仿外科迷宮術(shù)射頻消融長期持續(xù)性心房顫動中期隨訪結(jié)果論文

　　心臟射頻消融是一種介入治療快速性心律失常的方法，已有20余年的歷史。將很細(xì)的導(dǎo)管從頸部、大腿根部放入血管內(nèi)，到達(dá)心臟發(fā)病位置后，釋放射頻電流，從而一次性消除“病灶”。這種方法不開刀，創(chuàng)傷小，成功率極高，目前已成為根治快速性心律失常的首選方法。。以下是學(xué)習(xí)啦小編今天為大家精心準(zhǔn)備的：仿外科迷宮術(shù)射頻消融長期持續(xù)性心房顫動中期隨訪結(jié)果相關(guān)論文。內(nèi)容僅供閱讀與參考!

　　仿外科迷宮術(shù)射頻消融長期持續(xù)性心房顫動中期隨訪結(jié)果全文如下：

　　環(huán)肺靜脈隔離(CPVI)已經(jīng)發(fā)展成為治療心房顫動(AF)的一種常見的方法｡CPVI治療陣發(fā)性AF長期隨訪成功率達(dá)80%,對于長期持續(xù)性AF(LS-AF)患者,僅肺靜脈隔離成功率卻不盡如人意,復(fù)發(fā)率高,再次消融率高｡因此,針對LS-AF患者,很多心臟電生理中心嘗試不同的消融策略｡筆者介紹本中心采用的仿外科迷宮術(shù)的方法及中期的隨訪結(jié)果｡

　　1、資料與方法

　　1.1研究對象

　　本研究納入從2010年10月至2011年8月期間在本中心治療的51例LS-AF患者,LS-AF的定義是持續(xù)性AF>1年｡其中男39例,女12例,年齡[53.7依11.8(30~75歲)]歲,LS-AF持續(xù)時間[67.9依66.5(14~362)]個月,其中LS-AF持續(xù)時間小于2年的10例(19.6%),2~5年20例(39.2%),5~10年11例(21.6%),10年以上10例(19.6%);術(shù)前口服胺碘酮29例(56.9%),有器質(zhì)性心臟病10例(19.6%),高血壓患者14例(27.5%),左房直徑(41.6依6.4)mm,左室射血分?jǐn)?shù)0.48依0.04;所有納入對象應(yīng)用Ⅰ或Ⅲ類抗心律失常藥物不能維持竇性心律(SR)｡

　　1.2術(shù)前準(zhǔn)備

　　術(shù)前均服用華法林至少3周,術(shù)前3 d停用華法林并給予低分子肝素過渡治療,術(shù)前48 h經(jīng)食管超聲心動圖檢查,以確保左房(LA)沒有血栓形成｡

　　1.3電生理檢查及導(dǎo)管消融

　　在整個射頻消融過程中患者靜脈泵入芬太尼鎮(zhèn)靜｡放置十極冠狀竇電極｡穿刺房間隔,放置2個8.5FSL1鞘管在LA,靜脈推注肝素,監(jiān)測激活凝血時間并維持在250~300s｡應(yīng)用CARTO3系統(tǒng)Las-so導(dǎo)管構(gòu)建LA三維解剖圖,3.5mm鹽水灌注導(dǎo)管(根據(jù)患者LA大小選用不同型號)消融｡鹽水灌注導(dǎo)管溫度上限43益,功率上限30~40W｡

　　1.4仿外科迷宮消融術(shù)式

　　1.4.1首次消融策略

　　首先進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈隔離,環(huán)肺靜脈標(biāo)測導(dǎo)管檢測肺靜脈電位,消融終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)是:肺靜脈隔離后30 min電位未恢復(fù)傳導(dǎo)｡雙側(cè)肺靜脈隔離后進(jìn)行LA頂部線､二尖瓣峽部(MI)､三尖瓣峽部(CTI)消融,恢復(fù)SR,檢測LA頂部線､MI､CTI雙向阻滯｡如果未恢復(fù)SR,則行電復(fù)律(DC),電除顫恢復(fù)SR,驗(yàn)證LA頂部線､MI､CTI雙向阻滯｡未達(dá)到雙向阻滯者,則再進(jìn)行補(bǔ)充消融,直至雙向阻滯｡對于DC未能轉(zhuǎn)為SR者進(jìn)行冠狀靜脈竇(CS)心內(nèi)膜面及CS內(nèi)遠(yuǎn)側(cè)消融,如仍未轉(zhuǎn)復(fù),再進(jìn)行DC,DC后仍未轉(zhuǎn)復(fù),則結(jié)束手術(shù),術(shù)后進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)｡消融術(shù)結(jié)束后,所有即刻消融成功患者靜脈滴注異丙腎上腺素進(jìn)行檢測,對電位恢復(fù)者,消融漏點(diǎn)｡線性雙向阻滯無漏點(diǎn),結(jié)束手術(shù)｡

　　1.4.2第二次消融策略

　　對于進(jìn)行首次消融后復(fù)發(fā)的導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄到AF或房性心動過(AT)､心房撲動(AFL)持續(xù)時間超過30s]患者,復(fù)發(fā)者為AT､AFL,首先進(jìn)行拖帶､激動標(biāo)測,明確心動過速為折返性或是局灶性,針對心動過速消融｡之后進(jìn)行首次消融部位檢測,如果電位傳導(dǎo)恢復(fù),進(jìn)行漏點(diǎn)消融;復(fù)發(fā)為AF,首先肺靜脈電位檢測,如果肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù),進(jìn)行漏點(diǎn)消融,接著驗(yàn)證LA頂部､MI､CTI阻滯驗(yàn)證,傳導(dǎo)恢復(fù)者,消融阻斷之｡如果第一次消融均未恢復(fù)傳導(dǎo),采取目前證實(shí)的有效手段進(jìn)行補(bǔ)充消融,如:LA前壁線､LA碎裂電位､界嵴､上腔靜脈等｡

　　1.5消融線阻滯驗(yàn)證

　　CTI雙向阻滯:消融導(dǎo)管分別放置在CTI外側(cè)､右房游離壁,CS9-10起搏,分別測量起搏信號到消融導(dǎo)管兩個不同位置心房(A)波距離,CTI順向阻滯時,CS9-10起搏信號到CTI外側(cè)消融導(dǎo)管A波距離比到右房游離壁要長｡消融導(dǎo)管放置在上述兩個位置起搏,分別測量消融導(dǎo)管起搏信號到CS9-10 A波距離,逆向阻滯時消融導(dǎo)管放置在右房游離壁時起搏信號到CS9-10A波距離較短｡MI阻滯:環(huán)肺電極放置在左心耳起搏,觀察CS電極激動順序,如果CS9-10最先激動,MI順鐘向阻滯,CS1-2起搏時,環(huán)肺電極A波比CS9-10晚,說明MI逆鐘向阻滯;LA頂部線阻滯:環(huán)肺電極放置在左心耳起搏,消融電極放置在LA后壁､LA底部位置,比較起搏信號到消融導(dǎo)管A波不同位置的距離,如果起搏信號到LA后壁消融導(dǎo)管A波的距離更長,說明左房頂部線順向阻滯;消融電極放置在LA后壁､LA底部起搏,比較起搏信號到環(huán)肺電極A波距離,消融導(dǎo)管在LA后壁起搏信號到環(huán)肺電極A波的距離更長,說明LA頂部線逆向阻滯｡

　　1.6術(shù)后治療和隨訪

　　術(shù)后繼續(xù)低分子肝素3 d并口服華法林,保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)2.0~3.0｡如無禁忌消融術(shù)后予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類､他汀類藥物｡對消融術(shù)后恢復(fù)SR患者,術(shù)后口服抗凝至少3個月,具體服用持續(xù)時間要根據(jù)患者的CHADS 2評分決定｡術(shù)后3個月?？剐穆墒СＫ幬?#65377;出院前要對患者進(jìn)行心電生理狀況初步評估,檢查24 h動態(tài)心電圖｡術(shù)后3､6､9､12個月后門診或電話隨訪,復(fù)查超聲心動圖､12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h動態(tài)心電圖｡告知患者有癥狀時描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖｡AF消融術(shù)后3個月為空白期,復(fù)發(fā)定義為空白期后12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄到AF､AFL或AT持續(xù)時間超過30 s｡

　　1.7統(tǒng)計學(xué)分析

　　所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理｡所有計量資料以χ±s表示,組間比較采用兩組樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn),計數(shù)資料的比較采用字2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有顯著性｡

　　2、結(jié)果

　　程序一(PVI､MI､LA頂部線､CTI)后轉(zhuǎn)為SR 10例,10例LS-AF患者持續(xù)時

　　間1~6年,7例AF患者持續(xù)時間小于3年;程序二后轉(zhuǎn)為SR的為34例(除外程序一后轉(zhuǎn)為SR的10例),34例LS-AF患者持續(xù)時間為1~20年,其中24例AF持續(xù)時間大于3年,程序三后還有3例未恢復(fù)SR,程序四后1例轉(zhuǎn)為SR(其中1例藥物可以維持SR,AF持續(xù)時間為10年以上,LA直徑64mm),另2例電轉(zhuǎn)復(fù)SR失敗,藥物不能維持(AF持續(xù)時間為17年,LA直徑為44mm;AF持續(xù)時間為30余年,LA直徑為44mm)｡

　　術(shù)后隨訪[21.2依5.4(13~34)]個月,10例復(fù)發(fā),1例藥物維持SR,2例現(xiàn)仍為持續(xù)性AF,中短期隨訪成功率75%(38/51)｡程序一后直接轉(zhuǎn)SR的10例,隨訪2例復(fù)發(fā),成功率為80%,經(jīng)過程序二及三轉(zhuǎn)SR為38例,隨訪8例復(fù)發(fā);經(jīng)過程序四轉(zhuǎn)SR的3例,1例復(fù)發(fā),現(xiàn)藥物維持SR｡2例不能維持SR(分別為持續(xù)17年及30年的慢性AF),經(jīng)過程序五后2例均未轉(zhuǎn)復(fù),13例復(fù)發(fā)(包括2例未轉(zhuǎn)復(fù))患者中4例為AFL,10例患者再次手術(shù),其中包括4例AFL､2例AT､4例AF(1例合并AFL),對于AFL､AT患者首先拖帶､激動標(biāo)測,明確診斷,針對靶部位消融｡

　　4例AFL,其中2例二尖瓣峽部依賴AFL､1例圍繞左房頂部AFL､1例為右房三尖瓣峽部依賴AFL;補(bǔ)充消融峽部､左房頂部線阻滯后均轉(zhuǎn)為SR｡2例AT,其中1例起源于左心耳與左上肺前庭之間,另1例起源于房間隔卵圓孔上部,在起源部位消融后心動過速終止｡AFL､AT終止后,隨后檢測首次消融阻滯部位是否恢復(fù),如有恢復(fù)再次補(bǔ)充消融｡4例復(fù)發(fā)AF檢測首次消融阻滯部位是否恢復(fù),如有恢復(fù)再次補(bǔ)充消融,其中2例二尖瓣峽部恢復(fù)傳導(dǎo)､1例左房頂部線未阻滯,1例肺靜脈電位恢復(fù)傳導(dǎo),4例補(bǔ)充消融后1例轉(zhuǎn)為SR,3例電轉(zhuǎn)復(fù)SR后驗(yàn)證消融阻滯部位,10例中第二次消融后均轉(zhuǎn)SR,現(xiàn)仍繼續(xù)隨訪中｡

　　除消融術(shù)后即刻未維持SR的2例,49例消融前與術(shù)后隨訪LAD較術(shù)前明顯縮小,而LVEF較術(shù)前明顯升高[(34.8依6.0)mm vs(41.6依6.4)mm,0.58依0.04 vs 0.48依0.04,P均<0.05]｡

　　3、討論

　　迷宮手術(shù)是COX等人根據(jù)AF的發(fā)病機(jī)制研究出的手術(shù)方式,從1991~1994年Cox完成了對迷宮手術(shù)的兩次改良,最終設(shè)計出迷宮芋型手術(shù),迷宮芋型手術(shù)是外科治療房顫的“金標(biāo)準(zhǔn)冶,療效確切,但是迷宮手術(shù)比較復(fù)雜,切口較多,并發(fā)癥較多,對心臟損傷大,于是衍生出迷宮手術(shù)的改良術(shù)式,包括射頻消融術(shù)､微波消融､冷凍消融,其中以射頻消融應(yīng)用較多｡

　　LS-AF患者僅僅肺靜脈電隔離中期隨訪成功率36%~56%,本研究應(yīng)用仿外科迷宮術(shù)消融LS-AF患者中期隨訪成功率75%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于僅僅肺靜脈電隔離術(shù)｡但是本研究隨訪時間短,長期隨訪成功率尚需進(jìn)一步研究｡

　　本研究射頻消融術(shù)式中期隨訪成功率高的原因主要是真正意義上的兩環(huán)､三線阻斷,環(huán)肺靜脈消融隔離,環(huán)肺靜脈標(biāo)測導(dǎo)管檢測肺靜脈電位,消融終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)是:肺靜脈隔離后30 s電位未恢復(fù)傳導(dǎo)｡CTI線雙向阻滯相對來說比較容易做到,但是每例LS-AF做到二尖瓣､左房頂部線雙向阻斷需要術(shù)者嫻熟導(dǎo)管操控技術(shù)及足夠的耐心｡MI消融線的阻斷,往往需要心中靜脈補(bǔ)充消融,此處消融能達(dá)到事半功倍的效果｡左房頂部線阻斷的驗(yàn)證是一個難點(diǎn),在阻滯線的水平線上要多點(diǎn)驗(yàn)證,不能遺留漏點(diǎn)｡

　　消融復(fù)發(fā)患者之前,首先明確診斷,不是盲目的多處消融｡本研究中針對復(fù)發(fā)患者為AT､AFL首先采用拖帶標(biāo)測,如拖帶失敗,第二步激動標(biāo)測,這樣手術(shù)時間大大減少,手術(shù)效果明顯,術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較小｡

　　持續(xù)性AF超過15年或左房直徑大于55 mm射頻消融成功率很低,如果患者復(fù)律愿望不強(qiáng)烈,不建議行射頻消融術(shù)｡AF消融成功率不單與持續(xù)時間長短有關(guān),應(yīng)該結(jié)合心房大小(反映結(jié)構(gòu)重構(gòu)情況)､基礎(chǔ)心臟病類型綜合考慮｡由于本研究病例數(shù)較少,此結(jié)果需要更多的病例數(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證｡

　　本中心越來越重視房顫消融術(shù)后的治療管理｡越來越多的證據(jù)顯示,一些非抗心律失常藥物的抗心律失常作用對房顫的一､二級預(yù)防可起到一定作用｡有基礎(chǔ)性心臟病(如高血壓､慢性心力衰竭)的AF患者,消融術(shù)后我們予ACEI或ARB類､他汀類藥物預(yù)防AF復(fù)發(fā)｡目前ACEI或ARB類作為慢性心力衰竭AF患者一級預(yù)防用藥(I類,證據(jù)水平A)｡對于無基礎(chǔ)心臟病患者,消融術(shù)后三個月也會予ACEI或ARB類､他汀類藥物治療,有研究提示他汀能減輕心房電和結(jié)構(gòu)重構(gòu)及發(fā)生AF的傾向性,但目前尚無足夠的證據(jù)證實(shí)他們在AF預(yù)防中的確切作用,是否減少無基礎(chǔ)心臟病患者消融術(shù)后AF復(fù)發(fā),尚需進(jìn)一步的研究｡