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      三踝骨折的手術(shù)治療

      時間: 張學春1 分享
      三踝骨折是踝部的一種嚴重損傷,治療上強調(diào)解剖復(fù)位、堅強固定、早期功能鍛煉。正確的治療方法對恢復(fù)關(guān)節(jié)功能起決定性作用。我科2001年至2006年共收治三踝骨折患者30例。治療效果滿意,現(xiàn)報告如下:
      1 臨床資料
      1.1 一般資料本組男20例,女10例。年齡在19-75歲。損傷原因:車禍25例,墜落傷5例。就診時間2小時-13天。根據(jù)large-hansen分型法,旋后-外旋型8例,旋前-外旋型6例,旋后-內(nèi)收型6例,旋前-外展型1例,旋前-背屈型10例,垂直壓縮3例,開放骨折10例。
      1.2 手術(shù)方法 在止血帶下手術(shù),先取腓骨遠端后外側(cè)切口,逐層切開軟組織,顯露腓骨下段和外踝,復(fù)位重點在于恢復(fù)腓骨的長度和解剖對位。再自腓骨后緣進入顯露脛距關(guān)節(jié)后方,當后踝骨折塊大于脛骨遠端關(guān)節(jié)面的四分之一時應(yīng)解剖復(fù)位。用空心螺釘固定,方向可以從前或后方擰入。腓骨用三分之一管型鋼板或腓骨遠端外側(cè)鋼板固定。螺釘內(nèi)固定下脛腓聯(lián)合分離應(yīng)于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2-3cm自腓骨向脛骨擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘,穿過三層骨皮質(zhì)便可,擰緊螺釘之前踝關(guān)節(jié)應(yīng)背伸90°,防止踝穴變小而使術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸受限。
      再取內(nèi)踝處弧形切口,顯露三角韌帶和內(nèi)踝, 復(fù)位后用1-2枚空心螺釘固定。固定后踝骨折的切口從內(nèi)踝或外踝進入,取決于術(shù)前踝關(guān)節(jié)三維CT的診斷,后踝骨折塊靠近內(nèi)側(cè)還是外側(cè)。松止血帶。生理鹽水沖洗切口,檢查踝關(guān)節(jié)活動度和牢固程度,引流后縫合切口。術(shù)后小腿石膏固定踝關(guān)節(jié)功能位2周。
      2 治療結(jié)果
      本組30例患者術(shù)后隨訪12-20個月。傷口均Ⅰ期愈合。無骨不連和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。
      3 討論
      3.1 手術(shù)時機三踝骨折為嚴重的踝部骨折,最理想的手術(shù)時機為傷后6-8小時,亦即在腫脹或張力性水泡發(fā)生之前,或傷后6-7天,但要注意是出血腫脹還是軟組織水腫;有些骨折嚴重移位,甚至引起踝關(guān)節(jié)脫位,骨折壓迫皮膚引起壞死,均應(yīng)早期處理。復(fù)位后固定、冷敷、彈力繃帶固定,手術(shù)時間盡可能提前。
      3.2 內(nèi)固定物的選擇 對于外踝骨折,應(yīng)解剖復(fù)位選用解剖鋼板或重建鋼板固定,使腓骨和外踝呈10-15°外翻角,牢固固定腓骨、外踝。如伴下脛腓關(guān)節(jié)分離,用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定,脛腓韌帶盡可能修復(fù)。
      3.3外踝復(fù)位的重要性和三踝骨折的手術(shù)順序外踝骨折主要由距骨的直接撞擊而引起,距腓之間的韌帶連接常是完整的,而內(nèi)踝多為三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)所造成的撕脫骨折。在發(fā)生骨折之前,多存在三角韌帶的拉傷松弛。足的外旋暴力及距腓韌帶的完整性決定了距骨向外后方脫位,并與外踝保持正常的解剖關(guān)系。形成三踝骨折后常見的“距骨跟著外踝走”的臨床結(jié)果。而內(nèi)踝骨折多由三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)力所致,表現(xiàn)為“內(nèi)踝跟著距骨走”。從踝關(guān)節(jié)的解剖特點也可以看出,距骨與外踝形成的關(guān)節(jié)面遠大于內(nèi)踝,而且外踝明顯低于內(nèi)踝,因而外踝對距骨的約束力較大。外踝得到完全的解剖復(fù)位及固定。 因內(nèi)踝對距骨的約束力較小,及時獲得解剖復(fù)位,也難以恢復(fù)正常的踝穴結(jié)構(gòu)。因此,在三踝骨折的治療過程中,外踝處于最重要的位置。三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位時,治療的首要目標是恢復(fù)距骨的正常位置?;谝陨涎芯拷Y(jié)果,應(yīng)首先是使外踝獲得解剖復(fù)位及可靠固定。通過后踝的固定,可以部分重建下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性,使整個踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到進一步加強。因此,大于關(guān)節(jié)面四分之一的后踝骨折行復(fù)位固定,也有其顯著的臨床意義。當外踝及后踝復(fù)位固定后,使距骨恢復(fù)并保持正常位置,導(dǎo)致距骨對內(nèi)踝的牽拉張力消失,內(nèi)踝復(fù)位固定也易于進行。根據(jù)上述研究結(jié)果,可以確定三踝骨折的手術(shù)順序為:外踝-后踝-內(nèi)踝。
      3.4 術(shù)后處理如術(shù)中內(nèi)固定牢靠,則不需外固定,傷后第2天囑其主動行背伸和趾屈功能鍛煉,避免內(nèi)外翻活動。如果固定欠牢靠,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差,術(shù)后石膏托固定踝關(guān)節(jié)功能位3-4周后行主動背伸,趾屈活動,8周后逐漸負重行走。強調(diào)早期踝關(guān)節(jié)活動的目的,是通過踝關(guān)節(jié)的磨合作用,促進踝關(guān)節(jié)的軟骨面的修復(fù),因下脛腓聯(lián)合愈合較慢,故8-12周負重行走前取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘,防止螺釘折斷,取出過早會導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合再次分離。術(shù)后常規(guī)預(yù)防靜脈血栓。
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