南京居民醫(yī)保有什么政策
南京市2016年度居民醫(yī)保繳費(fèi)政策正式出臺。南京居民醫(yī)保的最新政策是有什么內(nèi)容要關(guān)注的呢?南京居民醫(yī)保政策這個問題由學(xué)習(xí)啦小編來為您解答!
南京居民醫(yī)保新政策解讀
南京將調(diào)整2015年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和門診醫(yī)療等相關(guān)待遇，老年居民、其他居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)比2014年提高60元，學(xué)生兒童的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高20元;居民醫(yī)保報(bào)銷待遇水平也隨之提高。南京市居民醫(yī)保制度2007年實(shí)施，目前全市預(yù)計(jì)有超過110萬市民參加居民醫(yī)保，其基本醫(yī)療需求得到保障。此次南京市政府對2015年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)作出調(diào)整，并對居民醫(yī)保相關(guān)政策繼續(xù)完善。
老年等居民繳費(fèi)提高60元，學(xué)生提高20元
老年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)由780元/人·年，提高至840元/人·年，其中財(cái)政補(bǔ)助440元/人·年，個人繳費(fèi)400元/人·年;其他居民籌資標(biāo)準(zhǔn)由780元/人·年，提高至840元/人·年，其中財(cái)政補(bǔ)助360元/人·年，個人繳費(fèi)480元/人·年;學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)由460元/人·年，提高至480元/人·年，其中財(cái)政補(bǔ)助360元/人·年，個人繳費(fèi)120元/人·年;大學(xué)生籌資標(biāo)準(zhǔn)由420元/人·年，提高至460元/人·年，其中財(cái)政補(bǔ)助360元/人·年，個人繳費(fèi)100元/人·年。
居民醫(yī)保門診待遇提高，門診大病種擴(kuò)大
自2015年1月1日起，“老年居民”和“其他居民”門診報(bào)銷費(fèi)用段由200-800元調(diào)整為200-900元。門診大病病種范圍也隨即擴(kuò)大，門診大病病種中“腎移植術(shù)后門診抗排異治療”，擴(kuò)大到器官移植術(shù)后的門診抗排異治療，按現(xiàn)行門診大病待遇支付。
不同人群的繳費(fèi)和補(bǔ)貼方式
參保學(xué)生兒童父母所在單位的補(bǔ)助也有所調(diào)整：參保學(xué)生兒童個人繳費(fèi)部分，其父母所在單位按“男單女雙(年份)”每年補(bǔ)助50%，即每年報(bào)銷60元，從職工福利費(fèi)中列支;大學(xué)生參保人員原先是由按學(xué)年繳費(fèi)調(diào)整為按學(xué)制繳費(fèi)。從2015年度開始，新入學(xué)的大學(xué)生報(bào)到時按學(xué)制年限一次性辦理參保繳費(fèi)，其醫(yī)療待遇享受期為入學(xué)當(dāng)年的9月1日起，到畢業(yè)當(dāng)年的8月31日止。因轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)等原因不能繼續(xù)享受南京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，退還所余學(xué)年個人醫(yī)保繳費(fèi)部分。
本市戶籍的高校畢業(yè)生，畢業(yè)年度內(nèi)可按大學(xué)生參保規(guī)定繼續(xù)參加當(dāng)年度南京市居民醫(yī)保，按大學(xué)生當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納半年費(fèi)用，自繳費(fèi)到賬之日起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。參保居民中，享受最低生活保障待遇、二級以上重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、特困職工家庭子女、孤兒等低收入人群，個人不需繳費(fèi)，由財(cái)政予以全額補(bǔ)助。
市醫(yī)保中心提醒，居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，未按規(guī)定時間繳費(fèi)或未足額繳費(fèi)的不享受明年度居民醫(yī)保待遇。“參保居民醫(yī)保繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤。”相關(guān)人士強(qiáng)調(diào)說，參保繳費(fèi)第1年，其住院、門診大病和門診醫(yī)療費(fèi)用，一年基金累計(jì)最高支付限額29萬元。參保人員連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，基金最高支付限額增加1萬，最高可增加到36萬元。如果中斷繳費(fèi)再次參保的，基金最高支付限額按第一年重新計(jì)算。
南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答
1、哪些居民可以申請參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
凡具有本市城鎮(zhèn)戶籍,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療未覆蓋到的各類城鎮(zhèn)居民,都可以按規(guī)定申請參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員及以靈活就業(yè)人員身份辦理了養(yǎng)老退休手續(xù)但無能力繳納職工醫(yī)保費(fèi)的居民,也可選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、居民如何辦理參保手續(xù)?
符合參保條件的居民可攜帶有關(guān)憑證材料直接到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理參保登記手續(xù)。
3、居民辦理參保需攜帶哪些憑證材料?
本人身份證、戶口簿;16周歲以上的在校學(xué)生需攜帶《學(xué)生證》或?qū)W籍證明;外來務(wù)工人員子女需攜《暫住證》及父母參加南京市社會保險(xiǎn)的繳費(fèi)證明。
注意:低保人員還需攜帶《南京市最低生活保障證》;二級及以上重度殘疾人(特指肢體、智力、精神及盲視力殘疾)還需攜帶《中華人民共和國殘疾人證》;重點(diǎn)優(yōu)撫對象還需攜帶民政部門出具的相關(guān)證明材料;特困職工子女還需攜帶市總工會頒發(fā)的有效期內(nèi)的《特困職工證》;孤兒需由其監(jiān)護(hù)人攜帶居住地街道辦事處出具的證明。
4、居民每年續(xù)保手續(xù)如何辦理?
居民參保后,每年需要辦理續(xù)保手續(xù)。一般居民的續(xù)保由市社保中心醫(yī)保部統(tǒng)一辦理。以下幾種情況需在每年的11月1日至12月25日期間,憑相關(guān)證明到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理續(xù)保驗(yàn)證手續(xù)。
一是本人身份發(fā)生變化的;二是低保人員、低保家庭子女、特困職工子女;三是“學(xué)生兒童”中年滿22周歲,下一年度仍在校就讀的。
注意:未在規(guī)定時間內(nèi)辦理續(xù)保及繳費(fèi)驗(yàn)證手續(xù)的,不再另行辦理。
5、參保居民如何繳納醫(yī)保費(fèi)?
居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納,參保居民可在每年的12月25日前將下一年度醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到有社保代扣關(guān)聯(lián)關(guān)系的工商銀行卡中,由工商銀行統(tǒng)一代扣。具體方式如下:
(1)原使用“工商銀行牡丹靈通卡”繳費(fèi)的居民,可以繼續(xù)使用該卡將醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到該卡中。
(2)使用“南京市民卡”繳費(fèi)(選擇工商銀行)的居民,可憑本人身份證或戶口簿到全市任意一家工商銀行開通銀行卡功能、辦理銀行繳費(fèi)代扣關(guān)聯(lián)手續(xù)后,即可將醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到該卡中。
(3)有“南京市民卡”但未選擇工商銀行的以及參保后尚未領(lǐng)到“南京市民卡”的居民,可憑“南京市民卡”或《參保登記表》在繳費(fèi)期內(nèi)到工商銀行柜面報(bào)社保卡號直接繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)。
(4)新生兒和準(zhǔn)新生兒辦理參保登記后,當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)可憑《參保登記表》直接到工商銀行柜面繳納。
注意:未按規(guī)定時間繳費(fèi)或未足額繳費(fèi)的不享受下一年度居民醫(yī)保待遇。
6、哪些居民參保個人不需繳費(fèi)?
享受最低生活保障待遇、二級以上重度殘疾人(肢體、智力、精神及盲殘)、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、特困職工子女、孤兒參保,個人不需繳費(fèi),參保費(fèi)用由各級財(cái)政予以全額補(bǔ)助。
7、我市江南六區(qū)及化工園區(qū)以外的其他區(qū)的城鎮(zhèn)居民如何辦理參保登記?
江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳區(qū)、溧水區(qū)的城鎮(zhèn)居民按照屬地管理原則,參加當(dāng)?shù)氐木用襻t(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
8、居民如何持“卡”看病?
參保居民就診時,應(yīng)憑“南京市民卡”到社區(qū)醫(yī)院或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院就診。需要到三級綜合醫(yī)院看病的,應(yīng)先到社區(qū)醫(yī)院憑“南京市民卡”辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后,再憑“南京市民卡”到三級醫(yī)院就診。16周歲以下(含16周歲)學(xué)生兒童還可直接憑“南京市民卡”到市兒童醫(yī)院、南醫(yī)大二附院、南京市婦幼保健院、南京同仁醫(yī)院和南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院或本人參保時選擇的一家設(shè)有兒童?？频木C合醫(yī)院就診。
注意:居民未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級綜合醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或不持“南京市民卡”發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由本人自行承擔(dān),不享受醫(yī)保相關(guān)待遇。
9、如何辦理轉(zhuǎn)診?
參保居民因病情需要到三級綜合醫(yī)院就診的,應(yīng)憑“南京市民卡”在社區(qū)醫(yī)院通過醫(yī)保系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后,再憑“南京市民卡”到三級綜合醫(yī)院就診,轉(zhuǎn)診時限一般為1個月,若參保居民在此期間因病情需要到市內(nèi)其他三級綜合醫(yī)院就診的,須到原辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的社區(qū)醫(yī)院注銷原轉(zhuǎn)診記錄后,重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
10、居民看病或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?
參保居民看病或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,憑“南京市民卡”直接與醫(yī)院結(jié)算。個人只需結(jié)清自付自理費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付部分不需個人墊付,由市社保中心與醫(yī)院結(jié)算。
注意:居民在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或未刷“南京市民卡”發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用均由個人自理。
11、參保居民長期在外地居住,發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?
(1)辦理登記備案手續(xù)。居民參保后長期在外地居住的,應(yīng)攜帶居住地的《暫住證》或?qū)W籍證明,到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理登記備案手續(xù),并在暫住地選擇一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院。
(2)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。長期駐外人員發(fā)生的住院、門診大病(應(yīng)先辦理相關(guān)準(zhǔn)入手續(xù))醫(yī)療費(fèi)用,由本人先行墊付,治療結(jié)束后,憑“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、明細(xì)清單、出院小結(jié)等到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理零星報(bào)銷。
注意:未按規(guī)定辦理長期駐外登記備案手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由參保人員個人自理。
12、參保居民轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療,發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?
(1)辦理登記備案。因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院就診(限北京、上海)的,須由本市三級醫(yī)院主任醫(yī)師會診,并填寫《轉(zhuǎn)外地就診申請表》,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后,到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理登記備案手續(xù)。
(2)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用,由本人先行墊付,治療結(jié)束后,憑“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、明細(xì)清單、出院小結(jié)等到街道勞動保障所辦理零星報(bào)銷。
注意:未辦理登記備案自行到外地醫(yī)院就診,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個人自理。
13、哪些情況可以辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷?
(1)長期駐外人員在外地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)。
(2)轉(zhuǎn)往外地(限北京、上海)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。
(3)本地因急癥搶救并轉(zhuǎn)住院或死亡發(fā)生的門診搶救醫(yī)療費(fèi)。
14、如何辦理零星報(bào)銷?
(1)辦理地點(diǎn)。符合零星報(bào)銷的參保居民可到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理。
(2)辦理時需攜帶的材料。“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件,報(bào)銷住院費(fèi)用還需攜帶出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。報(bào)銷門診大病、搶救費(fèi)用還需攜帶門診病歷。轉(zhuǎn)往外地住院的還需《攜帶轉(zhuǎn)外地就診申請表回執(zhí)》。
注意:以上報(bào)銷材料請自留復(fù)印件,辦理報(bào)銷前請開通市民卡銀行卡功能。
15、參保居民能享受哪些醫(yī)保待遇?
(1)普通門診。
在一個自然年度內(nèi),“居民”看門診200元以內(nèi)的費(fèi)用由個人承擔(dān),200-900元之間的費(fèi)用,在社區(qū)醫(yī)院就診基金支付60%,在其他醫(yī)院就診基金支付50%;80周歲以上居民,在社區(qū)醫(yī)院就診基金支付65%,在其他醫(yī)院就診基金支付55%,900元以上的費(fèi)用由個人承擔(dān)。“學(xué)生兒童”看門診0-300元的醫(yī)療費(fèi)用,在社區(qū)醫(yī)院就診的基金支付60%;在其他醫(yī)院就診的基金支付50%,300元以上的費(fèi)用個人承擔(dān)。
注意:參保居民在外地就診發(fā)生的門診費(fèi)用由個人承擔(dān),基金不予補(bǔ)助。
(2)門診大病。
病種:“居民”包括惡性腫瘤放化療(僅指放化療,一般為6個月)、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療、器官移植手術(shù)后的抗排異治療和精神病(指精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)型精神病等七種類型)共四種門診大病。“學(xué)生兒童”還包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病共七種門診大病。
申請:患有門診大病的參保居民,需攜帶本市三級定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章、主任醫(yī)師簽字同意的《門診大病審批表》以及相關(guān)資料,到區(qū)社會保險(xiǎn)管理服務(wù)中心辦理門診大病準(zhǔn)入手續(xù)。
待遇:在門診進(jìn)行門診大病病種專項(xiàng)治療的,免起付標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用,“居民”基金支付80%;“學(xué)生兒童”基金支付85%。
(3)“居民”血友病。
待遇:按照輕、中、重分型,基金支付限額分別為1萬、5萬和10萬,限額內(nèi)基金支付比例為70%。
(4)特藥。
支付范圍:甲磺酸伊馬替尼片(格列衛(wèi))的限定支付范圍是:限慢性髓性白血病、不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤,且無使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊(達(dá)希納)的限定支付范圍是:限既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽性的慢性隨性白血病慢性期或加速期成人患者,且無使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗(赫賽汀)的限定支付范圍:HER2陽性乳腺癌。
申請:符合特藥待遇規(guī)定的居民,辦理門診大病申請后,到指定醫(yī)院就診申請,填寫《特藥使用申請表》并經(jīng)指定醫(yī)院醫(yī)保辦審核,審核后持《申請表》及相關(guān)資料到市社保中心醫(yī)保服務(wù)大廳辦理準(zhǔn)入手續(xù)。
待遇:包括基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。
1、醫(yī)保基金支付待遇(醫(yī)保支付期):參?；颊咴谝粋€醫(yī)療年度內(nèi),按規(guī)定發(fā)生的特藥費(fèi)用按照醫(yī)保結(jié)算價,基金支付比例為70%。
2、無償供藥待遇(無償供藥期):參?；颊甙匆?guī)定獲得的由慈善機(jī)構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無償提供的特藥,醫(yī)?；鸷蛡€人均不再支付特藥費(fèi)用。
(5)住院。醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中,起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個人承擔(dān),起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由基金按比例支付。“居民”起付標(biāo)準(zhǔn)三、二、一級醫(yī)院分別為900、500、300元,基金支付比例分別為65%、85%、90%;“學(xué)生兒童”起付標(biāo)準(zhǔn)三、二、一級醫(yī)院分別為500、400、300元,基金支付比例分別為80%、90%、95%。
在一個自然年度內(nèi)多次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低,第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算,但最低不低于150元。
因門診大病病種住院治療的,免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
(6)意外傷害。“學(xué)生兒童”因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,按照住院基金支付比例支付,憑相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)到街道勞動保障所辦理零星報(bào)銷。
(7)生育。符合生育規(guī)定的參保居民,應(yīng)憑“南京市民卡”、結(jié)婚證、社區(qū)居民委員會出具的符合計(jì)劃生育的相關(guān)證明,先到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理生育登記手續(xù)。就診時須出示“南京市民卡”,發(fā)生的產(chǎn)前檢查和分娩費(fèi)用直接與醫(yī)院結(jié)算。產(chǎn)前檢查費(fèi)用基金按40%支付,最高支付300元;住院分娩費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)同普通疾病住院,起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用在三級、二級、和一級醫(yī)院基金支付比例分別為75%、85%和90%。
(8)基金最高支付限額與個人繳費(fèi)年限掛鉤。參保繳費(fèi)第1年,其住院、門診大病、門診和生育醫(yī)療費(fèi)用,基金累計(jì)最高支付限額29萬元,連續(xù)繳費(fèi)每增加1年,最高支付限額增加1萬,最高可增加到36萬元。中斷繳費(fèi)再次參保的,基金最高支付限額按第一年重新計(jì)算。
(9)大病保險(xiǎn)。參保人員在一個自然年度內(nèi)(大學(xué)生為一個學(xué)年),發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的居民醫(yī)保住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上,個人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置,現(xiàn)暫定為2萬元。對起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算,累加支付”,不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下:2萬元以上到4萬元部分,支付50%;4萬元以上至6萬元部分,支付55%;6萬元到8萬元部分,支付60%;8萬元以上至10萬元部分,支付65%;10萬元以上部分,支付70%。
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