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      普通肝素治療急性肺血栓栓塞癥38例臨床分析

      時(shí)間: 若木1 分享
      作者:劉淑紅,蔣捍東,于文成,成煒,杜春華
      【關(guān)鍵詞】 治療
      急性肺血栓栓塞癥(PTE)是一種常見的肺血管疾患,是靜脈血栓栓塞(VTE)的一種表現(xiàn)形式,是深靜脈血栓形成(DVT)常見的較嚴(yán)重的近期并發(fā)癥,病死率較高。近幾年隨著人們對(duì)PTE認(rèn)識(shí)的提高,其診斷率及臨床治愈率大大提高。目前臨床治療急性PTE最為常用的抗凝藥物為肝素。本文回顧性分析應(yīng)用普通肝素(簡(jiǎn)稱肝素)治療急性PTE 38例的臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。
      1 臨床資料
      1.1 一般資料
      本組38例均為1999年7月~2003年3月我院呼吸科收治的急性非大面積PTE病人,其中男22例,女16例;年齡25~74歲,平均(45.3±13.4)歲。所有病人均無活動(dòng)性內(nèi)臟出血、肝素過敏及肝素相關(guān)性血小板減少等抗凝治療禁忌證。原發(fā)疾病包括心臟疾病,如風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫、冠心病、擴(kuò)張型心肌病等9例,伴下肢靜脈血栓形成25例,手術(shù)后4例。所有病人均經(jīng)肺CT和(或)CT血管造影、肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影三項(xiàng)檢查中一項(xiàng)或兩項(xiàng),結(jié)合病人臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿呐K超聲等明確診斷。診斷符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)PTE的診斷與治療指南(草案)[1]。起病至確診時(shí)間2~60 d,平均19 d。
      1.2 治療方法
      首先靜脈注射肝素50 mg,然后以18 U/(kg・h)速度給予肝素持續(xù)靜脈泵入,每4~6 h監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(APTT),根據(jù)APTT時(shí)間調(diào)整肝素泵入速度,使APTT盡快達(dá)到并維持于正常對(duì)照值的1.5~2.5倍,以達(dá)到有效抗凝的效果。然后改為口服華法令治療,監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)達(dá)到正常對(duì)照值的1.5~2.5倍,或其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.0~3.0后停用肝素。
      1.3 治療結(jié)果
      38例病人靜脈注射肝素前血APTT值平均為(28.8±9.9)s,平均達(dá)到穩(wěn)定的APTT所需時(shí)間為(2.4±1.0)d;每日肝素劑量介于120~250 mg,平均為(200±56)mg;APTT達(dá)標(biāo)后其肝素應(yīng)用量仍需根據(jù)APTT時(shí)間調(diào)整,并加以口服華法令,二者重疊3~5 d。肝素治療時(shí)間7~21 d,平均12 d。38例病人無1例死亡,臨床癥狀均明顯緩解或消失。
      2 討 論
      PTE是一種非常常見的疾病,在美國(guó)每年新發(fā)病的病人約有65萬人,僅次于冠心病和高血壓,占心血管疾病的第3位。PTE也是一種病死率很高的疾病。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,未經(jīng)治療的急性PTE病死率為30%~40%,僅次于心肌梗死和腫瘤,而治療后的病死率為7%~10%[2,3]。因此急性PTE診斷明確應(yīng)及時(shí)治療[4]。急性PTE治療除了一般對(duì)癥處理外,對(duì)于大面積及次大面積急性栓塞病人,如果沒有溶栓禁忌證,應(yīng)行溶栓治療。對(duì)于非大面積(包括次大面積)的急性栓塞病人應(yīng)給予抗凝治療,以有效防止血栓再形成或擴(kuò)大以及再栓塞的發(fā)生??鼓委煹闹饕勺C包括活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能衰竭及近期手術(shù)史、妊娠、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等,但當(dāng)確診為急性PTE時(shí),上述情況多屬于相對(duì)禁忌證。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子質(zhì)量肝素和華法令。肝素是一種硫化的糖胺聚糖,主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合發(fā)揮抗凝作用。普通肝素抗凝作用相對(duì)復(fù)雜,與凝血因子的結(jié)合位點(diǎn)較多,對(duì)血小板的數(shù)量和功能有一定影響,主要副作用是出血、血小板減少等。本文38例病人采用普通肝素和華法令抗凝治療無1例死亡,2例出現(xiàn)鼻黏膜、牙齦出血,3例應(yīng)用肝素有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高,停藥后恢復(fù)正常。肝素常規(guī)應(yīng)用方式有間歇靜脈注射、間歇皮下注射和持續(xù)靜脈注射。本文采用持續(xù)靜脈注射法,因其可以保持血液相對(duì)穩(wěn)定的肝素濃度,能快速有效肝素化,從而達(dá)到理想的治療效果。由于肝素在體內(nèi)代謝個(gè)體差異較大,其應(yīng)用劑量不固定。本文38例PTE病人抗凝達(dá)到穩(wěn)定APTT所需肝素劑量介于120~250 mg,劑量范圍較大。同時(shí)達(dá)到穩(wěn)定APTT所需時(shí)間為(2.4±1.0)d,也說明在肝素應(yīng)用過程中劑量的調(diào)整空間較大,致使達(dá)到穩(wěn)定藥物療效的時(shí)間較長(zhǎng)。持續(xù)靜脈注射肝素的藥代動(dòng)力學(xué)研究也表明,肝素在體內(nèi)代謝不穩(wěn)定,導(dǎo)致同一靜脈輸注速度和劑量及抗凝療效差異較大。另外肝素療效受多種藥物影響較大,這也是我們觀察到肝素達(dá)到穩(wěn)定療效后,恒定劑量肝素應(yīng)用過程中出現(xiàn)較大范圍APTT變異的原因。如果抗凝不充分將嚴(yán)重影響療效并可導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率顯著增高,因此,調(diào)整肝素劑量應(yīng)盡量使APTT達(dá)到正常對(duì)照值的2.0倍,而不是1.5倍,特別是在治療的初期。在應(yīng)用肝素治療急性PTE時(shí),調(diào)整劑量使APTT值達(dá)穩(wěn)定后,仍需定期監(jiān)測(cè)血APTT,并及時(shí)調(diào)整肝素輸注速度,以確保達(dá)到最佳的治療效果。
      [參考文獻(xiàn)]
      [1]王辰. PTE的診斷與治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24:259.
      [2]GIANCARLO. Anticoagulation in the preventon and treatment of pulmonary embolism [J]. Chest, 1995,107(Suppl):39.
      [3]陸慰萱, 李方, 朱元玨, 等. 肺血栓栓塞52例臨床分析[J]. 中華內(nèi)科雜志, 1998,37(4):227.
      [4]SELIM M A. Thrombolytic threapy of pulmonary embolism [J]. Chest, 1999,115:1695.
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