【摘要】急性有機磷中毒（AOPP）是臨床常見的急癥，病情危重多變，死亡率高，其治療護理措施及時有效，是搶救成功的關鍵［1-2］。在常規(guī)治療基礎上，加強一般護理和病情變化過程的護理，可提高臨床搶救成功率，對于搶救有機磷中毒有重要的作用。
【關鍵詞】 急性有機磷中毒；護理
1臨床資料
2008年8月至2010年12月本科共收治38例AOPP患者，全部成功搶救，其中男18例，女20例；2例皮膚吸收，36例口服中毒，入院時間為服毒后0.5～3h，輕度中毒8例，中度中毒28例，重度中毒2例。
2搶救及監(jiān)護措施
（1）清除毒物，終止毒物吸收。（2）應用阿托品。按中毒的輕、中、重度分別給予首劑量解磷注射液1/2～1支、1～2支、2～3支肌注；中度中毒者同時加氯磷定0.5～1.0g，阿托品3～5mg肌注；重度中毒者加氯磷定1.0g，阿托品5～10mg肌注。盡快阿托品化。（3）保持呼吸道通暢。取頭側位，以防窒息。出現(xiàn)呼吸衰竭時，立即吸氧、吸痰，必要時行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用大劑量阿托品的同時給予地塞米松、速尿；若出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應進行人工呼吸并采用突擊量氯磷定治療方案。（4）對癥支持治療：吸氧、控制感染、及時糾正電解質紊亂和酸堿平衡等。（5）早期腦復蘇，早期應用20%甘露醇進行腦復蘇，特別是心肺腦復蘇后的患者，是搶救成功的必要措施之一。（6）治療過程中，采用“多鹽少糖”的輸液原則，減少反跳發(fā)生。
3護理與觀察
3.1一般護理（1）迅速清除毒物是搶救成功的重要前提，包括催吐，清水徹底洗胃，直至洗出液澄清無異味，更換被污染的衣物并徹底清洗皮膚，必要時手術切開洗胃。（2）迅速建立靜脈通路，觀察用藥后患者的反應。（3）保持呼吸道暢通，防止窒息。呼吸困難、胸悶者可給予低流量持續(xù)吸氧，以改善缺氧。（4）向患者耐心講解病情及預后，給予真誠關懷，做好心理護理。（5）皮膚接觸中毒者可適當飲食，口服中毒者洗胃禁食2～3天后，由流質飲食逐漸過渡到普食。
3.2正確使用抗膽堿藥與復能劑治療中的觀察與護理：阿托品是搶救成功的關鍵。在采取正確的急救措施及合理使用復能劑的同時，早、足、快給予阿托品有效對抗AOPP所致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環(huán)衰竭及其他毒蕈堿樣癥狀，以挽救患者生命。抗膽堿藥最好靜注，盡快達到阿托品化，并密切觀察病情變化。阿托品化：主要指標有（1）口干、皮膚干燥、面色潮紅；（2）心率在100次/min左右；（3）可有小躁動；（4）肺部啰音消失。阿托品化后可逐漸減少每次用量，然后再逐漸延長重復用藥的間隔時間，維持阿托品化至患者清醒后24～48h以上。維持量阿托品可由莫菲管注入，量減少后改肌注或皮下注射，以后再改口服，直到主要中毒癥狀消失。
迅速達到阿托品化的劑量與病情輕重及個體差異等有關，不應盲目同等用藥，應遵循“觀察中使用，使用中觀察”的原則，對中毒程度不同的患者要求的阿托品化的程度也不同。對輕中度的中毒者，把阿托品掌握到瞳孔擴大、口干、皮膚干燥無汗、心率增快、面部干紅、心煩不安即可。對重度中毒患者掌握到瞳孔擴大、口干、皮膚干燥無汗、心率增快、面部干紅、肺部啰音明顯減少或消失、尿潴留、煩躁不安等。但是如出現(xiàn)下列癥狀、體征時，要考慮阿托品中毒：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如：譫妄、狂躁、胡言亂語幻聽幻視、定向、時空障礙甚至昏迷；（2）心率>120次/min；（3）體溫39℃～40℃；（4）阿托品減量或停藥后癥狀好轉。一旦診斷為阿托品中毒，應立即停用阿托品或延長給藥間歇；輸液、利尿促進阿托品排泄；高熱患者給予物理降溫并輔以藥物治療；抽搐者可用安定或苯巴比妥類藥物；肺水腫、腦水腫者可用呋塞米、地塞米松靜注，單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴；如選用擬膽堿藥，可用阿托品拮抗劑—毛果蕓香堿，輕度中毒用毛果蕓香堿5～10mg皮下注射，6～8h1次，至癥狀消失；重度中毒：用毛果蕓香堿5～10mg皮下注射，20～30min1次，直至阿托品中毒癥狀消失；必要時行血液灌流。復能劑的使用原則及方法：早期、足量、酌情重復用藥，現(xiàn)國內(nèi)推薦使用的復能劑為氯磷定，它療效好，作用快，肌注1～2min后開始顯效。視病情及膽堿酯酶活性情況間隔1h后重復1次，以后用維持量并逐漸延長用藥間隔時間，1日總量不宜超過10g。
氯磷定一般采用肌注給藥，患者若出現(xiàn)循環(huán)衰竭時，可將首劑量氯磷定加入5%葡萄糖100ml中靜滴，速度<0.03g/min，以后按0.25～0.50g/h靜滴并逐漸減量維持。注意劑量過大或靜注速度過快也可抑制呼吸中樞。
3.3呼吸衰竭的觀察與護理：其主要死亡原因是呼吸衰竭，分為中樞型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有機磷農(nóng)藥直接或間接抑制呼吸中樞導致呼吸衰竭。后者主要是由呼吸肌麻痹及AOPP時支氣管平滑肌收縮，氣道狹窄，呼吸道分泌物大量增加，阻塞呼吸道而致通氣困難。上述兩型呼吸衰竭經(jīng)常相伴隨。但是大量阿托品可完全對抗呼吸中樞抑制，而單純表現(xiàn)為呼吸肌麻痹。AOPP呼吸衰竭救治成功的先決條件是有效的人工呼吸給氧。在抗膽堿能藥的輔助下，重復使用足量復能劑是逆轉呼吸衰竭的關鍵。盡早使用阿托品、復能劑及呼吸興奮劑，必要時氣管插管、正壓通氣。
3.4腦水腫的觀察與護理：有機磷農(nóng)藥通過血-腦屏障作用于腦血管上膽堿能受體，使患者早期就存在腦水腫。物理降溫、輸注甘露醇、速尿等脫水藥物、中樞性抗膽堿藥同時維持水電解質平衡是我們治療護理的另一個重要措施。物理降溫時間最長不超過30min，休息60min后再使用。早期應用甘露醇進行腦脫水治療，特別是心肺復蘇術后，腦缺氧明顯，腦水腫較重者，早期腦復蘇收到較好治療效果。
3.5反跳觀察：AOPP反跳后死亡率很高，護理人員應加強責任心發(fā)現(xiàn)反跳先兆，如發(fā)現(xiàn)患者突然胸悶、氣短、刺激性咳嗽、皮膚潮濕出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表淺或呼吸抑制應判斷反跳現(xiàn)象，立即報告醫(yī)生組織搶救。
3.6心理護理：由于各種因素的精神刺激，導致患者的心理失衡、心理障礙，出現(xiàn)自殺行為，此時，護理人員應以高度的同情心和責任心，耐心開導患者，激發(fā)生活的勇氣，更好地配合治療，使之早日康復。
參考文獻
［1］趙德祿，李立君.國內(nèi)外有機磷農(nóng)藥中毒的急救治療.中華內(nèi)科雜志，1994，33：630-632.
［2］袁定清，馮玲.急性有機磷農(nóng)藥中毒治療中反跳的臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2004，13（4）：517.