呼吸機相關性肺炎的預防及護理策略
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作者：劉文莉 潘冬青 付蓉 龔燕
【摘要】目的 探討呼吸機相關性肺炎的預防以及護理。方法 通過評估呼吸機相關性肺炎感染相關因素，采取相應的預防措施：如正規(guī)吸痰、嚴格無菌操作、加強人員管理等；積極有效的護理：呼吸機環(huán)路的管理、氣道分泌物的清除、營養(yǎng)支持、口腔護理、心理護理等。結果 降低了呼吸機相關性肺炎病死率。結論 采取積極有效的護理措施對預防發(fā)病率和降低病死率是十分有效的。
【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎 感染 預防 護理
住院后48h發(fā)生的肺實質炎癥，為醫(yī)院獲得性肺炎（nosocomind Pneumonia.NP）。在NP中，因氣管插管、機械通氣繼發(fā)的肺炎稱呼吸機相關性肺炎（Ventilator—associated Pneumonia.VAP），發(fā)生率約9%～60%，隨機械通氣的延長而增加，病死率為37.2%。ICU病人的VAP，在歐洲，VAP占ICU感染的半數(shù)，再次插管病人發(fā)生VAP的危險性增加6倍[1]。
人工氣道建立后的護理是預防發(fā)病率，降低病死率的重要手段。
1 臨床資料
我院2009年1月～2011年3月機械通氣48h以上的142例患者，男98例，女44例，年齡26—82歲。其中，32例發(fā)生VAP，發(fā)生率為22.68%。其中慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭95例，腦血管疾病35例，急性呼吸窘迫綜合征10例，有機磷農(nóng)藥中毒2例。
2 VAP診斷標準
①使用呼吸機后48小時發(fā)病。②與機械通氣前胸部X片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變。③肺實變體征和（或）條件之一者：血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；體溫＞37.5℃,呼吸道有濃性分泌物；發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體[2]。
3 導致VAP相關因素
3.1感染因素 ①口咽部或胃內(nèi)菌叢寄殖并吸入到肺內(nèi)。②其他部位感染引起的菌血癥經(jīng)血液播散到肺。③污染的霧化液經(jīng)霧化吸入到肺。④胃腸道的細菌的轉移，也是VAP的途徑之一[1]。
3.2危險因素 病菌侵襲機會增多和宿主免疫，機制減弱。①宿主因素：高齡、基礎疾病嚴重、免疫抑制劑等。②氣管插管或氣管切開：機械通氣人工氣道的建立，鼻腔和氣道的濾過功能及呼吸道黏膜的清潔功能喪失；導管對呼吸道黏膜的機械性刺激和損傷以及其本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。③留置胃管：胃內(nèi)容物返流與聚集在氣管導管氣囊周圍淤積下漏引起吸入。④頭面部、胸或上腹部手術影響肺廓清。
3.3病原菌來源 ①糞口途徑：臥床。②醫(yī)源性途徑：醫(yī)務人員接觸。③消化道吸入途徑：制酸藥有關。
4 預防措施
盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間。
4.1體位 抬高床頭30-45℃或半坐位，可以減少吸入危險性。
4.2切斷傳染途徑
4.2.1嚴格無菌操作 應當配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。并使用口罩、手套等嚴密隔離措施，可避免交叉感染。
4.2.2多重耐藥菌 ①應采用單間隔離或同種病原同室隔離，每天定期擦拭消毒2次，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒。防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒。接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套。手上有傷口時應戴雙層手套。②與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具要專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒[3]。
4.2.3環(huán)境的管理 ①對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面，每天采用500mg/L有效氯進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。
4.2.4探視人員的管理 嚴格按制度更換清潔外衣和鞋子（鞋套），洗手，戴口罩。嚴禁有呼吸道感染者入內(nèi)。
4.2.5空氣凈化與消毒 ①室內(nèi)空氣凈化，首先控制出入人員數(shù)量，減少其流通量。室溫18—22℃，濕度50%—70%。開窗通風每日2—3次，每次20—30min；機械通風，為空氣凈化裝置，但費用昂貴。②空氣消毒：1.紫外線照射2次，每次30min；2.藥物熏蒸及噴霧[4]。
4.3操作輕柔 氣管插管或切開操作輕柔，避免氣道損傷。
4.4藥物的合理使用 嚴格掌握廣譜抗生素，激素等藥物的使用；預防胃潰瘍出血：當胃液pH＞4時，胃內(nèi)容物的需氧革蘭氏陰性菌增殖達107～109/ml，VAP發(fā)病率明顯增加，而應激性胃潰瘍出血是MV病人高發(fā)并發(fā)癥之一；主要藥物為解酸劑、H2受體阻滯制及硫糖鋁，三者預防效果相似，但硫糖鋁不升高pH值，胃內(nèi)細菌增殖較少，可減少VAP發(fā)生[1]。
5 護理策略
5.1氣囊的管理
5.1.1氣囊的種類及區(qū)別 低容量高壓力氣囊、高容量低壓力氣囊、氣壓氣囊，現(xiàn)在多選用高容量低壓力氣囊。
5.1.2氣囊充放氣 理想的氣囊壓力（CP）應小于毛細血管灌注壓（18.5mmHg），應每6-8小時放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時必須應用清除氣囊上滯留物的技術，吸凈氣道內(nèi)分泌物。CP在20-30mmHg時刻接受的最高CP范圍。
5.1.3氣囊上滯留物的清除術 先吸盡口腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，然后氣道給予較大潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將潴留的分泌物“沖”到口咽部，從而達到既清除氣囊上分泌物，又防止了氣囊放氣后分泌物流入氣管的目的[5]。
5.2呼吸機環(huán)路的管理 呼吸機管道一周更換一次，有污染隨時更換；呼吸機管路內(nèi)積水易造成“假觸發(fā)”和反流入氣道造成VAP發(fā)生，嚴禁將冷凝水引向濕化器甚至患者氣道中；冷凝液應按感染的廢物處理（1000ml含有效氯2000mg）；應用無菌蒸餾水，每日更換；熱濕交換器（人工鼻），具有良好的濕化效果，又可較好地預防VAP。
5.3氣道分泌物的清除 廓清技術包括吸痰、2小時翻身、體位引流、胸部叩拍與振動、振動排痰機操作、咳嗽訓練等。
5.3.1吸入氣體加溫加濕 32℃-37℃，相對濕度100％，24小時濕化液量至少250ml。
5.3.2痰液粘稠度的判別標準 Ⅰ度（稀痰）：痰如末湯或白色泡沫樣。吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示濕化過度。Ⅱ度（中度粘痰）：痰外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示濕化合適。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而坍塌。玻璃接頭內(nèi)壁上有大量痰液，且不易用水沖干凈。提示濕化不足[6]。
5.3.3正確的吸痰操作 強調無菌操作，一次一根吸痰管，動作輕柔、準確、快速。 吸痰前后2-3分鐘高濃度吸氧FiO2＞70％O2，使用合適型號的吸痰管，插入時不帶負壓，遇到阻力略向上提再吸引，每次不超過15s，連續(xù)吸引，不超過3次。壓力：成人為150—200mmHg[7]。
5.4營養(yǎng)支持
5.4.1可用Harris-Benedict公式預算(單位為cal)。
基礎能耗（女性）/24h=665+9.6×體重(kg)+1.8×身高（cm）-4.7×年齡（y）
基礎能耗（男性）/24h =665+13.8×體重(kg)+5.0×身高[cm]-6.8×年齡（y）
其中蛋白質占20％，碳水化合物占60％-70％，脂肪占20％-30％[1]。
5.4.2選用易彎曲小口徑的胃管持續(xù)喂食可減少肺吸入。如果是新型胃管，較普通胃管新增加一個氣囊，充氣后可堵塞賁門，可避免胃內(nèi)容物返流和肺吸入。胃管持續(xù)緩慢滴入或泵入,嚴格控制為胃內(nèi)容物不超過150ml[8]。溫度30℃—45℃。進食前，先吸凈痰液，進食半小時內(nèi)盡量不要吸痰。
5.5口腔護理 根據(jù)病人口腔pH值以及有無霉菌感染、粘膜潰瘍，選擇口腔護理液：pH＜7選用1％～4％碳酸氫鈉；pH=7選用1％～3％雙氧水；pH＞7選用2％-5％硼酸進行口腔護理。每日3～4次[9]。
5.6心理護理
5.6.1病人最大的痛苦 深感孤立和被隔離于世，由于氣管插管或氣管切開，病人不能用語言表達自己的癥狀、想法和要求，導致病人焦慮、恐懼、情緒上的不安定和孤獨感。
5.6.2對于清醒的病人 ①插管前向病人說明插管術可能出現(xiàn)的一系列情況，尤其是不適及發(fā)音障礙，教會其與醫(yī)護人員交流的具體辦法，如搖鈴、擊掌、屈指、書寫或手勢來表達意圖。②充分滿足基本需要。插管后仔細觀察病情，減少由于語言障礙對一個問題反復表達而出現(xiàn)的煩躁心理，醫(yī)護人員應關心病人，了解病人的個性特點，提出有針對性的問題，讓病人表示是或否[4]。
總之，通過科學的管理以及增強醫(yī)護人員的防范意識，積極評估相關因素，采取相應的有效的預防措施。嚴格正規(guī)無菌操作，加強營養(yǎng)支持，提高病人的抵抗力，正確合理使用藥物，一定能夠縮短患者機械通氣時間，大大降低VAP的發(fā)病率及死亡率。
參 考 文 獻
[1]張波，高和.實用機械通氣治療手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002:124-125，267.
[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22:201-203.
[3]衛(wèi)生部辦公廳.《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，2011-01-26.
[4]俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的監(jiān)護和臨床應用[M].北京：中國北京協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000:378，392.
[5]劉大為.危重病醫(yī)學會[M].北京：中國北京協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000:211-212.
[6]王志紅，周蘭姝.危重護理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.2003:69.
[7]劉愛玲，劉雪雙，段春英.經(jīng)氣管切開吸痰法[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2008.
[8]于康.臨床營養(yǎng)治療學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004.5：234.
[9]姜安麗.新編護理學基礎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：238.
【摘要】目的 探討呼吸機相關性肺炎的預防以及護理。方法 通過評估呼吸機相關性肺炎感染相關因素，采取相應的預防措施：如正規(guī)吸痰、嚴格無菌操作、加強人員管理等；積極有效的護理：呼吸機環(huán)路的管理、氣道分泌物的清除、營養(yǎng)支持、口腔護理、心理護理等。結果 降低了呼吸機相關性肺炎病死率。結論 采取積極有效的護理措施對預防發(fā)病率和降低病死率是十分有效的。
【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎 感染 預防 護理
住院后48h發(fā)生的肺實質炎癥，為醫(yī)院獲得性肺炎（nosocomind Pneumonia.NP）。在NP中，因氣管插管、機械通氣繼發(fā)的肺炎稱呼吸機相關性肺炎（Ventilator—associated Pneumonia.VAP），發(fā)生率約9%～60%，隨機械通氣的延長而增加，病死率為37.2%。ICU病人的VAP，在歐洲，VAP占ICU感染的半數(shù)，再次插管病人發(fā)生VAP的危險性增加6倍[1]。
人工氣道建立后的護理是預防發(fā)病率，降低病死率的重要手段。
1 臨床資料
我院2009年1月～2011年3月機械通氣48h以上的142例患者，男98例，女44例，年齡26—82歲。其中，32例發(fā)生VAP，發(fā)生率為22.68%。其中慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭95例，腦血管疾病35例，急性呼吸窘迫綜合征10例，有機磷農(nóng)藥中毒2例。
2 VAP診斷標準
①使用呼吸機后48小時發(fā)病。②與機械通氣前胸部X片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變。③肺實變體征和（或）條件之一者：血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；體溫＞37.5℃,呼吸道有濃性分泌物；發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體[2]。
3 導致VAP相關因素
3.1感染因素 ①口咽部或胃內(nèi)菌叢寄殖并吸入到肺內(nèi)。②其他部位感染引起的菌血癥經(jīng)血液播散到肺。③污染的霧化液經(jīng)霧化吸入到肺。④胃腸道的細菌的轉移，也是VAP的途徑之一[1]。
3.2危險因素 病菌侵襲機會增多和宿主免疫，機制減弱。①宿主因素：高齡、基礎疾病嚴重、免疫抑制劑等。②氣管插管或氣管切開：機械通氣人工氣道的建立，鼻腔和氣道的濾過功能及呼吸道黏膜的清潔功能喪失；導管對呼吸道黏膜的機械性刺激和損傷以及其本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。③留置胃管：胃內(nèi)容物返流與聚集在氣管導管氣囊周圍淤積下漏引起吸入。④頭面部、胸或上腹部手術影響肺廓清。
3.3病原菌來源 ①糞口途徑：臥床。②醫(yī)源性途徑：醫(yī)務人員接觸。③消化道吸入途徑：制酸藥有關。
4 預防措施
盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間。
4.1體位 抬高床頭30-45℃或半坐位，可以減少吸入危險性。
4.2切斷傳染途徑
4.2.1嚴格無菌操作 應當配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。并使用口罩、手套等嚴密隔離措施，可避免交叉感染。
4.2.2多重耐藥菌 ①應采用單間隔離或同種病原同室隔離，每天定期擦拭消毒2次，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒。防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒。接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套。手上有傷口時應戴雙層手套。②與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具要專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒[3]。
4.2.3環(huán)境的管理 ①對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面，每天采用500mg/L有效氯進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。
4.2.4探視人員的管理 嚴格按制度更換清潔外衣和鞋子（鞋套），洗手，戴口罩。嚴禁有呼吸道感染者入內(nèi)。
4.2.5空氣凈化與消毒 ①室內(nèi)空氣凈化，首先控制出入人員數(shù)量，減少其流通量。室溫18—22℃，濕度50%—70%。開窗通風每日2—3次，每次20—30min；機械通風，為空氣凈化裝置，但費用昂貴。②空氣消毒：1.紫外線照射2次，每次30min；2.藥物熏蒸及噴霧[4]。
4.3操作輕柔 氣管插管或切開操作輕柔，避免氣道損傷。
4.4藥物的合理使用 嚴格掌握廣譜抗生素，激素等藥物的使用；預防胃潰瘍出血：當胃液pH＞4時，胃內(nèi)容物的需氧革蘭氏陰性菌增殖達107～109/ml，VAP發(fā)病率明顯增加，而應激性胃潰瘍出血是MV病人高發(fā)并發(fā)癥之一；主要藥物為解酸劑、H2受體阻滯制及硫糖鋁，三者預防效果相似，但硫糖鋁不升高pH值，胃內(nèi)細菌增殖較少，可減少VAP發(fā)生[1]。
5 護理策略
5.1氣囊的管理
5.1.1氣囊的種類及區(qū)別 低容量高壓力氣囊、高容量低壓力氣囊、氣壓氣囊，現(xiàn)在多選用高容量低壓力氣囊。
5.1.2氣囊充放氣 理想的氣囊壓力（CP）應小于毛細血管灌注壓（18.5mmHg），應每6-8小時放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時必須應用清除氣囊上滯留物的技術，吸凈氣道內(nèi)分泌物。CP在20-30mmHg時刻接受的最高CP范圍。
5.1.3氣囊上滯留物的清除術 先吸盡口腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，然后氣道給予較大潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將潴留的分泌物“沖”到口咽部，從而達到既清除氣囊上分泌物，又防止了氣囊放氣后分泌物流入氣管的目的[5]。
5.2呼吸機環(huán)路的管理 呼吸機管道一周更換一次，有污染隨時更換；呼吸機管路內(nèi)積水易造成“假觸發(fā)”和反流入氣道造成VAP發(fā)生，嚴禁將冷凝水引向濕化器甚至患者氣道中；冷凝液應按感染的廢物處理（1000ml含有效氯2000mg）；應用無菌蒸餾水，每日更換；熱濕交換器（人工鼻），具有良好的濕化效果，又可較好地預防VAP。
5.3氣道分泌物的清除 廓清技術包括吸痰、2小時翻身、體位引流、胸部叩拍與振動、振動排痰機操作、咳嗽訓練等。
5.3.1吸入氣體加溫加濕 32℃-37℃，相對濕度100％，24小時濕化液量至少250ml。
5.3.2痰液粘稠度的判別標準 Ⅰ度（稀痰）：痰如末湯或白色泡沫樣。吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示濕化過度。Ⅱ度（中度粘痰）：痰外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示濕化合適。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而坍塌。玻璃接頭內(nèi)壁上有大量痰液，且不易用水沖干凈。提示濕化不足[6]。
5.3.3正確的吸痰操作 強調無菌操作，一次一根吸痰管，動作輕柔、準確、快速。 吸痰前后2-3分鐘高濃度吸氧FiO2＞70％O2，使用合適型號的吸痰管，插入時不帶負壓，遇到阻力略向上提再吸引，每次不超過15s，連續(xù)吸引，不超過3次。壓力：成人為150—200mmHg[7]。
5.4營養(yǎng)支持
5.4.1可用Harris-Benedict公式預算(單位為cal)。
基礎能耗（女性）/24h=665+9.6×體重(kg)+1.8×身高（cm）-4.7×年齡（y）
基礎能耗（男性）/24h =665+13.8×體重(kg)+5.0×身高[cm]-6.8×年齡（y）
其中蛋白質占20％，碳水化合物占60％-70％，脂肪占20％-30％[1]。
5.4.2選用易彎曲小口徑的胃管持續(xù)喂食可減少肺吸入。如果是新型胃管，較普通胃管新增加一個氣囊，充氣后可堵塞賁門，可避免胃內(nèi)容物返流和肺吸入。胃管持續(xù)緩慢滴入或泵入,嚴格控制為胃內(nèi)容物不超過150ml[8]。溫度30℃—45℃。進食前，先吸凈痰液，進食半小時內(nèi)盡量不要吸痰。
5.5口腔護理 根據(jù)病人口腔pH值以及有無霉菌感染、粘膜潰瘍，選擇口腔護理液：pH＜7選用1％～4％碳酸氫鈉；pH=7選用1％～3％雙氧水；pH＞7選用2％-5％硼酸進行口腔護理。每日3～4次[9]。
5.6心理護理
5.6.1病人最大的痛苦 深感孤立和被隔離于世，由于氣管插管或氣管切開，病人不能用語言表達自己的癥狀、想法和要求，導致病人焦慮、恐懼、情緒上的不安定和孤獨感。
5.6.2對于清醒的病人 ①插管前向病人說明插管術可能出現(xiàn)的一系列情況，尤其是不適及發(fā)音障礙，教會其與醫(yī)護人員交流的具體辦法，如搖鈴、擊掌、屈指、書寫或手勢來表達意圖。②充分滿足基本需要。插管后仔細觀察病情，減少由于語言障礙對一個問題反復表達而出現(xiàn)的煩躁心理，醫(yī)護人員應關心病人，了解病人的個性特點，提出有針對性的問題，讓病人表示是或否[4]。
總之，通過科學的管理以及增強醫(yī)護人員的防范意識，積極評估相關因素，采取相應的有效的預防措施。嚴格正規(guī)無菌操作，加強營養(yǎng)支持，提高病人的抵抗力，正確合理使用藥物，一定能夠縮短患者機械通氣時間，大大降低VAP的發(fā)病率及死亡率。
參 考 文 獻
[1]張波，高和.實用機械通氣治療手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002:124-125，267.
[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22:201-203.
[3]衛(wèi)生部辦公廳.《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，2011-01-26.
[4]俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的監(jiān)護和臨床應用[M].北京：中國北京協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000:378，392.
[5]劉大為.危重病醫(yī)學會[M].北京：中國北京協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000:211-212.
[6]王志紅，周蘭姝.危重護理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.2003:69.
[7]劉愛玲，劉雪雙，段春英.經(jīng)氣管切開吸痰法[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2008.
[8]于康.臨床營養(yǎng)治療學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004.5：234.
[9]姜安麗.新編護理學基礎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：238.