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      重癥肺結(jié)核合并呼吸衰竭的救治及護(hù)理

      時間: 張迎鮮1 分享
      【摘要】目的 探討重癥肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的臨床護(hù)理措施。方法 經(jīng)積極抗結(jié)核、抗感染、祛痰、平喘、營養(yǎng)支持、對癥處理,呼吸機(jī)輔助通氣治療,心理護(hù)理等方面進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果 68例病情好轉(zhuǎn)43例,死亡19例,自動出院6例.死亡者中多臟器功能衰竭19例。結(jié)論 積極有效的合理治療護(hù)理,能夠有效減少重癥肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的病死率, 呼吸衰竭是肺結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是導(dǎo)致肺結(jié)核死亡的主要原因之一,臨床多見老年、復(fù)治、耐多藥患者,該人群個體免疫功能低下,病情嚴(yán)重,并發(fā)癥多,如能適時建立人工氣道,采取有效安全的搶救、治療和護(hù)理措施,可有效提高病人的搶救成功率。下面就我院68例重癥肺結(jié)核合并呼吸衰竭的救治及護(hù)理介紹如下。
      1 臨床資料
      我院于2007年3月-2000年10月收治的68例復(fù)治肺結(jié)核病人中有呼吸衰竭臨床表現(xiàn),均符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性48例女性20例,年齡58-76歲,平均67歲,慢性纖維空洞型肺結(jié)核20例;浸潤型肺結(jié)核36例;血播12例。X線胸片上病灶范圍大于4/6肺野32例,痰抗酸菌培養(yǎng)陽性42例,耐多藥10例。68例患者均予以吸氧、個體化抗結(jié)核、抗感染、祛痰、平喘、營養(yǎng)支持、對癥處理等治療護(hù)理,40例予以呼吸機(jī)輔助通氣治療。病情好轉(zhuǎn)43例,其中19例因多臟器功能衰竭死亡,6例放棄治療出院。
      2 呼吸衰竭的救治及護(hù)理
      2.1機(jī)械通氣治療方法
      肺結(jié)核所致呼吸衰竭常表現(xiàn)為換氣和通氣功能雙重障礙。依據(jù)患者的意識、自主呼吸情況、血氣分析結(jié)果等選擇呼吸模式。使用模式為A/C、SMV+PEEP、SMV+PSV+PEEP,潮氣量(Vt)按5~7ml/kg,吸呼比(1:E)為1:1.5~2.0,初始吸氧濃度為45%-60%。腰依據(jù)PaSO2及復(fù)查血氣分析結(jié)果調(diào)整給氧濃度,必要時給短時間純氧以維持PaSO2在93%以上或動脈血氧分壓>60mmHg,后逐漸降低氧濃度。提高血氧分壓原則:先增加氧濃度再提高PEEP,且PEEP<10cmH2O,對于CO2潴留者,多采用適當(dāng)增加呼吸頻率和吸呼比,而不增加潮氣量。
      2.2機(jī)械通氣的護(hù)理
      ①密閉式吸痰:掌握吸痰時機(jī),適時吸痰,提高吸痰操作安全性,吸痰前檢查吸引裝置是否完好,先吸引氣囊以外的口咽分泌物,然后更換另一根無菌吸痰管,放松氣囊的同時吸引氣管內(nèi)痰液[1]防止低氧血癥。觀察痰液的性狀、量,痰液粘稠者給于霧化吸入,定時翻身拍背至上而下。
      ②加強(qiáng)口腔護(hù)理:用棉簽浸2.5%碳酸氫鈉溶液擦洗牙齒、牙齦、舌、顎、頰粘膜。③氣道濕化:呼吸機(jī)濕化器內(nèi)間斷加入無菌蒸餾水約500ml,每天更換,保持室內(nèi)相對濕度60~80%,應(yīng)用空氣加濕器,空氣消毒機(jī)凈化空氣,定時通風(fēng),④管道護(hù)理:保持氣管插管固定、通暢、氣囊密閉,監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、幅度雙側(cè)胸廓運動是否對稱,有無人機(jī)對抗,調(diào)整氧流量4-5L/min。專人做好中心靜脈置管的護(hù)理,使用消毒洞巾和治療巾在鎖骨下靜脈處形成無菌區(qū)域,防止分泌物污染導(dǎo)管,減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)。
      加強(qiáng)輸液護(hù)理中的無菌操作和環(huán)節(jié)管理是預(yù)防和治療PICC導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的關(guān)鍵。[2]⑤定期血氣分析及動脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測,及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。⑥老年患者發(fā)生呼吸衰竭,雖經(jīng)及時搶救但往往會使自主呼吸抑制或消失,且在短時間內(nèi)難以恢復(fù)。有創(chuàng)機(jī)械通氣不僅可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),影響血液循環(huán),同時還可能造成呼吸機(jī)依賴,最后出現(xiàn)終身帶機(jī)的被動局面。[3]因此在保證能量供應(yīng),減輕呼吸機(jī)疲勞的同時,適時調(diào)整呼吸機(jī)模式,在由A/C模式切換為SIMV模式之前,一定要做好充分準(zhǔn)備。我們感到呼吸頻率在16-18次/min呼吸平穩(wěn),sPO2在95%左右切換較為恰當(dāng),同時啟動psv約5-8cmH2O,然后遞減呼吸頻率達(dá)到脫機(jī)條件后,盡快脫機(jī),預(yù)防VAP發(fā)生。⑦醫(yī)護(hù)人員在吸痰、清洗消毒呼吸機(jī)各管道前應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品,如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防濺屏。
      3 營養(yǎng)支持
      重癥肺結(jié)核常伴有營養(yǎng)不良,免疫功能低下,營養(yǎng)不良時加重蛋白質(zhì)分解和糖異生作用,加重呼吸肌功能的下降使病情惡化,合理的飲食、及時的營養(yǎng)支持對疾病恢復(fù)很重要,[4]腸外營養(yǎng)液要現(xiàn)輸現(xiàn)配,輸液速度一般控制在40-60滴/min,16-20h內(nèi)輸完;腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)遵循從少到多,由慢到快和由桸到濃、循續(xù)漸進(jìn)的原則,定時血糖監(jiān)測,記錄出入量。
      4 心理護(hù)理
      重癥肺結(jié)核患者普遍存在抑郁、消極、悲觀情緒,加之病情的進(jìn)展惡化,各種監(jiān)護(hù)、搶救和治療設(shè)備儀器等對患者的影響,使患者更加焦慮、恐怖。我們應(yīng)該針對病情制定個體化治療方案,加強(qiáng)與患者溝通及健康教育,給予支持、鼓勵、尊重,增強(qiáng)治療的依從性,提高生活質(zhì)量。
      參 考 文 獻(xiàn)
      [1]黃亞菊.一例粟粒性肺結(jié)核伴腸檢核、腸穿孔、不完全腸梗阻的護(hù)理[J].中國防癆雜志,2011,33(2):135-136.
      [2]馮玉玲,徐偉,于海洪,等,8例化療間歇期患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志, 2011, 46(3).
      [3]屠文俊,徐桂興,楊常莞,等.嚴(yán)重肺部感染致多臟器功能衰竭救治成功一例體會[J].臨床肺科雜志,2009,14(8):1120.
      [4]柳淑杰,丁亞萍,張秀俠,等.1例口腔結(jié)核的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(5):442-443.
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