藥學(xué)系大專生畢業(yè)論文獲獎范文
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藥學(xué)系大專生畢業(yè)論文獲獎范文篇1
試談臨床不合理用藥及其藥學(xué)干預(yù)機(jī)制
不合理用藥主要是指臨床藥物的濫用、使用過量、選擇藥物錯誤、誤用等情況。它是相對“合理用藥”說的。目前,我國的藥物不合理使用率占整個用藥者的比例較高,且每年住院患者因直接或間接因不合理用藥而導(dǎo)致或引發(fā)的不良反應(yīng)逐年升高,死亡率也居高不下。
藥學(xué)干預(yù)(pharmaceutical intervention)主要指藥師依據(jù)《抗菌藥物在臨床上的應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》所進(jìn)行的用藥干預(yù)活動,包括指導(dǎo)醫(yī)師用藥,及時糾正不規(guī)范、不合理用藥情況,分別在臨床的查房、會診過程及平時的治療過程中進(jìn)行,以保證用藥的安全性。干預(yù)機(jī)制主要指從體制、政策、監(jiān)督、醫(yī)院、環(huán)境、藥師等方面對臨床不合理用藥控制綜合發(fā)揮作用的內(nèi)部組織和運行變化的規(guī)律,其中藥師在臨床的會診、查房以及平時醫(yī)師用藥的過程中利用藥學(xué)原理進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督(即藥學(xué)干預(yù))是重要方面。就其形式來說,協(xié)調(diào)各部分之間的關(guān)系以監(jiān)督、指導(dǎo)的方式進(jìn)行,特點是監(jiān)督-服務(wù);其功能方面,主要是保證管理活動有序化、規(guī)范化,具有制約的特點。
隨著醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中不斷改善服務(wù)管理體系,不斷完善用藥監(jiān)管體系,使得藥劑師能夠充分發(fā)揮自己的藥學(xué)知識??梢?,積極干預(yù)不合理用藥非常必要,它既可以有效地降低醫(yī)院的不合理用藥率,又使治療的質(zhì)量、效果得到了保證。本研究擬通過回顧國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn),了解分析我國不合理用藥現(xiàn)象,究其影響因素,汲取國際成功經(jīng)驗,嘗試創(chuàng)建臨床不合理用藥的干預(yù)機(jī)制,以利于我國合理用藥的可持續(xù)發(fā)展。
1 研究背景
隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷改革,醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中不斷改善服務(wù)管理體系,不斷完善用藥監(jiān)管體系,使得藥劑師能夠充分發(fā)揮自己的藥學(xué)知識,干預(yù)醫(yī)師的臨床用藥,推進(jìn)整個用藥過程的規(guī)范性,達(dá)到安全用藥的目的[1]。但臨床不合理用藥仍占據(jù)較大比例。據(jù)有關(guān)報道顯示,藥物不合理使用率占整個用藥者的13%~30%[2]。另據(jù)統(tǒng)計,住院患者每年有5000多萬例,直接或間接因藥物不良反應(yīng)引起的超過5%,其中約4%死亡[3]。還有報道顯示,我國各大醫(yī)院存在非常嚴(yán)重的用藥不合理情況[4-5]。因此,正視不合理用藥的現(xiàn)狀刻不容緩,如何降低不合理用藥的發(fā)生率已經(jīng)成為全世界亟需解決的問題。
2 不合理用藥的現(xiàn)狀
通過回顧性分析2010年1~12月間隨機(jī)抽取某醫(yī)院的2200份出院病歷,有476病例存在不合理用藥,占21.6%;總的不合理用藥例次為856次。足見不合理用藥現(xiàn)狀的嚴(yán)重性、復(fù)雜性。
2.1 選藥
有的醫(yī)師對患者缺乏系統(tǒng)全面的檢查,有的對藥物知識了解不全面,選擇藥物不能按照患者的病情及藥物的適應(yīng)證進(jìn)行,與藥物的禁忌證相悖,后果不良。一般表現(xiàn)是適應(yīng)證未得到治療、無適應(yīng)證用藥、安慰性用藥、忽視禁忌證和不良反應(yīng)等現(xiàn)象。如:把影響軟骨發(fā)育的氟喹諾酮類藥物給不滿的18歲患者使用[6];無感染依據(jù)卻應(yīng)用左氧氟沙星達(dá)10 d,引起高血壓病眼底出血[7]。
2.2 用法
2.2.1 次數(shù)
隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,藥物劑型變化很快,各種藥物出現(xiàn)控釋劑、緩釋劑,其型劑比普通劑量大,服用1~2次為每天量,而臨床仍執(zhí)行服用3次每天量,藥劑量過大無疑。
2.2.2 時間
醫(yī)務(wù)人員藥囑不到位,患者不清楚具體的服藥時間。例如:要在餐時或餐后立即服用對胃腸道刺激性強(qiáng)的藥物,而促進(jìn)胰島素分泌的降血糖藥物則要在餐前半小時內(nèi)進(jìn)服;每日晨8∶00或者隔日晨8∶00給藥法等,而臨床實踐中對以上要求重視不夠。
2.2.3 劑量
有兩種情況,即不足或過大。前者起不到治療作用或產(chǎn)生耐藥性,后者可引起毒副作用。臨床用藥要求對個體差異必須重視,由于肝、腎功能降低,藥物代謝、排泄減慢,一般老年人用藥劑量為2/3~3/4成人量。由于肝腎發(fā)育不全,根據(jù)體重或體表面積計算是兒童用藥劑量的特點;對特殊人群用藥的因素在臨床實踐中往往考慮不足。
2.2.4 途徑
調(diào)查發(fā)現(xiàn),對于輕、中度疾病,能應(yīng)用口服藥物,但由于部分醫(yī)師過于相信靜脈用藥療效,卻實施了靜脈給藥。這樣,發(fā)生不良反應(yīng)的概率較高。
2.2.5 溶媒
個別醫(yī)師在選擇溶媒時對藥物的理化特性了解不夠,沒有充分考慮溶解度、溶液穩(wěn)定性等。例如:培氟沙星要用5%葡萄糖注射液溶解后緩慢靜滴,溶媒不能用氯化鈉注射液、其他含氯離子的液體,否則,易產(chǎn)生沉淀;青霉素類及部分頭孢菌素類藥物在pH 6~7的溶液中較為穩(wěn)定,宜選用0.9%氯化鈉注射液為溶媒,不能與葡萄糖注射液(pH 3.2~5.5)配伍,因為酸性或堿性溶液均可加速其水解。
2.2.6 療程
臨床療效與用藥療程過長或過短有很大關(guān)系。例如:因細(xì)菌易對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抑菌劑產(chǎn)生耐藥性,用藥療程以7~10 d為宜,一般不超過14 d;對于抗菌藥物的使用,要注意在體溫正常、癥狀消退后72~96 h。對于抗生素藥物的使用,要注意療程過短,治療作用不明顯,易產(chǎn)生耐藥菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn),臨床用藥存在違反上述原則的問題[7]。
2.3 抗菌藥物
有報道顯示,使用抗生素的20%~50%都是可疑的,為臨床上濫用最嚴(yán)重的一類藥物[8]??股氐臑E用滋生了大量的耐藥菌,病原菌產(chǎn)生耐藥性是當(dāng)前抗菌藥物治療的難點,是藥物失效的根源。據(jù)統(tǒng)計,抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)?51例,其中62例為不合理的給藥次數(shù)、療程;36例為不合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素;7例兒童應(yīng)用氟喹諾酮類藥物;29例聯(lián)合應(yīng)用不合理;17例抗生素服藥時間間隔不當(dāng)或劑量大小偏差。
2.4 聯(lián)合用藥
2.4.1 相互矛盾
甲氧氯普胺與西咪替丁兩者合用應(yīng)間隔1 h以上,因為甲氧氯普胺可降低西咪替丁的口服生物利用度;因為在胃腸道形成不溶性化合物,左氧氟沙星和鐵劑同時服用可降低左氧氟沙星的生物利用度。而臨床實踐中沒有足夠注意這些問題。
2.4.2 毒性增強(qiáng)
在臨床上應(yīng)盡量避免合用地高辛,否則,會增強(qiáng)地高辛的毒性,進(jìn)而引起中毒。如果必須合用,一定要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者并進(jìn)行血鉀測定,如果出現(xiàn)低血鉀,要趕快糾正,同時采取得力措施[9]。
2.4.3 影響代謝吸收
合用后,患者的吸收、代謝會受到部分藥物對另一種藥物的影響,出現(xiàn)血濃度升高、降低的現(xiàn)象。例如:因促胃動力藥可縮短環(huán)孢素A在胃內(nèi)的停留時間,很快進(jìn)行肝腸循環(huán),加速環(huán)孢素A的胃排空速度,造成血藥濃度升高的現(xiàn)象。將促胃動力藥與環(huán)孢素A合用的現(xiàn)象臨床實踐中存在實例。
2.4.4 作用重疊
患者常常到醫(yī)院的兩個以上科室門診就診,會有多名醫(yī)師給患者開具處方,藥物合用的現(xiàn)象普遍,藥物作用重疊。另外,復(fù)方制劑常含有多種化學(xué)成分,要且忌與單方藥物、與有相同活性成分的復(fù)方制劑合用。臨床醫(yī)務(wù)人員用藥時要特別注意。
2.5 無適應(yīng)證用藥
對無明確指征的患者,在臨床實踐上常有,例如復(fù)合維生素、營養(yǎng)藥、強(qiáng)壯藥、止痛劑、退熱劑、激素等的濫用。外科圍術(shù)期,醫(yī)生常常預(yù)防性地給患者用藥,但患者當(dāng)時不存在使用抗生素指征,即為無適應(yīng)證用藥[10]。
2.6 中藥
中藥表現(xiàn)比較嚴(yán)重的不合理用藥情況主要有以下四種:
2.6.1 不合理聯(lián)合使用中西藥 中西藥聯(lián)用,二者相互作用復(fù)雜,易發(fā)藥害現(xiàn)象。臨床實踐中存在很多有例可循的病案[11]。
2.6.2 超療程或長期服藥 凡是藥物都存在偏性,服用久了就有造成傷害的可能。例如:長期服用黃藥子可能引起中毒性肝炎;長期服用黃花夾竹桃會發(fā)生洋地黃蓄積中毒;長期服用牛黃解毒片會引起白細(xì)胞減少。
2.6.3 超劑量服藥 必須嚴(yán)格控制劑量,否則,毒副作用易發(fā)。例如:大量服用人參易引起中毒;過量口服肉桂易引起血尿;內(nèi)服黃芪過量易致劇烈肢痛;煎服威靈仙過量易致低血容量性休克等[12]。
2.6.4 藥證不符 臨床將腦血康膠囊用于腦出血的患者,就是典型的例子。腦血康膠囊常用于治療腦脈癖阻所致中風(fēng)病,它的藥物組成為水蛙。
3 不合理用藥問題的原因分析
臨床不合理用藥的根源,概括來說有“社會”、“藥物”、“患者”、“醫(yī)務(wù)工作者”四個方面。
3.1 社會方面
3.1.1 國家藥物政策
現(xiàn)階段,未能全面合理地協(xié)調(diào)醫(yī)藥各方的利益,是國家藥物政策存在較多不合理性的突出表現(xiàn),難以確保合理用藥。與為了指導(dǎo)藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用及保證合理的藥品價格的國家藥物政策不符。
3.1.2 監(jiān)督管理
中國現(xiàn)階段的醫(yī)療體制還不健全,雖然早已開始實施分類管理藥品,但受制于客觀條件,許多重要的藥品管理制度沒有被嚴(yán)格遵守和執(zhí)行,藥師崗位形同虛設(shè)。藥品廣告管理不規(guī)范,醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)以藥養(yǎng)醫(yī)行為普遍存在,違規(guī)售藥的現(xiàn)象屢見不鮮[14]。我國對于處方類藥物的管理不規(guī)范,限于客觀因素,造成大量的處方藥物都可以隨意獲得??梢姡l(fā)生自我用藥不合理的現(xiàn)象就不難理解了。
3.1.3 虛假廣告
隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科技的飛速發(fā)展,新藥研發(fā)的效率大大提高,各種“新藥”不斷涌現(xiàn),可是在我國真正具有療效優(yōu)越、作用創(chuàng)新的新藥卻屈指可數(shù)。目前我國市場上銷售的大部分所謂的新藥,實際上是通過增加適應(yīng)證、改變劑型、改變用藥途徑的辦法使舊藥品變成“新藥”,或通過搶仿國外到期的非專利保護(hù)藥品。它們?yōu)榱搜杆僬碱I(lǐng)市場,虛假廣告成為誘導(dǎo)患者主要形式,使患者盲目濫用藥品、對號入座。
3.1.4 傳媒業(yè)缺乏自律
在市場經(jīng)濟(jì)條件下,為單純經(jīng)濟(jì)利益,個別傳媒組織違法刊載虛假藥品宣傳廣告,不顧國家法律及行業(yè)道德、大眾的健康安全,加劇了不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。
3.2 藥物
藥物有其自身的物理化學(xué)性質(zhì),每例患者的身體狀況和病情都有差異,因此對癥下藥是良策,若一味求新求貴,只會讓病情加重。另外,在聯(lián)合使用藥物時,由于不同種藥物之間會發(fā)生藥性沖突,因此聯(lián)合用藥可能會產(chǎn)生不良反應(yīng)。所以,要保證讓每例患者都能夠?qū)ΠY下藥,醫(yī)護(hù)人員在臨床用藥時就必須熟悉各種藥物的性質(zhì)。
3.3 患者
作為藥物的直接使用者,各種不合理用藥情況普遍存在,主要有以下表現(xiàn)[16]:
3.3.1 缺乏醫(yī)藥知識 由于醫(yī)療條件落后,加上患者的醫(yī)藥知識不足,在農(nóng)村一些地區(qū),用藥不合理的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。
3.3.2 文化素質(zhì)低 由于患者文化素質(zhì)低,因為短時間服藥沒有效果,有的不遵醫(yī)囑不能正確用藥,有的擅自停藥、換藥。
3.3.3 就診不知情 醫(yī)師因?qū)颊咴诙嗉裔t(yī)院就診不知情,所以對其用藥史缺乏了解,這種情況下重復(fù)用藥的情況可能發(fā)生。
3.3.4 用藥達(dá)不到全療程 有的貧困患者常常因藥費昂貴,用藥做不到全療程。他們或用家人、朋友剩余的甚至或過期的藥品;或從其他途徑或網(wǎng)上購買藥品,根本保證不了質(zhì)量;相反,有的經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者一味追求進(jìn)口、高價藥,偏見地認(rèn)為用藥越貴效果越好。
3.4 醫(yī)務(wù)工作者
現(xiàn)今的醫(yī)務(wù)工作者由于多方面因素的影響,也不能夠保證醫(yī)院用藥的合理性,具體從“藥師”、“醫(yī)師”“護(hù)士”的角度來看:
3.4.1 藥師
不合理用藥由藥師引起的主要表現(xiàn)在:①藥囑不清,藥物的適應(yīng)證、使用方法在發(fā)藥時沒有向患者交代清楚;②藥學(xué)專業(yè)知識缺乏,對新藥知識培訓(xùn)少,沒有及時掌握。
3.4.2 醫(yī)師
(1)責(zé)任心不夠:①急功近利,臨床急于求成,隨意增加用藥時間、療程,加大劑量,總是誤認(rèn)為新特藥物效果好,抗生素濫用、聯(lián)用,引發(fā)了藥源性疾病、細(xì)菌耐藥性,耽誤患者治療。②開錯處方,包括寫錯藥品、劑量、規(guī)格、用法。
(2)用藥習(xí)慣:我國的臨床醫(yī)師,很多人把經(jīng)典資料上所刊載的經(jīng)驗、行內(nèi)專家所教授的理論作為其用藥習(xí)慣。而事實證明,很多用藥經(jīng)驗,非經(jīng)過臨床檢驗,不能改進(jìn)、完善,照本宣科是不科學(xué)的。
(3)專業(yè)知識不足:①對藥物的成分、含量、藥理、配伍禁忌不清楚,要增強(qiáng)藥物的療效,會出現(xiàn)藥物抑制、重復(fù)用藥現(xiàn)象發(fā)生;②面對疾病復(fù)雜的患者,有的醫(yī)師在臨床開藥時,把治療單一癥狀作為重點,而沒有兼顧到患者的其他疾病,可能會產(chǎn)生副作用或使之惡化;③各類新藥隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展,不斷誕生,使醫(yī)師有了更大的選擇空間。但有的醫(yī)師對新藥的了解、臨床經(jīng)驗不足,導(dǎo)致用藥錯誤的現(xiàn)象發(fā)生。
(4)利益驅(qū)使:①開藥迎合患者要求,在看病時有的患者往往指定藥名,有的醫(yī)生不考慮其對癥與否,為其開藥;有的患者只要治療效果,不在乎藥品價格,醫(yī)生據(jù)此不考慮藥品的合理性,只開進(jìn)口藥、貴藥,造成不合理用藥。②在給患者開藥時,有的醫(yī)生只從個人經(jīng)濟(jì)利益或單位利益出發(fā),根本不考慮患者的病情,讓趨利的一邊倒處方泛濫,這種開藥方法增加了患者的負(fù)擔(dān),也極大地增加了用藥不合理的概率。
(5)壓力大,醫(yī)師忙,沒有時間更新藥學(xué)知識、全面了解患者的情況,給患者診療的時間太短,不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆赡馨l(fā)生。
3.4.3 護(hù)士
?、偎幤穼I(yè)知識不足:患者日常用藥和日常護(hù)理都是護(hù)士的基本責(zé)任,一些護(hù)士對藥學(xué)知識學(xué)習(xí)不夠,有的不熟悉患者藥物的保存、使用時的配置;有的不清楚藥品使用方法、注意事項,使患者的用藥安全成問題。另外,有的護(hù)士弄不清一些藥品的概念,有的看不懂外文藥品的批注,同樣不利于臨床的合理用藥。
?、诓恢匾曖t(yī)囑:護(hù)理患者時注意力不集中,使醫(yī)生的用藥方案執(zhí)行不正確。例如,有的不能正確掌握患者的用藥間隔時間、用藥途徑錯誤或藥品禁忌記不牢。這些無疑會影響患者的合理用藥。③缺乏責(zé)任心:護(hù)理患者時,有的護(hù)士責(zé)任心不夠,粗心大意,給錯藥的現(xiàn)象不斷發(fā)生,不能督促患者在正確的時間服藥,使藥效降低。
4 不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)機(jī)制
藥師對臨床醫(yī)師用藥進(jìn)行藥學(xué)干預(yù),可為臨床醫(yī)師科學(xué)、合理用藥提供依據(jù),可以使臨床不合理用藥的發(fā)生概率降低,使臨床不合理用藥現(xiàn)象減少、醫(yī)療的質(zhì)量提高[20]。
4.1 體制改革
通過改革體制和制度,實現(xiàn)形成相應(yīng)機(jī)制的目的。
4.1.1 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
國家、社會層面都需要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的體制改革,要完善基本藥物推廣、管理特殊藥品、分類管理藥品制度,加快醫(yī)藥分業(yè)管理進(jìn)程,整頓藥物流通秩序,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為,對處方藥品嚴(yán)禁宣傳和推廣,強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管及行業(yè)自律,形成良好的合理用藥的社會氛圍。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要繼續(xù)深化,使合理用藥的重要性和迫切性進(jìn)一步為全社會所認(rèn)識。
4.1.2 實現(xiàn)“醫(yī)藥分離”
應(yīng)加快醫(yī)藥體制改革的步伐,加大財政投入的力度,還醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的真相,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng),實施“醫(yī)藥分離”體制,改變醫(yī)院以藥品收入為主要利潤來源的現(xiàn)狀,使這只導(dǎo)致不合理用藥產(chǎn)生的無形之手永遠(yuǎn)消失。
4.1.3 發(fā)布相應(yīng)的執(zhí)業(yè)藥師法
在加強(qiáng)行政監(jiān)管,促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)守法自律經(jīng)營的同時,政府應(yīng)早日發(fā)布我國的執(zhí)業(yè)藥師法,保障執(zhí)業(yè)藥師在藥品經(jīng)營、使用中的執(zhí)業(yè)地位,真正地貫徹、執(zhí)行“執(zhí)業(yè)藥師負(fù)責(zé)處方的審核、監(jiān)督、調(diào)配,提供用藥信息和咨詢,指導(dǎo)合理用藥,檢測治療藥物、評價藥品療效”的職責(zé)。
4.2 國家政策
對于國家來說,從法律、法規(guī)、部門規(guī)章的制訂上要進(jìn)一步對合理用藥予以關(guān)注,對常見病臨床路徑也要同等關(guān)注,對國家基本藥物制度的全面落實要積極推行。不少國家的經(jīng)驗告訴我們,由于政策差異,目標(biāo)、利益的不盡一致,甚至相互矛盾,醫(yī)藥衛(wèi)生界就單一問題的具體解決方案,效果很難達(dá)到預(yù)期。筆者認(rèn)為,為了避免對責(zé)任、目標(biāo)、要求的認(rèn)識差異,克服部門、政策、措施間對立現(xiàn)象的發(fā)生,要立足于從總體上確定醫(yī)藥衛(wèi)生的目標(biāo)來制訂國家藥物政策,還要與整個醫(yī)藥行業(yè)的具體實際契合,便于協(xié)調(diào)統(tǒng)一,衛(wèi)生保健人人共享的目標(biāo)就可以順利實現(xiàn)。
4.3 行業(yè)監(jiān)督
加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督是藥品監(jiān)督管理部門的基本任務(wù),醫(yī)藥體制改革的不斷地深化是實現(xiàn)行業(yè)監(jiān)督目標(biāo)的基本途徑。
4.3.1 加強(qiáng)合理的用藥制度
要建立合理的用藥制度及行業(yè)職業(yè)規(guī)范,必須對臨床醫(yī)師、藥師、其他醫(yī)護(hù)人員用藥方法、原則進(jìn)行強(qiáng)制規(guī)范,力爭把大處方、藥物濫用的發(fā)生率降到最低。
4.3.2 藥品監(jiān)督管理的協(xié)作
藥品監(jiān)督管理部門要一方面積極配合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu),加強(qiáng)合作;另一方面要強(qiáng)化對他們的管理約束,加大行業(yè)的監(jiān)管力度,執(zhí)法要嚴(yán),促進(jìn)行業(yè)機(jī)構(gòu)形成良好的自律作風(fēng)。
4.3.3 嚴(yán)厲打擊不法行為
要加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)、銷售各個環(huán)節(jié)的規(guī)范,加強(qiáng)對醫(yī)藥代表、經(jīng)銷商的管理,對擾亂市場的不法行為,藥品監(jiān)督管理部門必須進(jìn)行嚴(yán)厲打擊,把“三公”原則真正落實到藥品招標(biāo)過程中,嚴(yán)防不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。
4.4 行政監(jiān)管
對各級各類醫(yī)院臨床診療、用藥行為的規(guī)范、監(jiān)管是各級衛(wèi)生行政部門的基本職責(zé)、任務(wù),必須盡職盡責(zé),完成任務(wù)。
4.4.1 價值觀導(dǎo)向
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化現(xiàn)代藥物治療學(xué)思想“以人為本”的理念,創(chuàng)造良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境,凈化醫(yī)務(wù)人員的靈魂,要明確片面追求經(jīng)濟(jì)利益是錯誤的,從患者利益出發(fā),不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。必須堅持“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”的合理用藥原則。
4.4.2 建立臨床用藥系統(tǒng)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立一套可行的臨床用藥系統(tǒng),加強(qiáng)管理臨床用藥、臨床藥師隊伍建設(shè),在臨床治療中要高度重視藥師藥學(xué)干預(yù)作用的發(fā)揮。
4.4.3 建立檢查、監(jiān)督、評價標(biāo)準(zhǔn)
“評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否合理用藥的指標(biāo)”由WHO推薦,可以在日常的臨床監(jiān)督、評價中將其改造調(diào)整、應(yīng)用。建立醫(yī)生信譽(yù)檔案,對醫(yī)生的合理用藥情況進(jìn)行年度評估,在資格認(rèn)證、職務(wù)(稱)晉升中發(fā)揮效力。
4.4.4 積極開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測
及時做好藥品不良反應(yīng)報告。醫(yī)藥部門要重視并積極實施臨床用藥監(jiān)護(hù),要及時分類、登記、交流不合理的日常處方;要采取多種方法進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測,主要是全面系統(tǒng)地監(jiān)測量大的、新進(jìn)藥品及抗菌藥品;醫(yī)院要做到組織、人員、措施、重大事故處置預(yù)案“四落實”,真正在醫(yī)院落實合理用藥[22]。開展藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測,同樣離不開藥師作用的發(fā)揮,從了解到收集、報告,都離不開藥師。
4.5 各級各類醫(yī)院(藥)部門
4.5.1 組建合理用藥委員會 醫(yī)院要立足本院實際情況,制訂藥事管理委員會制度、合理用藥制度,組建專門的合理用藥委會,負(fù)責(zé)用藥指導(dǎo)原則、處方管理、病歷分析、檢查、監(jiān)督、反饋、整改等工作,對規(guī)范、監(jiān)督臨床用藥行為做好制度保障。
4.5.2 建立臨床藥師制度
每科室設(shè)立臨床藥師崗位,指導(dǎo)臨床藥物合理應(yīng)用,對于常見不合理處方原因進(jìn)行定期分析、指導(dǎo),共同參與臨床處方的制訂、藥物選擇。藥師的指導(dǎo)要深入到臨床用藥過程,隨時給予藥學(xué)干預(yù),提升用藥合理性、規(guī)范性,有效保障患者的治愈率。
4.5.3 培訓(xùn)交流
為實現(xiàn)合理用藥的目標(biāo),及時糾正醫(yī)師的用藥觀念,各級各類醫(yī)院(藥)部門要經(jīng)常組織專家進(jìn)行提高醫(yī)師合理用藥方面的新知識,尤其是新藥方面的講座,增強(qiáng)責(zé)任感和使命感[24]。在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行學(xué)術(shù)討論會,以“合理用藥”為專題,及時為醫(yī)師們的用藥經(jīng)驗交流提供平臺。學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)及用藥原則,定期學(xué)習(xí)提高藥學(xué)知識,對本科室新進(jìn)藥物品種進(jìn)行集中學(xué)習(xí)、考核,對于藥物知識、臨床應(yīng)用考核不合格的臨床醫(yī)師進(jìn)行停崗學(xué)習(xí),務(wù)必使處方開據(jù)人員了解常用藥物的臨床使用方法、使用范圍、使用注意等藥學(xué)知識,營造醫(yī)院內(nèi)部濃厚的學(xué)術(shù)氛圍。在搞好培訓(xùn)的同時,各方面的交流活動也很重要,必須積極開展。要給相關(guān)人員、國內(nèi)同行、國外專家創(chuàng)造交流機(jī)會,使行業(yè)內(nèi)新的用藥知識、經(jīng)驗為大家所共享,整個行業(yè)的臨床用藥水平得以提高,促進(jìn)合理用藥的發(fā)展。
4.5.4 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)德教育
通過讀書、先進(jìn)代表表彰等方式加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德教育,嚴(yán)懲收取藥品回扣、開據(jù)大處方[26]等惡劣行為。
4.5.5 加強(qiáng)合理用藥宣傳教育
一方面,就合理用藥而言,要大力宣傳藥品管理方法,搞清楚基本藥物的概念同合理用藥的關(guān)系是十分必要的。另一方面,加強(qiáng)對患者的宣傳教育工作:①要嚴(yán)格按時服藥,遵守醫(yī)師、藥師的處方,嚴(yán)禁改變藥物或劑量,防止不良后果發(fā)生;②鼓勵患者積極參加一些合理用藥、健康管理等宣傳活動,使用藥知識增量、基礎(chǔ)醫(yī)藥知識水平提高;③患者在服藥時,應(yīng)積極配合護(hù)士,堅決執(zhí)行醫(yī)囑,避免用錯藥。
4.5.6 積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)
?、購?qiáng)化藥學(xué)信息服務(wù):醫(yī)院藥學(xué)部門要經(jīng)常收集整理國內(nèi)外相關(guān)信息,如藥品的不良反應(yīng)、合理用藥知識、藥品的相互作用、療效、研究、評價等,根據(jù)療效、安全、費用的原則,建立和維護(hù)醫(yī)院處方集,要以患者為本。編寫藥物使用須知、臨床藥學(xué)通訊也不失為藥學(xué)信息服務(wù)的有效途徑。
?、谟盟幾稍兎?wù):主要包括門診藥房和住院藥房。其中,處方藥的使用交待、患者用藥的其他咨詢是前者的咨詢內(nèi)容。后者的咨詢內(nèi)容包括:藥品的用法、劑量、配伍禁忌、不良反應(yīng),咨詢方式以電話為主,執(zhí)行主體是護(hù)士;藥品的作用機(jī)制、名稱、正確用法、觀察及早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),咨詢方式是深入臨床科室直面患者,執(zhí)行主體是藥師。
4.5.7 制訂處方審核標(biāo)準(zhǔn),落實處方點評制度,點評結(jié)果進(jìn)行全院公示 把處方的質(zhì)量列入臨床各個科室的考核內(nèi)容,建立處方審核獎懲制度,將臨床醫(yī)生處方合理性情況和績效獎金掛鉤,處罰不規(guī)范處方所屬醫(yī)生,可分為警告、限期整改、處方權(quán)暫停、處方權(quán)取消、使用降級、證書吊銷等級別。
4.6 藥師
干預(yù)臨床不合理用藥是藥師的重要職責(zé),對保證醫(yī)院用藥安全、提高醫(yī)師合理用藥水平意義重大。藥師既要做好處方審核、調(diào)配工作,又要強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)的理念,深入臨床藥學(xué)一線,指導(dǎo)醫(yī)師對患者合理用藥。
(1)掌握藥物的基本知識是對藥師的基本要求。藥品的商品名、通用名,成分構(gòu)成、藥理、劑量、不良反應(yīng)、禁忌證等基本常識藥師必須掌握,要做到不亂開或開錯藥,能對癥下藥。
(2)對患者病情,藥師要注意觀察,防止發(fā)生差錯事故;對醫(yī)師在臨床中出現(xiàn)的不合理用藥問題藥師要及時檢查,指導(dǎo)其合理用藥,促進(jìn)其用藥水平的提高。
(3)藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容:①藥的用法、用量是否適當(dāng),患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng);②沒有適應(yīng)證用藥,是否適合聯(lián)合用藥;③給藥是否重復(fù),藥品選擇是否符合患者的實際病情;④是否清楚藥物的相互作用及配伍禁忌,確保用藥的合理性,聯(lián)合用藥是否科學(xué)、合理;⑤醫(yī)囑是否清楚明白、易懂,如用藥時間、方法、禁忌、服藥后的正常反應(yīng)等。
(4)藥師要樹立終身學(xué)習(xí)的理念,增強(qiáng)責(zé)任意識。不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù),提高對處方質(zhì)量的審核能力,嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行,不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),把用藥差錯率降到最低。
(5)指導(dǎo)患者合理用藥是藥師的基本職責(zé)和義務(wù),一方面要對患者普及合理用藥的基本知識,清楚合理用藥的意義,另一方面要告訴患者不合理用藥的嚴(yán)重性。
(6)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要履行職責(zé),加強(qiáng)藥師的臨床實踐。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從思想上引起重視,制訂相關(guān)的制度,采取有效的措施,保證把藥師的臨床實踐落到實處,使藥師參與臨床用藥、藥物信息咨詢、藥物監(jiān)測等活動。實現(xiàn)兩個“三位一體”(藥師、醫(yī)師、患者;藥師、醫(yī)師、護(hù)士)結(jié)構(gòu),為監(jiān)護(hù)患者的用藥安全提供可靠保障。
4.7 社會相關(guān)各界的支持
有效的不合理用藥干預(yù)機(jī)制,同樣離不開社會相關(guān)各界的支持:①遵守國家法律、行業(yè)操守是大眾傳媒的責(zé)任和義務(wù)。不但對違法違規(guī)的醫(yī)藥廣告要堅決拒載,而且對有關(guān)合理用藥的科普文章要大力宣傳,促進(jìn)公眾合理用藥的意識不斷提高。②涉藥機(jī)構(gòu)要積極宣傳合理用藥,以社區(qū)、街道、工廠、農(nóng)村、學(xué)校為陣地,開展宣傳咨詢活動,促進(jìn)群眾走出“凡藥必能治病或有益于健康”、“用藥總比不用好”的誤區(qū),樹立患者自我合理用藥的意識。
5 小結(jié)及展望
合理用藥,既需要醫(yī)務(wù)人員的努力,又需要患者的密切配合;既有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性,又有很強(qiáng)的政策性,可謂為系統(tǒng)工程。所以,要促進(jìn)合理用藥,就必須采取綜合性的管理措施,運用系統(tǒng)論的觀點、方法、技術(shù),調(diào)動各個方面的積極性,建立有效的不合理用藥干預(yù)機(jī)制。機(jī)制的構(gòu)建不是簡單、絕對的,而是紛繁復(fù)雜的系統(tǒng)工程,從體制改革、國家政策、行業(yè)監(jiān)督、行政監(jiān)督、各級醫(yī)院醫(yī)藥部門、藥師到社會各界的支持,不同側(cè)面、不同層次必須互相聯(lián)動,取長補(bǔ)短,聚為合力,實現(xiàn)超越,對做好合理用藥工作意義深遠(yuǎn)。
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