一期多關節(jié)置換的圍手術期護理體會
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嚴曉云 李玉偉 魯秀平1由 分享
隨著醫(yī)學技術的發(fā)展以及患者對生活質量要求的提高，風濕病及骨性關節(jié)炎患者的多關節(jié)一期置換逐步普及[1、2]。但多關節(jié)一期置換手術后全身反應重、出血較多，對護理的要求更嚴格。我院自1998年4月～2010年12月共收治29例下肢多關節(jié)一期置換患者，現(xiàn)將護理體會及護理要點報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組29例，男性15例，女性14例，年齡19～74歲，平均63歲。疾病：強直性脊柱炎5例、類風濕性關節(jié)炎15例、骨性關節(jié)炎9例。雙髖同時置換18例、雙膝同時置換9例、雙膝并一側髖同時置換2例（均為強直性脊柱炎），共計60個關節(jié)。
1.2 關節(jié)功能評定 采用Harris關節(jié)評分法評價髖關節(jié)功能，采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分標準評價膝關節(jié)功能。患者主觀滿意度分為4級，Ⅰ級為差級、Ⅱ為一般、Ⅲ級為良、Ⅳ級為優(yōu)。
2 護理體會及要點
2.1 心理護理 因多關節(jié)置換的患者患病時間長而體質弱、一次醫(yī)療費用較大，尤其風濕病患者術后還要長期用藥，精神壓力大、情緒低落，我們耐心與患者交談，手術可以使廢用的關節(jié)重新?lián)碛泄δ?，并介紹手術成功的典型病例，以增加戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 預防感染、保持無菌的護理 多關節(jié)一期置換由于手術時間較長、對體質的要求較高，術前充分調整營養(yǎng)狀況以增強抵抗力；術前就開始訓練下肢的活動方法和排便方法，以避免術后大小便污染切口敷料；控制肺部情況；對下肢嚴格備皮消毒處理，無菌錦保護。術后嚴密觀察敷料是否有滲出、移位，及時更換調整。
2.3 引流管的觀察和護理 除常規(guī)引流管護理外，我們術后嚴格觀察引流液的性質、顏色、量，包括每分鐘引流液的滴速，及時匯報給醫(yī)師，以便良好處理。我們觀察到部分多關節(jié)置換術后患者引流量十分較大，29例中3例術后2小時引流量在500ml以上，18例術后24小時引流量超過1000ml，分析原因為多關節(jié)置換常采用生物性假體固定、長時間手術失血多致凝血障礙、術后預防血栓不能常規(guī)應用止血藥物及患者體質的特殊性等原因。對每分鐘引流液滴速超過50滴的，我們采用每10分鐘觀察一次，并通知醫(yī)師，配合醫(yī)師積極的進行檢查、輸血或藥物等治療。
2.4 飲食、營養(yǎng)的護理 我們觀察到多關節(jié)置換的患者術后均有不同程度的惡心、納差，不愿主動進食。分析原因為手術應激創(chuàng)傷大、出血多，宜導致電介質紊亂、應激性潰瘍等。我們嚴密觀察病人的精神狀態(tài)，詢問患者的飲食量、入水量及尿量，并觀察患者的皮膚彈性。一旦患者出現(xiàn)惡心、飲食差或尿量24h小于1500ml，及時通知醫(yī)師并分析原因，對癥處理，恢復患者的正常飲食，避免出現(xiàn)電介質紊亂、營養(yǎng)不良，以利于患者快速康復。
2.5 疼痛的護理 控制疼痛應貫穿整個康復過程[3]，我們采用術前、術后全程鎮(zhèn)痛護理。術前3天給患者口服賽來昔布0.2g，每日一次。術后應用口服賽來昔布0.2g，每日一次，泰諾林2片，每日三次。
每日兩次詢問患者康復鍛煉時有無疼痛，必要時給與美施康定1粒，每日一次。每天進行三次肢體按摩放松，每次30－45分鐘。使患者手術后保持無痛狀態(tài)，達到“預防性鎮(zhèn)痛”，不等到疼痛出現(xiàn)后再處理。通過無痛護理，11例膝關節(jié)置換病人術后第一天膝關節(jié)屈曲>100度。
2.6康復訓練護理 除常規(guī)的康復訓練和并發(fā)癥的預防護理外[4、5]，重視多關節(jié)活動度的鍛煉，并預防關節(jié)脫位、深靜脈血栓的發(fā)生。1）一側髖、膝關節(jié)同時置換時，早期不能采用常規(guī)的鍛煉方法，因為膝關節(jié)要求加大屈膝度，而髖關節(jié)早期限制屈髖度數(shù)，我們采用讓患者半坐位，下肢外展置于床邊下垂，伸屈膝關節(jié)鍛煉，預防髖關節(jié)脫位。2）加強踝關節(jié)的屈伸運動，增加肌肉泵的作用，預防深靜脈血栓。生命體征穩(wěn)定的情況下，護士協(xié)助患者做足趾、足踝關節(jié)的背伸、跖屈、旋轉運動，最大限度屈伸足踝部，每個動作保持5s，然后放松，重復訓練。3）術后嚴格執(zhí)行正確體位，早期規(guī)律的功能鍛煉。
3 結果
29例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均11個月。治療康復3個月時要求病人必須門診復診，予以關節(jié)功能評定和滿意度評定。全部病例術后3個月評定。27例一期行雙關節(jié)置換的患者，Harris關節(jié)評分平均為91.2分、HSS關節(jié)評分平均為88.3分。18例術后主觀滿意度為Ⅵ級，8例為Ⅲ級，3例為Ⅱ級。2例下肢3關節(jié)一期置換者為19歲和28歲的男性患者，滿意度均為Ⅵ級，Harris關節(jié)評分分別為95和91分、HSS關節(jié)評分分別為88和92分。全部病人沒有褥瘡、切口感染、墜積性肺炎、脫位、深靜脈血栓的發(fā)生。
4 討論
一期多關節(jié)置換具有住院費用相對較低、總住院時間短的優(yōu)點，隨著關節(jié)置換技術的提高，多關節(jié)一期置換逐年增多，但同期多關節(jié)置換技術要求高、應激創(chuàng)傷大、出血量增多，并發(fā)癥亦相應增加，這給護理工作提出了更高的要求，能否使患者術后達到理想的標準，這與康復護理的正確指導是分不開的。通過我們系統(tǒng)的護理觀察，本組沒有一例出現(xiàn)褥瘡、感染、脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥，取得了較滿意的療效。
一期多關節(jié)置換護理與單關節(jié)置換護理有明顯的不同，不能按照單個關節(jié)置換的護理簡單疊加。多關節(jié)一期置換明顯的特點是患者體質普遍較差，術前應積極進行調整和護理；手術創(chuàng)傷大、出血多、術后引流量大，導致患者術后飲食極差，如不引起重視，積極護理觀察并調整，常導致電介質紊亂，甚至腎前性缺血、腎衰等，嚴重影響康復；一側下肢髖、膝關節(jié)置換的患者康復功能鍛煉時，早期會出現(xiàn)相互影響，需采取特殊體位鍛煉，護士應積極予以正確指導和協(xié)助，以防止關節(jié)脫位。術后康復鍛煉應循序漸進，各階段康復鍛煉從兩側肢體交替進行，逐漸至雙側肢體同時進行。
隨著人們生活水平的提高,人們對康復訓練的無痛也越來要求越高，多關節(jié)置換更應進行無痛康復護理，以提高患者的滿意率，加速病人手術后各個時期的康復進程，減少病人平均住院日。讓病人能夠享受“無痛”的多關節(jié)置換術。
參 考 文 獻
[1]Welters H, Jansen J, Simon JP, et al. One-stage bilateral total hip replacement: a retrospective study of 70 patients. Acta Orthop Belg, 2002, 68(3）: 235-241.
[2]Weinstein MA, Keggi JM, Zatorski LE, et al. One-stage bilateral total hip arthroplasty in patients > or = 75 years. Orthopedics, 2002, 25(2): 153-156.
[3]周中華,時國富.人工膝關節(jié)術后功能康復訓練.中國康復理論與實踐, 2005,11(7):584-585.
[4]戴蓮，同期下肢多關節(jié)置換術患者的康復訓練.中國實用護理雜志,2006, 8 (22):37-38.
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組29例，男性15例，女性14例，年齡19～74歲，平均63歲。疾病：強直性脊柱炎5例、類風濕性關節(jié)炎15例、骨性關節(jié)炎9例。雙髖同時置換18例、雙膝同時置換9例、雙膝并一側髖同時置換2例（均為強直性脊柱炎），共計60個關節(jié)。
1.2 關節(jié)功能評定 采用Harris關節(jié)評分法評價髖關節(jié)功能，采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分標準評價膝關節(jié)功能。患者主觀滿意度分為4級，Ⅰ級為差級、Ⅱ為一般、Ⅲ級為良、Ⅳ級為優(yōu)。
2 護理體會及要點
2.1 心理護理 因多關節(jié)置換的患者患病時間長而體質弱、一次醫(yī)療費用較大，尤其風濕病患者術后還要長期用藥，精神壓力大、情緒低落，我們耐心與患者交談，手術可以使廢用的關節(jié)重新?lián)碛泄δ?，并介紹手術成功的典型病例，以增加戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 預防感染、保持無菌的護理 多關節(jié)一期置換由于手術時間較長、對體質的要求較高，術前充分調整營養(yǎng)狀況以增強抵抗力；術前就開始訓練下肢的活動方法和排便方法，以避免術后大小便污染切口敷料；控制肺部情況；對下肢嚴格備皮消毒處理，無菌錦保護。術后嚴密觀察敷料是否有滲出、移位，及時更換調整。
2.3 引流管的觀察和護理 除常規(guī)引流管護理外，我們術后嚴格觀察引流液的性質、顏色、量，包括每分鐘引流液的滴速，及時匯報給醫(yī)師，以便良好處理。我們觀察到部分多關節(jié)置換術后患者引流量十分較大，29例中3例術后2小時引流量在500ml以上，18例術后24小時引流量超過1000ml，分析原因為多關節(jié)置換常采用生物性假體固定、長時間手術失血多致凝血障礙、術后預防血栓不能常規(guī)應用止血藥物及患者體質的特殊性等原因。對每分鐘引流液滴速超過50滴的，我們采用每10分鐘觀察一次，并通知醫(yī)師，配合醫(yī)師積極的進行檢查、輸血或藥物等治療。
2.4 飲食、營養(yǎng)的護理 我們觀察到多關節(jié)置換的患者術后均有不同程度的惡心、納差，不愿主動進食。分析原因為手術應激創(chuàng)傷大、出血多，宜導致電介質紊亂、應激性潰瘍等。我們嚴密觀察病人的精神狀態(tài)，詢問患者的飲食量、入水量及尿量，并觀察患者的皮膚彈性。一旦患者出現(xiàn)惡心、飲食差或尿量24h小于1500ml，及時通知醫(yī)師并分析原因，對癥處理，恢復患者的正常飲食，避免出現(xiàn)電介質紊亂、營養(yǎng)不良，以利于患者快速康復。
2.5 疼痛的護理 控制疼痛應貫穿整個康復過程[3]，我們采用術前、術后全程鎮(zhèn)痛護理。術前3天給患者口服賽來昔布0.2g，每日一次。術后應用口服賽來昔布0.2g，每日一次，泰諾林2片，每日三次。
每日兩次詢問患者康復鍛煉時有無疼痛，必要時給與美施康定1粒，每日一次。每天進行三次肢體按摩放松，每次30－45分鐘。使患者手術后保持無痛狀態(tài)，達到“預防性鎮(zhèn)痛”，不等到疼痛出現(xiàn)后再處理。通過無痛護理，11例膝關節(jié)置換病人術后第一天膝關節(jié)屈曲>100度。
2.6康復訓練護理 除常規(guī)的康復訓練和并發(fā)癥的預防護理外[4、5]，重視多關節(jié)活動度的鍛煉，并預防關節(jié)脫位、深靜脈血栓的發(fā)生。1）一側髖、膝關節(jié)同時置換時，早期不能采用常規(guī)的鍛煉方法，因為膝關節(jié)要求加大屈膝度，而髖關節(jié)早期限制屈髖度數(shù)，我們采用讓患者半坐位，下肢外展置于床邊下垂，伸屈膝關節(jié)鍛煉，預防髖關節(jié)脫位。2）加強踝關節(jié)的屈伸運動，增加肌肉泵的作用，預防深靜脈血栓。生命體征穩(wěn)定的情況下，護士協(xié)助患者做足趾、足踝關節(jié)的背伸、跖屈、旋轉運動，最大限度屈伸足踝部，每個動作保持5s，然后放松，重復訓練。3）術后嚴格執(zhí)行正確體位，早期規(guī)律的功能鍛煉。
3 結果
29例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均11個月。治療康復3個月時要求病人必須門診復診，予以關節(jié)功能評定和滿意度評定。全部病例術后3個月評定。27例一期行雙關節(jié)置換的患者，Harris關節(jié)評分平均為91.2分、HSS關節(jié)評分平均為88.3分。18例術后主觀滿意度為Ⅵ級，8例為Ⅲ級，3例為Ⅱ級。2例下肢3關節(jié)一期置換者為19歲和28歲的男性患者，滿意度均為Ⅵ級，Harris關節(jié)評分分別為95和91分、HSS關節(jié)評分分別為88和92分。全部病人沒有褥瘡、切口感染、墜積性肺炎、脫位、深靜脈血栓的發(fā)生。
4 討論
一期多關節(jié)置換具有住院費用相對較低、總住院時間短的優(yōu)點，隨著關節(jié)置換技術的提高，多關節(jié)一期置換逐年增多，但同期多關節(jié)置換技術要求高、應激創(chuàng)傷大、出血量增多，并發(fā)癥亦相應增加，這給護理工作提出了更高的要求，能否使患者術后達到理想的標準，這與康復護理的正確指導是分不開的。通過我們系統(tǒng)的護理觀察，本組沒有一例出現(xiàn)褥瘡、感染、脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥，取得了較滿意的療效。
一期多關節(jié)置換護理與單關節(jié)置換護理有明顯的不同，不能按照單個關節(jié)置換的護理簡單疊加。多關節(jié)一期置換明顯的特點是患者體質普遍較差，術前應積極進行調整和護理；手術創(chuàng)傷大、出血多、術后引流量大，導致患者術后飲食極差，如不引起重視，積極護理觀察并調整，常導致電介質紊亂，甚至腎前性缺血、腎衰等，嚴重影響康復；一側下肢髖、膝關節(jié)置換的患者康復功能鍛煉時，早期會出現(xiàn)相互影響，需采取特殊體位鍛煉，護士應積極予以正確指導和協(xié)助，以防止關節(jié)脫位。術后康復鍛煉應循序漸進，各階段康復鍛煉從兩側肢體交替進行，逐漸至雙側肢體同時進行。
隨著人們生活水平的提高,人們對康復訓練的無痛也越來要求越高，多關節(jié)置換更應進行無痛康復護理，以提高患者的滿意率，加速病人手術后各個時期的康復進程，減少病人平均住院日。讓病人能夠享受“無痛”的多關節(jié)置換術。
參 考 文 獻
[1]Welters H, Jansen J, Simon JP, et al. One-stage bilateral total hip replacement: a retrospective study of 70 patients. Acta Orthop Belg, 2002, 68(3）: 235-241.
[2]Weinstein MA, Keggi JM, Zatorski LE, et al. One-stage bilateral total hip arthroplasty in patients > or = 75 years. Orthopedics, 2002, 25(2): 153-156.
[3]周中華,時國富.人工膝關節(jié)術后功能康復訓練.中國康復理論與實踐, 2005,11(7):584-585.
[4]戴蓮，同期下肢多關節(jié)置換術患者的康復訓練.中國實用護理雜志,2006, 8 (22):37-38.