【關(guān)鍵詞】 腦出血 高血壓 外科手術(shù) 計(jì)算機(jī)輔助 最小侵入性
1993～2003年，我科采用CT定位導(dǎo)向微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療高血壓腦出血病人45例，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
１．１ 一般資料
本文４５例病人中，男22例，女23例；發(fā)病年齡49～82歲，平均61歲。病人均有高血壓史，其中15例伴有冠心病，11例伴有糖尿病，4例腦出血時(shí)有肺部炎癥，5例既往有腦猝中病史。出血部位：頂葉6例，顳葉7例，丘腦6例，基底節(jié)26例，其中腦出血破入腦室11例。出血量按多田公式計(jì)算，血腫量20 mＬ者5例，2１～30 mＬ者7例，40～50 mＬ者14例，51～60 mＬ者10例，60 mＬ以上者9例。意識(shí)狀態(tài)按GCS計(jì)分，9～12分12例，6～8分25例，3～5分8例。發(fā)病后6～11 ｈ內(nèi)手術(shù)者9例，12～24 ｈ內(nèi)手術(shù)者27例，24～48 ｈ內(nèi)手術(shù)者9例。
1．2 治療方法
在掃描好的CT片上，選一血腫直徑最大平面作為刺點(diǎn)。將一枚０.５ ｃｍ長(zhǎng)的鈦釘作為標(biāo)識(shí)物固定于擬穿刺點(diǎn)的頭皮上，再以擬穿刺點(diǎn)所在的平面為中心行ＣＴ掃描，以確定選擇穿刺位置是否正確，同時(shí)了解手術(shù)前腦內(nèi)血腫是否發(fā)生變化。若不理想加以調(diào)整，同時(shí)在CT熒屏上測(cè)量出穿刺點(diǎn)至血腫的深度，為穿刺提供依據(jù)。術(shù)中采用局麻，骨科鉆鉆顱，以帶側(cè)孔的腦穿針按檢查提供深度穿刺進(jìn)針，達(dá)到血腫腔，以5 mＬ或10 mＬ注射器反復(fù)抽吸血腫并計(jì)量。如抽吸困難，旋轉(zhuǎn)或進(jìn)退腦針進(jìn)行調(diào)整，如反復(fù)調(diào)整抽吸仍困難且抽吸血腫量與計(jì)算血腫量相差較大，拔出腦針，置引流管，以稀釋尿激酶鹽水（2 kU/Ｌ）反復(fù)沖洗抽吸。抽吸完畢，45例病人均置管并保留引流，即行CT掃描復(fù)查。血腫抽吸不足1/3量者，CT復(fù)查結(jié)果中線移位回縮不大者，術(shù)后血腫腔注入尿激酶,每天3次，引流管保留３～７ ｄ。對(duì)伴有血腫破入腦室者，同時(shí)行側(cè)腦室引流術(shù)。
1．3 治療結(jié)果
本組手術(shù)抽吸血腫量5～65 mＬ，平均33 mＬ,其中5例抽吸血腫量達(dá)血腫計(jì)算量。3９例行抽吸術(shù)后意識(shí)障礙均較前改善，昏迷程度變淺，術(shù)后較術(shù)前GCS評(píng)分增加1～5分。死亡5例，其中GCS評(píng)分5分以下者4例，血腫量在60 mＬ以上者3例，5例均伴有不同程度心肺疾患或糖尿病、腎功障礙等。1例穿刺術(shù)后出現(xiàn)血腫腔內(nèi)再出血，再次行開(kāi)顱手術(shù)。
2 討 論
經(jīng)典高血壓腦出血的外科治療需在全麻下行骨瓣開(kāi)顱或骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷和危險(xiǎn)性均較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后腦組織反應(yīng)重，并發(fā)癥多。高齡或伴有心肺疾病人不能耐受這種全麻下的開(kāi)顱手術(shù)。即使進(jìn)行手術(shù)，因腦出血發(fā)病急，病情進(jìn)展快，特別是伴有其他臟器病變時(shí)，在腦出血和全麻手術(shù)的雙重作用下，造成其他臟器功能失代償，使治療更加困難復(fù)雜，增加術(shù)后病死率［1］。采用這種簡(jiǎn)便而對(duì)腦組織創(chuàng)傷小的局麻下血腫穿刺抽吸術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)如下：①局麻手術(shù)對(duì)病人全身干擾小，一些不能耐受全麻的心肺疾病病人也可進(jìn)行手術(shù)。②不受場(chǎng)地條件限制，緊急時(shí)可在病床頭或CT室進(jìn)行手術(shù)。③手術(shù)方法簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短，定位準(zhǔn)確，術(shù)后即可復(fù)查。④手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腦組織損傷小。⑤部分對(duì)經(jīng)典手術(shù)禁忌的腦組織深部血腫也可手術(shù)。
手術(shù)時(shí)間選擇至關(guān)重要。本組CT動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，腦出血6 h之后均未見(jiàn)血腫繼續(xù)明顯擴(kuò)大，而出血24 ｈ后，由于血腫長(zhǎng)時(shí)間壓迫，周?chē)X組織處于缺血低氧狀態(tài)而形成廣泛腦水腫，因此選擇在出血后6～24 ｈ手術(shù)最適宜，6 ｈ前血腫尚有壓迫作用，在此之前手術(shù)可能誘發(fā)再出血［2］。
穿刺點(diǎn)選擇、反復(fù)沖洗和引流是否正確是決定手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。穿刺點(diǎn)選擇CT定位下以血腫直徑最大平面為中心，同時(shí)注意避開(kāi)重要血管及功能區(qū)的層面上。此層面可以避開(kāi)抽吸時(shí)負(fù)壓對(duì)腦組織造成損傷；另外血腫逐步抽空，血腫腔變小，而使血腫穿刺針始終位于血腫腔中心，達(dá)到最大限度清除血腫的目的［3］。抽吸血腫血凝塊不易抽出時(shí)，不可強(qiáng)行抽吸，避免負(fù)壓過(guò)大造成繼發(fā)性再出血。尿激酶鹽水反復(fù)沖洗也較為重要。對(duì)血腫量在４０～７０ ｍＬ的病人，如抽吸量達(dá)不到血腫量的５０％，應(yīng)置引流管引流３～５ ｄ，其間可間斷向血腫腔注入尿激酶。對(duì)血腫破入腦室者，可同時(shí)行腦室引流術(shù)。
術(shù)后注意加強(qiáng)其他臟器的監(jiān)測(cè)治療。本組病人在腦出血前１９例患有腦、心、肺疾患，１１例患有糖尿病，說(shuō)明高血壓腦出血病人大多數(shù)有其他臟器的功能障礙，加強(qiáng)對(duì)其他臟器的監(jiān)測(cè)和治療，對(duì)確保高血壓腦出血ＣＴ定位微創(chuàng)治療成功有重要意義。
同時(shí)，微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血術(shù)與經(jīng)典的腦出血手術(shù)相比有一定的局限性：①術(shù)中為盲穿,易造成副損傷而致大出血，特別對(duì)伴有腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)?靜脈畸形及血管變異等病人，且術(shù)中難以有效的止血。②高血壓腦出血病人均有不同程度的腦動(dòng)脈硬化，血管脆性大，如抽吸不當(dāng)也易造成再出血。③易造成顱內(nèi)感染。④術(shù)中難以全部清除血腫。
【參考文獻(xiàn)】
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