【摘要】目的 探討后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的臨床意義和初步經(jīng)驗(yàn)。 方法 從2009年3月～2011年5月筆者共完成后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石32例，其中左側(cè)20例，右側(cè)12例；均為輸尿管中、上段結(jié)石。結(jié)石最小12mm×10 mm,最大24 mm×15 mm。對(duì)其資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 手術(shù)均取得成功，手術(shù)時(shí)間為90～260min，平均124min，失血20～50ml，術(shù)后住院時(shí)間為5～7天，無(wú)尿漏，隨訪(fǎng)3個(gè)月～24月，輸尿管無(wú)狹窄，原有積水消失或減輕。 結(jié)論 后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)創(chuàng)傷輕、痛苦少、恢復(fù)快，是治療輸尿管結(jié)石有效、可行的微創(chuàng)技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用，有望替代開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。
【關(guān)鍵詞】后腹腔鏡 輸尿管結(jié)石 手術(shù)
【Abstracta】 Objective: Discussion Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy surgery and initial experience of the clinical significance. Methods: From March 2009 ～ May 2011 I completed a total laparoscopic ureterolithotomy 32, which left 20 cases, the right side of 12; are the ureter in upper. Stone minimum 12mm × 10 mm, maximum 24 mm × 15 mm. Their data for analysis. Results: The operations were successful, operative time was 90 ～ 260min, an average of 124min, blood loss 20 ～ 50ml, postoperative hospital stay was 5 to 7 days, no urinary leakage, up for 3 months to 24 months, ureteral stenosis, the original water lost or reduced. Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy wound light, less pain, rapid recovery, is the treatment of ureteral calculi feasible and effective minimally invasive technique, is worthy of clinical application, expected to replace open surgery ureterolithotomy.
【Key words】Retroperitoneal laparoscopic Ureteral calculi surgery
近10年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于多種泌尿外科手術(shù)。我院從2009年3月～2011年5月，行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管中、上段結(jié)石32例。手術(shù)均取得成功，術(shù)后恢復(fù)順利，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
一、般資料
本組32例，男22例，女10例；年齡25～64歲，平均45.7歲。病程10天～4年。合并糖尿病2例、高血壓3例；其中左側(cè)20例，右側(cè)12例；21例為輸尿管上段結(jié)石，11例中段結(jié)石。均有病側(cè)腰痛、酸脹病史，結(jié)石大小12mm×10mm～24mm×15 mm。24例有體外沖擊波碎石治療史，均失敗，且不適宜行輸尿管鏡下碎石；8例術(shù)前未行其它手術(shù)治療,結(jié)石大小、位置無(wú)變化。所有病例術(shù)前均經(jīng)B超、尿路平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影確診。合并重度腎積水15例，輕、中度17例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（１）單側(cè)輸尿管中、上段結(jié)石；（２）不適宜輸尿管鏡下碎石、體外沖擊波碎石術(shù)或治療失敗者；（3）無(wú)全麻和手術(shù)絕對(duì)禁忌證；（4）無(wú)開(kāi)放腎、輸尿管手術(shù)史。
二、手術(shù)方法
全部病例均于全身麻醉下行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，全麻插管，取健側(cè)臥位，對(duì)準(zhǔn)腰橋。作穿刺建立工作孔：先在腋中線(xiàn)髂嵴上2cm作2.0cm切口，血管鉗與食指鈍性分開(kāi)肌層與腰背筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙，推開(kāi)腹膜，擴(kuò)展間隙。
置入水囊擴(kuò)張導(dǎo)管（或自制乳膠手套水囊），充水400～600ml，維持3～5min后，放水后拔出。安放10mm Trocar，縫合緊縮切口并固定Trocar。注入CO2氣體，維持壓力13～15mmHg。置入腹腔鏡，分別于腋后線(xiàn)12肋緣下、腋前線(xiàn)肋弓下切開(kāi)皮膚，腹腔鏡監(jiān)視下放置10、5mm Ｔrocar。清理腹膜后脂肪，靠背側(cè)切開(kāi)腎周筋膜，在腎下極背側(cè)，沿腰大肌表面向深面游離，找到輸尿管，確定結(jié)石位置，可見(jiàn)結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張,而結(jié)石段輸尿管則有清楚觸石感[1]。Babcock鉗提起輸尿管近端,尖刀縱行切開(kāi)擴(kuò)張的結(jié)石段近端輸尿管,取出結(jié)石，置入雙“J”管。4-0可吸收線(xiàn)間斷縫合輸尿管切口。降低腔隙氣壓后，檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血，沖洗手術(shù)野，經(jīng)腋前線(xiàn)或髂嵴處穿刺點(diǎn)放入膠管引流。縫合各穿刺切口，手術(shù)完畢。
結(jié)果
32例患者手術(shù)均成功，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間為90～260min，平均124min，失血20～50ml。術(shù)后抗感染、止血、對(duì)癥支持治療，抗菌藥使用3天即可；術(shù)后3～5d拔除腹膜后引流管，5-6d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后住院5～7d，4周后經(jīng)膀胱鏡取出雙J管。術(shù)后腰痛、酸脹癥狀消失，無(wú)發(fā)熱、無(wú)切口感染、尿漏、臟器損傷等并發(fā)癥。32例隨訪(fǎng)3～24個(gè)月，經(jīng)B超、KUB和IVU檢查腎積水均明顯減輕，無(wú)輸尿管切開(kāi)處狹窄，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，患者腎功能明顯改善。
討論
泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病，輸尿管結(jié)石占33%～54%,其中結(jié)石橫徑在0.6cm以下者多可自行排出,但橫徑在0.6cm以上者則多數(shù)不能自行排石,尤其是停留于輸尿管上段的結(jié)石常較大, 排石率較低[2]。20世紀(jì)80年代以前,此類(lèi)結(jié)石常需行開(kāi)放性手術(shù)治療。雖然隨著時(shí)代進(jìn)步，體外沖擊波碎石術(shù)及輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的出現(xiàn),其結(jié)石治愈率大大提高，使輸尿管上段結(jié)石開(kāi)放性手術(shù)的比例明顯下降。但對(duì)各種原因無(wú)法行輸尿管鏡下碎石、經(jīng)皮腎鏡及體外沖擊波碎石術(shù)或治療失敗者，如結(jié)石較大較硬、嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、周?chē)庋拷M織增生明顯等，還需開(kāi)放手術(shù)處理[3]。開(kāi)放手術(shù)取石，其創(chuàng)傷大，痛苦大，并發(fā)癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)。而腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石能達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同的效果，并在出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后住院時(shí)間短和恢復(fù)日?；顒?dòng)早等方面均遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式[4]。
腹腔鏡入路有經(jīng)腹腔及后腹膜腔途徑。本組32例均經(jīng)后腹膜腔途徑，此種入路泌尿外科醫(yī)師比較熟悉，更符合泌尿系器官的生理解剖和泌尿外科手術(shù)原則，入路直接，且不需切開(kāi)后腹膜，對(duì)腹腔臟器干擾少，能避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生, 有過(guò)上腹部腹腔臟器手術(shù)史的患者也不受影響，術(shù)后出現(xiàn)漏尿易引流,是目前采用較多的手術(shù)入路。但有缺乏明顯解剖標(biāo)志，操作空間及視野相對(duì)狹小、操作受限等缺點(diǎn)。而經(jīng)腹腔途徑雖然手術(shù)空間大，手術(shù)標(biāo)記較為清楚，手術(shù)視野清晰，但有致腸管損傷、腸麻痹、腹膜炎危險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)漏尿，后果較為嚴(yán)重[1]。故我們認(rèn)為選擇腹膜后途徑，該術(shù)式最優(yōu)。
本次研究32例手術(shù)得出的初步體會(huì)是：1、Trocar位置的選擇對(duì)手術(shù)操作非常重要。位置選擇不當(dāng)會(huì)給術(shù)中操作特別是“J”管的置放、輸尿管切口縫合帶來(lái)較大困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是Trocar位置選擇應(yīng)如前述，呈近等腰直角三角形，避免了器械相互干擾，從而保證視野及圖像的清晰，便于操作。2、術(shù)中快速找到結(jié)石是縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵。術(shù)中尋找輸尿管要以腰大肌和腎下極為標(biāo)志，沿腰大肌表面向前內(nèi)側(cè)分離，術(shù)前根據(jù)X片資料，明確結(jié)石大小，與脊柱、腎下極的距離，便于術(shù)中快速準(zhǔn)確的定位尋找[5]。另外，一般結(jié)石處輸尿管與周?chē)M織都有不同程度的粘連，而結(jié)石上方的輸尿管往往都有擴(kuò)張，故術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連或擴(kuò)張的輸尿管也是尋找結(jié)石的一個(gè)重要標(biāo)記。3、輸尿管的切開(kāi)。主張用腹腔鏡專(zhuān)用的內(nèi)藏式輸尿管切開(kāi)刀或自制的切開(kāi)刀銳性切開(kāi)輸尿管，這樣切緣整齊，便于縫合，術(shù)后不易出現(xiàn)尿漏及輸尿管狹窄。4、腹腔鏡下放置雙J管較困難。本次研究使用3F輸尿管導(dǎo)管插入7F雙J管做內(nèi)支架，從輸尿管切口置入輸尿管內(nèi)。該方法操作便捷，置管速度快。5、腹腔鏡下縫合輸尿管切口用4－0可吸收線(xiàn)，線(xiàn)長(zhǎng)15cm即可，以免縫線(xiàn)纏繞糾結(jié)?？p合輸尿管切口時(shí),多行間斷縫合, 注意準(zhǔn)確對(duì)合輸尿管黏膜，邊距不要太寬，針距不要太密，以免術(shù)后輸尿管縫合處狹窄[6]。本次研究32例手術(shù)均獲得成功。手術(shù)失血量20～50ml，均未輸血，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)腹腔臟器損傷。術(shù)后1～3d肛門(mén)排氣，3～5d拔除腹膜后引流管，術(shù)后住院時(shí)間短。無(wú)1例尿漏，無(wú)雙“J”管移位或滯留，隨訪(fǎng)3～24個(gè)月，經(jīng)B超、KUB和IVU檢查腎盂積水均明顯減輕，無(wú)輸尿管切開(kāi)處狹窄，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，患者腎功能明顯改善。
經(jīng)過(guò)對(duì)本組32例患者的臨床觀察分析,我們認(rèn)為后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)具有安性大、創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)及輸尿管鏡技術(shù)治療效果欠佳或失敗的上段結(jié)石，采用該術(shù)式是非常有效的補(bǔ)救措施。 因此，經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)將逐漸替代開(kāi)放性手術(shù)，值得在臨床上廣泛推廣運(yùn)用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等.腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石26例[J].臨床泌尿外科雜志，2003,18(6）:327-329.
[2]周惜才，郭小林，曾曉勇，等。輸尿管結(jié)石的現(xiàn)代治療（附569例報(bào) 告）。臨床泌尿外科雜志，2003.10：599-600.
[3]李遜,何朝輝,曾國(guó)華,等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討(附5 178例報(bào)告)［Ｊ］.臨床泌尿外科雜志,2004,19(6):325-327.
[4]Preminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,et al.2007 guideline for the management of ureteral calculi[J].J Urol,2007,178(6):2418-2434.
[5]李金華.腹腔鏡泌尿外科手術(shù)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè),1997,17:88 -91.
[6]郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:243-244.