【摘要】目的 探討介入栓塞治療對(duì)急性消化道大出血的診斷及治療價(jià)值。方法 對(duì)25例急性消化道大出血病人行選擇性出血血管造影，發(fā)現(xiàn)出血征象時(shí)超選并采用鋼圈和/或海綿顆粒進(jìn)行栓塞治療。結(jié)果 25例中24例造影陽(yáng)性，21例栓塞成功止血，成功率87.5%（21/24），3例最終轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。結(jié)論 使用介入栓塞治療急性消化道大出血迅速有效而安全。
【關(guān)鍵詞】消化道出血 血管造影 介入栓塞
消化道大出血是常見病，隨著年齡的增加，發(fā)病率也有所增加。根據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)診斷并治療消化道出血主要是用于上消化道出血，對(duì)于下消化道出血不能有效地進(jìn)行診斷和治療。急診剖腹探查在難以確定出血部位的情況下有較大的盲目性，如處理不及時(shí)，將危機(jī)生命，血管介入栓塞治療對(duì)于診斷及治療消化道出血可以發(fā)揮重要作用，特別對(duì)下消化道出血的診治具有明顯優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將我院介入治療消化道大出血25例報(bào)告如下：
1 材料和方法
1.1 臨床資料
25例患者中，男性17例，女性8例，年齡24-82歲，平均45歲，主要臨床表現(xiàn)為便血和/或嘔血。其中14例為胃出血，2例為十二指腸出血，3例為小腸出血，2例為結(jié)腸出血，4例為胃腸道手術(shù)后出血。入院后予常規(guī)抑酸、止血、補(bǔ)液等治療后血色素仍有進(jìn)行性下降。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法
所有病例均采用seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，以5F造影導(dǎo)管分別插入腹腔動(dòng)脈和腸系膜上、下動(dòng)脈，使用GE DSA機(jī)，造影劑選用非離子造影劑，注射速度3-4ml/s，單次注射總量6-20ml。
1.2.2 造影表現(xiàn)
①直接征象：造影劑外溢；②間接征象：血管畸形、粗細(xì)不均、靜脈提前顯影，造影劑聚集成“血湖”或“血池”樣等。
1.2.3 栓塞治療
造影后其中有24例予行介入栓塞治療，對(duì)于明確病變部位的出血，根據(jù)超選擇插管的程度選擇插入靶血管，以微鋼圈栓塞和/或明膠海綿顆粒栓塞，反復(fù)選擇多支出血?jiǎng)用}栓塞，直至復(fù)查造影出血征象消失。
2 結(jié)果
25例患者中，有18例表現(xiàn)為造影劑外溢，6例表現(xiàn)為血管扭曲、管腔狹窄、局部腫瘤血管，24例造影陽(yáng)性表現(xiàn)者均行微鋼圈栓塞和/或明膠海綿顆粒栓塞，其中21例出血征象完全消失，止血成功率87.5%（21/24）。有3例經(jīng)栓塞治療后仍有出血表現(xiàn)，直接轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，有2例術(shù)后證實(shí)為結(jié)腸腫瘤出血，有1例為小腸腫瘤出血，有1例造影陰性，經(jīng)手術(shù)探查診斷為胃腸吻合口潰瘍出血，經(jīng)栓塞治療成功后隨訪(3～12個(gè)月)，均沒有出現(xiàn)腸缺血，腸壞死，腸穿孔，腹膜炎等與栓塞相關(guān)的并發(fā)癥。
3 討論
臨床上消化道大出血是一種常見病，常因嚴(yán)重的失血性休克而危及生命，因此必須緊急處理，對(duì)于消化道出血的檢查目前尚無一種完美的方法，雖然常規(guī)內(nèi)鏡檢查對(duì)于約95%消化道出血的病因可以做出準(zhǔn)確判斷[1]，但仍有部分急癥及病情不穩(wěn)定的患者不能耐受內(nèi)鏡檢查[2]。近幾年來新興的膠囊內(nèi)鏡因不能控制其在腸道的運(yùn)動(dòng)過程，檢查仍留有盲區(qū)[3]。因出血后大量血積聚胃腸內(nèi)，胃腸鏡亦難以發(fā)現(xiàn)病變部位。對(duì)于急性下消化道出血患者的診斷國(guó)內(nèi)學(xué)者一般認(rèn)為應(yīng)首選動(dòng)脈造影檢查[4]，目前對(duì)于急性下消化道出血選擇性血管造影一直作為消化道監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，可以直接發(fā)現(xiàn)出血的血管對(duì)比劑外溢，它定位精確，不受解剖部位和消化道蠕動(dòng)的影響，因創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，患者耐受好。
上消化道出血常常源自胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈、肝動(dòng)脈等，由于這些血管存在著豐富的側(cè)支循環(huán)，栓塞時(shí)不存在管壁壞死的危險(xiǎn)，而下消化道出血常源自空腸動(dòng)脈、回腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈及結(jié)腸動(dòng)脈，由于側(cè)支循環(huán)少，動(dòng)脈栓塞有腸壁梗死、腸穿孔等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。故血管造影明確出血部位后，根據(jù)出血部位，出血血管的大小，選擇不同的栓塞劑，胃十二指腸動(dòng)脈出血常選用海綿顆粒加彈簧鋼圈，胃左動(dòng)脈出血選用海綿顆粒，下消化道出血需用微導(dǎo)管超選擇插入導(dǎo)管，選用海綿顆粒。筆者體會(huì)：對(duì)于不同原因引起的消化道出血選用不同的栓塞材料可以達(dá)到最佳的治療效果。對(duì)于原因或性質(zhì)難以確定的消化道出血，用海綿顆粒。需進(jìn)一步臨床手術(shù)治療的患者，可用鋼圈，這樣不僅可起到止血作用還可以定位。急性消化道大出血，短時(shí)間內(nèi)超過1000ml，行胃結(jié)腸鏡檢查，難度大，陽(yáng)性率低，急診剖腹探查有較大的盲目性和極高的風(fēng)險(xiǎn)，及早明確出血部位，成為搶救生命的焦點(diǎn)。介入栓塞治療創(chuàng)傷小、多數(shù)病人能耐受，對(duì)于不適于手術(shù)或難以耐受手術(shù)的患者可以作為重要的搶救生命的質(zhì)量措施。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]Leighton JA.Goldstein J，Hirota W，et al.obscure gastrointestinal.bleeding Gastrointest Endosc，2003，58（5）：650.
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[3]LEWIS BS，SWAIN P.Capsule endosco patients with suspected small intest lot study[J].Gastrointest Endosc.2。
[4]殷占新，郭學(xué)剛.選擇性動(dòng)脈造影在消化道出血中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)使用內(nèi)科學(xué)雜志，2008，28（3）：171