我們每個人都可能要用到申請書，而在申請書的寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。下面是小編給大家整理的2023貧困申請書模板，僅供參考希望能夠幫助到大家。

2023貧困申請書模板篇1

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、老師：

我是于20__年從__省__縣__中學(xué)考入我校__專業(yè)就讀的。我叫__，我來自于一個不慎發(fā)達的城鎮(zhèn)，家里有四口人，我和姐姐同時上大學(xué)，靠父母做些小買賣，家里收入微薄。家庭的重擔(dān)壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和姐姐上學(xué)，舍不得吃舍不得穿，節(jié)衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，生活的壓力使得父母雙鬢班白。

知道自己大學(xué)學(xué)習(xí)機會的來之不易，所以在學(xué)校里我始終保持著積極向上的心態(tài)，時時以高標準嚴格要求自己，并妥善處理好學(xué)習(xí)和生活兩者之間的關(guān)系，努力做到全面發(fā)展，不辜負父母的期望和學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)及老師的幫助。我深知學(xué)生在學(xué)習(xí)上始終應(yīng)以學(xué)業(yè)為主，所以我在入學(xué)第一天我就從未放松對本專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。在課堂上始終保持端正、謙虛的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極配合老師教學(xué)，努力提高自己的專業(yè)知識水平;課下虛心向同學(xué)請教，認真預(yù)習(xí)及完成老師所留的作業(yè)。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高。與此同時自覺擴展自己各方面的知識，課外長期堅持自學(xué)，在空余時間里經(jīng)常在圖書館或通過上網(wǎng)的方式查閱資料來充實自己，及時補充課堂知識的不足，通過這些拓寬了我的視野，豐富了我的知識。

在生活上，我樸素節(jié)儉，嚴于律己，寬于待人，尊敬師長，并在平時積極和同學(xué)交流溝通、融洽和睦地相處。大學(xué)的學(xué)習(xí)生活，是我人生中一個極為重要的階段，在這期間，我不與同學(xué)比吃穿，只比在大學(xué)學(xué)到了什么、學(xué)到了多少，在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質(zhì)得到了很大的提高。通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。

大家自從得知我的經(jīng)濟情況后，無論是在生活上還是在學(xué)習(xí)上都給予了我莫大的關(guān)心和幫助，可以說在我人生的困頓時刻，是集體讓我感受到了如親人般的溫暖，我非常感謝老師和同學(xué)們對我的幫助!

我曾經(jīng)無比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，現(xiàn)在我做到了，可是在鄭州這樣的城市，就必須得承受很高的物價。每每自己亂花了一塊錢，我總會十分自責(zé)，想到在家時，父母常常會為幾毛錢和商販或商販爭論半天，我曾經(jīng)覺得很沒面子，其實那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。

現(xiàn)如今，黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè)，這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學(xué)生的`關(guān)心，當(dāng)然，我也知道還有不少同學(xué)的家境更困難些，無論我是否申請到了這筆助學(xué)金，我都要感謝各位領(lǐng)導(dǎo)老師的培養(yǎng)，也衷心的祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)、老師身體健康，工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學(xué)金，我將作出一定的成績以無愧于這貧困助學(xué)金。

此致

敬禮!

申請人：

20__年__月__日

2023貧困申請書模板篇2

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫__，現(xiàn)年__歲，家住__鄉(xiāng)__村__組。本人曾任__村村長，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進村公路;領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘，解決了當(dāng)時頭等“三大難”的交通問題?x通電問題?x農(nóng)田灌溉問題，為集體事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。

然而，我不幸在19__年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當(dāng)年年底主動辭職，全家老小的重擔(dān)就壓在妻子一個人身上。如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動能力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風(fēng)餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦.現(xiàn)在連平時控制病情的藥都只好停了。

幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保，以度過目前的艱難時日。我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人：

20__年__月__日

2023貧困申請書模板篇3

尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：

您們好!由于家處農(nóng)村，那里交通阻塞,經(jīng)濟落后，家境貧困。父母都是農(nóng)民而且年紀比較大，加之沒有特長只能做靠務(wù)農(nóng)為生，基本沒有經(jīng)濟來源。母親在數(shù)年之前，生了一場大病，現(xiàn)在只能做一些輕巧的家務(wù)活，生活的重擔(dān)落在了父親一人的肩上。隨著年歲的逐增，父親也因常年的勞累落下了膽結(jié)石和肩周炎，因經(jīng)常病發(fā)需吃藥控制。高中的學(xué)雜費和父母所需的醫(yī)藥費是家庭陷入貧困。在__年我考入大學(xué)的時候，家鄉(xiāng)又遭遇了難見旱災(zāi)，導(dǎo)致當(dāng)年顆粒無收，家庭更是雪上加霜。當(dāng)?shù)卣鶕?jù)我家的實際情況為我辦理了低保，每月有一百余元的低保添補家用。今年年初祖父突然病逝，家里不得不再次借債安葬了祖父，家庭更加貧困。__年經(jīng)過多年的努力，帶著全家人的夢想，我終于考上了大學(xué)。但是高昂的學(xué)費卻讓我們一家更強烈地感受到了生活的不易。我考慮到家里的實際情況，我原打算放棄繼續(xù)求學(xué)這條道路，早日參加工作來減輕父親的負擔(dān)，貼補家用。但是父親通過自身的經(jīng)歷，深切體會到了文化知識的重要性。只有教育才能改變命運，只有教育才能從根本上改變家里的生活狀況。受惠與學(xué)校開展的綠色通道，__年獲得了國家助學(xué)金，大大減輕了我的經(jīng)濟負擔(dān)，

大學(xué)兩年以來，我深知著上學(xué)的機會來之不易。我省吃簡用，化壓力為動力，化愛為能量，無時無刻不再努力著，各門功課均達到優(yōu)良水平，積極參加學(xué)校的各項活動，熱心幫助同學(xué),大一是通過了普通話二級,英語b級考試，計算機省一級，大二時參加了計算機二級的考試，我希望通過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

大二的學(xué)習(xí)生活如期而至，而父親，也和每年一樣，又在挨家挨戶的為我的學(xué)費奔走。每次回到家里都是愁眉不解的悶頭抽著煙。這樣的情景讓我的心里很難受。因為我知道，別的朋友也許不理解，為什么我的父親非要讓我去上那么貴的大學(xué)。我也知道，父親一定又是為了我遭受了許多的冷嘲熱諷、白眼、閉門羹。我還知道，有很多給我家借過錢的親戚、朋友也再不愿意借錢給我們家了。這些讓我的父親十分發(fā)愁。好在，在開學(xué)的時候，學(xué)費終于湊齊了，按時繳上了。

現(xiàn)如今，黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè)，這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學(xué)生的關(guān)心。真誠希望領(lǐng)導(dǎo)給我一次機會，一解我求學(xué)之路的燃眉之急。我會努力好好學(xué)習(xí)，爭取上進!只要自己一有能力，就馬上回饋社會，幫助所有有需要的人。特別的是我一定要成為一個能對國家和社會做出特殊和巨大貢獻的人。 感謝黨、感謝政府再次給予了我申請資格。我一定會努力好好學(xué)習(xí)，爭取上進!只要自己一有能力，就馬上回饋社會，幫助所有有需要的人。

申請人：__

20__年x月x日

2023貧困申請書模板篇4

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是__學(xué)院(10)級__班班學(xué)生__X，籍貫湖北，家中爺爺奶奶年事已高，奶奶患有腦血管疾病，母親也身患疾病，需要定期檢查、治療，還要在家中長期靜養(yǎng)，而弟弟此刻正值高中，我也就讀本科，家中只有父親一個勞動力，且收入甚低，僅夠家中的日常生活開支，至于奶奶和母親的治療費用，大都是靠戚們的援助。

在學(xué)習(xí)上，雖然我的總評名列第一，但我仍用心要求上進，銳意進取永不自滿，從未放松對公共課知識的學(xué)習(xí)，不斷地鞏固已學(xué)的知識，做到溫固而知新。在課余時間，重點學(xué)習(xí)了英語與計算機方面的知識，為今后的擇業(yè)求職作好準備。

工作中，作為一名班長，我從來沒有因為自己的職位而驕傲自滿，當(dāng)然，我也明白作為一名班長，比別的同學(xué)多了一份職責(zé)與義務(wù)——為同學(xué)服務(wù)，雖然這多出的一份職責(zé)與義務(wù)給我的生活帶來了許多的不便與辛酸，但我從來不會去埋怨，因為我明白這是我應(yīng)盡的義務(wù)，同時這也給了我鍛煉自己的機會。

在生活中，我用心樂觀、誠實守信、樂于助人，講道德，模范的遵守校規(guī)、校紀，遵守中學(xué)生守則，我認為這是作為一個合格學(xué)生的基本條件。我的內(nèi)心，有著強烈的群眾職責(zé)感，我熱愛我們的班群眾。我盡力做到節(jié)儉，養(yǎng)成了一些好習(xí)慣。大學(xué)生家庭貧困申請書大學(xué)生家庭貧困申請書。在此期間，與室友們、同學(xué)們、朋友們建立了深厚的友誼。

我欣慰自己的大一生活沒有虛度，我肯定自己，我挑戰(zhàn)自己，我超越自己，所以我相信自己能夠鑄就輝煌。

在此，我誠摯的期望領(lǐng)導(dǎo)能給予我此次機會，這將會給我?guī)砟蟮墓奈瑁矔o我?guī)砭薮蟮膸兔Α?/p>

此致

敬禮!

申請人：__

20__年x月x日

2023貧困申請書模板篇5

敬愛的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

您們好，我是__級建筑工程系的學(xué)生__，因家庭經(jīng)濟困難，特申請貧困生。

我來自__省__市__縣的一個偏僻農(nóng)村。從我懂事開始就知道父母都是認為只有憑讀書跳出山區(qū)，跳出農(nóng)村。所以爸媽不盡辛苦的供我和妹妹讀書，在農(nóng)村，家里有兩個孩子可以上學(xué)是多么難得的事，同齡的孩子都很羨慕我們，可是誰又知道背后的父母是多么的辛苦與勞累，尤其是交通不怎么方便的農(nóng)村。我的媽媽沒什么文化，就種一些可以換錢的農(nóng)作物，由于山路不方便，爸媽都得提前一天準備馬車，將貨物托運到市場。我的爸爸也是到處打工，不論什么工作，工作有多難，只要有需要爸爸就一定會去做?？粗职值暮顾蓖铝鞯臅r候，我就在想我一定要努力不辜負他們的期望。

爸爸的收入很不穩(wěn)定，大一的時候由于家里發(fā)生了事故，爸爸再也不能去工作，但是他卻要求我堅持讀書，不要就這樣放棄。從此，家里的重擔(dān)就落在媽媽一個人身上了，媽媽比以前更累，而現(xiàn)在妹妹正在上高中，正是用錢的階段，營養(yǎng)也很重要。而我在學(xué)校里也時常做兼職，賺取生活費。村子里看到我家這樣的環(huán)境，都讓我和妹妹不讀書了，可是爸爸卻是怎么樣都不同意。就這樣村里沒有辦法，也只能每年補助一些口糧。 在校期間，我始終以“奉獻學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到位同學(xué)服務(wù)，代理同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學(xué)生的利益面前，我堅持以學(xué)校的利益為重。在班級，積極參與院里的各項活動。

我們班的貧困生是比較多的，貧困更能磨練我們的意志，我是一名貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認識到貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心里，你才能做得更好，“人窮志不窮”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒，而且會更加努力，來改變我們的現(xiàn)狀。因為只有這樣我才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去，貧困不是我的絆腳石，相反會激勵我不斷向前，我會更加的努力!

因此，我特向?qū)W院申請，希望能得到學(xué)院的補助，緩解一點父母的經(jīng)濟壓力。希望學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)能夠批準!謝謝!

此致

敬禮!

申請人

20__年x月x日

2023貧困申請書模板篇6

尊敬__X教育工會的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

我叫__X，最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補助，結(jié)合本人的實際情況，考慮到單位的難處，經(jīng)過再三考慮，我決定申請困難補助，主要原因如下：

1、由于家庭困難，全家只能住在四十幾平米的房子里，參加工作到現(xiàn)在已經(jīng)七年了，由于家里負擔(dān)較重，一直沒有余錢購房，雖然住房狹小，也只能將就著過。

2、由于家庭困難，年邁的父母仍然住在老家，每月還得結(jié)余錢寄回去做他們的生活費，妹妹還在讀書，生活費、學(xué)費都得靠我擔(dān)負。

3、上個月，父親由于風(fēng)心病發(fā)，誘發(fā)腦梗塞，導(dǎo)致左半身癱瘓，現(xiàn)在仍然在遵義專區(qū)醫(yī)院住院治療，無疑給我的家庭帶來了沉重的打擊，也給我?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟負擔(dān)。目前已經(jīng)用去近2萬元。對于我每月的2千元的工資，無疑是杯水車薪，生活上更加困難，冬天連一件像樣的衣服都沒有，還得四處籌錢，讓父親繼續(xù)治療。

在萬般無奈的情況下我想到了你們，相信你們會考慮我的難處的，因此今天特向你們申請，希望能在經(jīng)濟上可以給點困難補助。

綜上所述，望領(lǐng)導(dǎo)審核批準為謝!

此致

敬禮!

申請人：

20__年__月__日

2023貧困申請書模板篇7

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

您好，我是__屆__班級的__同學(xué)，因家庭經(jīng)濟條件貧困窘迫，也因想要減輕父母身上的經(jīng)濟重擔(dān)，特在此不得不提出“國家助學(xué)金”的要求，以資助我的學(xué)業(yè)生活開支。

首先，我想先陳述一下我的家庭經(jīng)濟狀況。我家住在地處郊區(qū)的農(nóng)村，村中只有不足100戶人家，村民大多數(shù)以務(wù)農(nóng)為生，平均收入普遍較低。我的家庭是一個四口之家，父母哥哥和我，父母常年在外打工，每年回家的次數(shù)比較少，我和哥哥在家，在這一點上，我們看似是像留守兒童。

父母的收入偏低，只能勉勉強強的維持住家里的生活。哥哥曾因家中經(jīng)濟困難上了中專，前段時間在一個小工廠工作，成為了一名低端產(chǎn)品加工工人，但是由于廠里面的一些變動，現(xiàn)在面臨著失業(yè)的嚴重問題，因此作為收入頗微的哥哥并不能緩解家中緊張窘迫的經(jīng)濟。這一些，原本看上去還能勉強支撐下去的經(jīng)濟狀況卻因為我上學(xué)的開支而被打破了平衡，我的學(xué)費和生活費成了這一個收入頗微的四口之家的一個重大開銷，因此，想為家人減輕經(jīng)濟負擔(dān)，是我提出此申請的主要原因。

再者，因為刻苦學(xué)習(xí)，在經(jīng)歷過大一一年的不懈努力，我的學(xué)習(xí)成績也是比較優(yōu)異的，對此，我還會將這種對學(xué)習(xí)的不懈努力的精神繼續(xù)發(fā)揚下去，更會在以后的學(xué)習(xí)中取得更好的成績。

基于以上兩點原因，當(dāng)然，對于“國家助學(xué)金”的諸多要求，本人都符合條件，特希望各位領(lǐng)導(dǎo)能夠給與此申請批準，我頂將倍加珍惜這一重要的資助，也將倍加的努力學(xué)習(xí)，不負眾望。謝謝!

此致

敬禮!

申請人：

20__年__月__日

2023貧困申請書模板篇8

__衛(wèi)生院：

我是__，現(xiàn)在在一家單位當(dāng)門衛(wèi)月收入500元，妻子多年沒有上班沒有收入，加上兒子__自20__年患尿毒癥以來每年要花好多錢，家里所有的積蓄都已經(jīng)花空，為了給他治病還欠下親戚朋友好多債務(wù)，現(xiàn)在兒子__的死亡使我們老倆口更是雪上加霜，錢沒了兒子也沒了更沒有想以后會怎么樣，希望院領(lǐng)導(dǎo)念我兒子在醫(yī)院工作多年的份上，在經(jīng)濟上給點困難補助，解決當(dāng)前的危機，我想你們會考慮的，真心的感謝你們。

此致

敬禮!

申請人：__

20__年x月x日

2023貧困申請書模板篇9

尊敬的愛心人士：

您們好!

我來自__鎮(zhèn)的一個農(nóng)村家庭，父母均是農(nóng)民，沒有文化。由于幾年前父親因勞動而將肩肘摔脫臼了，負債累累。而今干不了重活，沒有別的出路，只好在家以種田為生。而今我們姐弟四人都在上學(xué)，且母親一直有病在身，上還有年邁的奶奶，姐姐和哥哥都考去城里上學(xué)，高昂的學(xué)費、生活費對于我的家庭來說是個非常大的開支。家里的經(jīng)濟狀況更差了，生活更窘迫，并且我們四姊妹都不想棄學(xué)。為了讓我們姊妹更好的學(xué)習(xí)和生活，父母親日夜勞碌奔波，十分辛苦，但經(jīng)濟不景氣，時常缺錢，收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要，一直過著樸素的生活。但僅僅依靠這些供我們上中學(xué)甚至大學(xué)時遠遠不夠的，所以還是得靠跟親戚朋友借錢才能解決燃眉之急。家里已經(jīng)沒有多余的經(jīng)濟來源，父母每時每刻都在為我們姐弟四人將來的花費發(fā)愁呢!(如：每天有賣水果的來，媽媽總是說想吃，但當(dāng)我說去買的時候，媽媽總說現(xiàn)在沒有錢，節(jié)約點。你們好好讀書，將來你們有錢了再買給我吃。每每此時，我的心里酸酸的，沉默無言，有種說不出的感覺。

在生活上，為了盡量減輕家庭負擔(dān)，我省吃儉用，同時還利用晚上的時間抄復(fù)習(xí)資料。學(xué)費雖然對帶病務(wù)農(nóng)的父母親來說難以支付，對年幼的我也有著無形的壓力。但學(xué)校的學(xué)習(xí)氛圍把我包圍，我深深地感受到了同學(xué)們的刻苦努力。我相信我沒有來錯地方，這就是我夢想開始的地方。

對于之后的生活，我有了更明確的目標和追求，盡管家庭貧困、經(jīng)濟捉襟見肘，但我并不因此而放棄我的大學(xué)夢。我沒有被家庭情況所困擾、始終堅持學(xué)習(xí)，沒有把自己的情況當(dāng)成一種負擔(dān)，而是一種動力，所以我的成績一直名列前茅。不論阻力有多大，不論困難有多強，我一定會堅持到底的，所以我立志要通過自己的努力來報答父母對我的養(yǎng)育恩情和社會對我的幫助，將來為家鄉(xiāng)奉獻一份力量。

為了能給父母減輕負擔(dān)，解決我的后顧之憂，所以通過呂蓮姐姐介紹向咸寧人才網(wǎng)愛心志愿團申請貧困助學(xué)金。希望各位愛心人士和李文罡哥哥能給予查實、批準。謝謝!

此致

敬禮!

申請人：__

20__年x月x日

2023貧困申請書模板篇10

尊敬的院系領(lǐng)導(dǎo)：

您們好

我是x系x班的學(xué)生__。我很感激國家對我們貧困生的資助，也很感激學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)給我這樣的機會。

我是一個平凡的大學(xué)生，出生于__縣的一個小山村，那是個偏僻的山村，也是一個閉塞的地方。能夠從大山里走出來，我是山村的幸運兒，同是也是學(xué)院的幸運兒。我的爸爸媽媽都是農(nóng)民，他們因為我高興，也因為我而擔(dān)憂。作為x縣為數(shù)不多的大學(xué)生中的一員，我有為x縣貢獻力量的職責(zé)，父母為我高興，為我驕傲，可是高興之余巨額的學(xué)費卻讓他們擔(dān)憂、發(fā)愁。因為城市是生活消費遠遠高于農(nóng)村，他們也為我的生活費而擔(dān)心。

作為家庭的一員，我替父母擔(dān)憂，同時也為自己擔(dān)憂。家鄉(xiāng)是個很落后的山區(qū)，家里所有的收入緊靠幾畝山地，全年的收入不到幾千塊錢。家里還有姐姐和弟弟，姐姐和我上大學(xué)的學(xué)費幾乎把家里所有的收入都花了，原本就貧困的家庭更是無力支撐。弟弟早在五年前就已經(jīng)輟學(xué)，為了我和姐姐，他稚嫩的肩膀早已擔(dān)起了家庭的重任。作為哥哥，作為家中的長子，我為自己感到慚愧，我只能努力學(xué)習(xí)，用成績來報答父母和弟弟，報答所有為我付出的人。父母無論生活多么辛苦，都不愿意姐姐和我像自己一樣苦一輩子，為了我和姐姐，年邁五十的父母放棄了自己經(jīng)營多年的土地，踏上了打工的路。

音樂是我的夢想，為了它，父母付出了很多，而我自己又何嘗不是呢!學(xué)這個專業(yè)本來就很費錢的，何況還有姐姐的學(xué)費。也許很多人認為學(xué)音樂的都很有錢，可是，我明白自己的處境，所以我會更加努力，決不讓父母和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)失望，我相信，一個平凡的大學(xué)生會用自己的努力讓平凡的人生更加精彩。

我期望學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)能給我這次機會，作為貧困生中的一員，我相信自己會將這次資助利用在自己的學(xué)業(yè)上，讓自己的素質(zhì)、修養(yǎng)、文化得到提高，做一名優(yōu)秀合格的大學(xué)生，將來為社會服務(wù)，為祖國效力。

此致

敬禮!

申請人：__

20__年x月x日