【摘要】目的　探討大面積腦梗死的外科手術治療方法。方法 回顧性分析和總結13例經(jīng)外科手術治療的大面積腦梗死的病人，其中大腦半球梗死11例，小腦半球梗死2例。結果 依據(jù)GOS預后評分進行預后判斷:恢復良好3例，中殘5例，重殘1例，植物生存1例，死亡3例。結論 外科手術可降低大面積腦梗死的死亡率，使大部分病人獲得良好的預后效果，值得臨床推廣。
【關鍵詞】大面積腦梗死 外科手術 治療
大面積腦梗死起病急驟、病情兇險，臨床癥狀重，死亡率和致殘率均很高。一旦發(fā)生，內科保守治療往往難以奏效，及時手術進行減壓是降低死亡率，改善預后的重要手段[1]?，F(xiàn)將我院自2004年～2007年間經(jīng)手術治療的大面積腦梗死13例報告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料：本組病例中男8例，女5例，年齡38～70歲。大腦半球梗死11例，小腦半球梗死2例。所有病例均以“腦梗死”在內科行保守治療過程中出現(xiàn)意識狀態(tài)進行性加重而轉到外科行手術治療。術前昏迷9例，病側瞳孔散大6例，入院到手術的時間間隔3～5天，出現(xiàn)病側瞳孔散大至手術的時間間隔為1～4小時。CT和∕或MR檢查均見大面積梗死和水腫區(qū)，大腦中動脈供血區(qū)9例，大腦前動脈供血區(qū)2例，梗死面積5cm×7cm至8cm×14cm。小腦梗死面積為3cm×4cm及3cm×5cm，四腦室受壓，均有不同程度的腦積水。
1.2手術方法：大腦梗死的11例病人均采用病側額顳頂大骨瓣減壓術開顱，骨瓣范圍包括額顳頂，顳骨骨瓣接近中顱窩底，四周懸吊后放射狀剪開硬膜，徹底止血，其中8例將硬膜減張縫合后縫合顳肌和皮膚行單純去骨瓣減壓術。另外3例未縫合硬膜，將顳肌貼敷在大腦表面，周邊與硬膜縫合固定，在去骨瓣減壓的同時行顳肌貼敷術。對于小腦梗死的病人，幕下開顱行枕下減壓術，骨瓣范圍上達橫竇，外側達病側乙狀竇，向下咬開枕骨大孔，內側過中線約3cm，將突出于術野內的部分壞死小腦組織切除，同時加做側腦室外引流術，減張縫合硬膜，嚴密縫合肌肉以防術后腦脊液漏。
2 結果
按GOS預后評分進行預后判斷:恢復良好3例，中殘5例，重殘1例，植物生存1例，死亡3例,其中1例患者家屬由于經(jīng)濟困難放棄治療而自行出院，將其歸于死亡病例中。
3 討論
大面積腦梗死通常是指大腦中動脈或頸內動脈遠端痙攣或阻塞所發(fā)生的梗死,其發(fā)生率約占中風病人的10%,具有病情重、進展快、死亡率高等特點[2]。
腦梗死發(fā)生后可出現(xiàn)神經(jīng)源性及細胞毒性腦水腫，從而產(chǎn)生占位效應，使中線結構移位，部分病例可能迅速出現(xiàn)腦疝而危及病人生命。此時內科治療往往難以奏效，采用外科手術去除顱骨骨瓣進行減壓能快速擴大顱內空間，緩解顱內壓力。實驗證明其不僅可以改善腦組織血液循環(huán),還能夠有效改善神經(jīng)功能,縮小梗死范圍,減少繼發(fā)性腦損害的發(fā)生[3]。因此，一旦確診就要密切觀察病情變化，在出現(xiàn)不可逆的損害之前采取積極的外科手術治療可以挽救大部分病人的生命以及改善病人的預后。
手術時機和手術適應癥的把握對于患者的預后影響很大。以下的手術適應癥已達成共識[4]：①病人經(jīng)積極內科治療無效處于腦疝早期或前期;②CT見大面積腦梗死和水腫,中線結構側移≥5mm,基底池受壓;③顱內壓(ICP)≥30mmHg;④年齡≤70歲;⑤排除系統(tǒng)疾病。許多學者認為，一旦有手術適應癥，盡早行減壓手術可減少梗死體積,重新建立有效的側支循環(huán),減少并發(fā)癥。當病人已出現(xiàn)瞳孔改變,并對脫水等治療無反應時應立即手術[5]。我們在臨床工作中體會到出現(xiàn)下述情況是應采用積極的手術治療：①雖經(jīng)內科積極的系統(tǒng)治療，病情無明顯好轉或一度好轉后再次惡化者。②患者的意識狀況及肢體運動障礙呈進行性加重者。③瞳孔變化,出現(xiàn)腦疝早期或前期表現(xiàn)者。
由于后顱窩代償空間狹小，容納腦干等重要結構，又處于腦脊液循環(huán)的重要通路。因此，當一側大面積小腦梗死導致繼發(fā)性腦水腫出現(xiàn)占位效應時，常常引起四腦室受壓變形或閉塞出現(xiàn)幕上急性腦積水，腦干受壓使生命中樞功能紊亂，及時行減壓手術是挽救病人生命的唯一有效措施。枕下減壓術治療大面積小腦梗死由Fairburn等在1956年首先報道。Heros[6]認為手術目的不是針對腦梗死本身,而是針對因腦水腫所繼發(fā)的腦干受壓和腦積水,因此對小腦梗死病人應密切觀察，在腦干功能出現(xiàn)不可逆性損害之前進行手術可以使大部分的病人獲得良好的預后效果。
綜上所述，我們認為大面積腦梗死的病人在經(jīng)內科保守治療效果不明顯時采取積極的外科手術治療，可使大部分的病人獲得良好的預后，降低大面積腦梗死的死亡率，不失為一種治療大面積腦梗死的積極、有效的方法，值得臨床推廣。
參 考 文 獻
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[3]Robertson SC, Lennarson P, Hasan DM, et al. Clinical course and surgi-cal management of massive cerebral infarction. Neurosurgery, 2004,55(1): 55,discussin 61.
[4]周良輔主編.現(xiàn)代神經(jīng)外科學.上海：復旦大學出版社，2001.12.782-783.
[5]Mori K,Nakao Y,Yamamoto T,et al.Earlyexternal decompressivecraniectomy with duroplasty improves functional recovery in patientswith massive hemispheric embolic infarction:timing and indicationof decompressive surgery for malignant cerebral infarction[J].SurgNeurol,2004,62(5):420-429.
[6]Heros R. Surgery treatment of cerebellar infarction. Stroke, 1992, 23(7):937.