以令情況改善;腹腔鏡手術創(chuàng)口小，術中失血少，且術者經驗豐富等。讓患兒家屬對手術有進一步的了解，保持良好的心理狀態(tài)。與患兒親切交談，并將患兒可能出現的恐懼、不安心理與患兒家屬溝通，醫(yī)護人員和家屬一起給予患兒安撫和鼓勵，爭取讓患兒積極配合手術。

　　2.2 手術準備

　　術前充分做好用物準備，如腹腔鏡、電視成像系統(tǒng)、氣腹機、電凝器、Trocar、無損傷抓鉗、牽引鉗、吸引器、剪刀、腹腔引流管、溫鹽水、紗布等。術野皮膚清潔，尤其注意臍部的清潔，備血。囑患兒手術術前晚22∶00后禁食水。術前放置胃管，對于年齡小，配合差的患兒可在麻醉后插胃管、尿管。 　　2.3 術后護理

　　2.3.1 一般護理

　　術后去枕，患兒取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐時誤吸。若患兒術后惡心明顯或發(fā)生嘔吐，可給予莫非氏管或肌內注射胃復安2.5～5 mg?；純喝榍逍押?，若有呼吸困難，可取半臥位。待腸蠕動恢復、排氣后逐漸給予流質、半流質飲食。

　　2.3.2 體征監(jiān)測

　　嚴密監(jiān)測患兒的血壓、脈搏和呼吸。采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患兒血壓、心率、呼吸、氧飽和度變化，注意患兒的精神狀態(tài)和面色，常規(guī)術后檢驗患兒血紅蛋白的變化。行脾切除術的患者肝功能可能異常，手術后肝功能可能進一步惡化，應及時采取相應的防治措施。注意患兒腎功能和尿量的變化，警惕血容量不足、肝腎綜合征的發(fā)生。注意觀察患兒的腹部體征，及時發(fā)現并處理腹痛、腹脹等情況。

　　2.3.3 腹部切口及引流管觀察

　　術后應注意觀察手術切口是否有滲血、滲液等情況，保持傷口干燥清潔，及時更換敷料。觀察腹腔引流管是否通暢，手術后當天應準確記錄引流液的性質和量，警惕腹腔內發(fā)生活動性出血。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內出血傾向，應及時輸血補液，如為持續(xù)性大出血，應考慮再次手術止血。待無血性引流液或每天引流液少至20 ml則可考慮拔出腹腔引流管。

　　2.4 術后并發(fā)癥的護理

　　2.4.1 發(fā)熱 脾切除術后發(fā)熱，又稱脾熱，是脾切除術后的常見并發(fā)癥，體溫一般約為38 ℃～39 ℃，患者無全身中毒癥狀，多能自行恢復，無需處理。對于體溫高于38.5 ℃患兒，可予退熱藥物。但若患兒持續(xù)高溫，血中白細胞計數較高且波動較大，應仔細觀察是否頭痛流涕、是否咳嗽咳痰、引流液及尿液性質，需注意脾窩感染、脾靜脈炎或切口感染、膈下感染、肺部感染等常見感染可能[5]。及時查找原因，合理使用抗生素。

　　2.4.2 出血和血栓 脾功能亢進和肝功能不佳的患者在脾切除術后常發(fā)生遲發(fā)性腹內出血，術中結扎不牢，特別是脾胃韌帶的胃端血管，可能導致術后出血。護理人員應嚴密觀察患兒術后腹腔引流液情況，以便及時發(fā)現并處理出血等并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院收治的67例地中海貧血患兒中，僅有3例患兒分別在脾切除術后出現較多血性引流液，1例行二次手術治療。此外，術后應及時測定患兒的血小板計數，并及時予抗凝藥物，防止出現靜脈血栓?；純撼霈F明顯腹痛和血便，須警惕腸系膜上靜脈血栓，應及時使用抗凝藥物進行抗栓治療。

　　2.5 出院指導

　　地中海貧血患兒行脾切除可以減少對輸血的需要量，切脾僅是姑息療法，并未完全治愈疾病，之后還可能需要輸血及去鐵治療，切脾后血小板明顯增高，需長期復查血小板并抗凝治療;術后患兒免疫力下降，容易發(fā)生兇險性感染等并發(fā)癥。因此，患兒出院前，醫(yī)護人員應向患兒及家屬講解出院后的注意事項，告知患兒家屬應定期帶患兒來院復查，并關注患兒日常面色和身體狀況。