職工醫(yī)保報銷有什么流程
職工醫(yī)保報銷有什么流程
職工醫(yī)保報銷又是怎么辦理的呢？最新的職工醫(yī)保報銷流程是什么內(nèi)容？小編為大家整理了職工醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，一起來看看吧！
職工醫(yī)療保險報銷范圍
職工醫(yī)療保險個人帳戶報銷下列醫(yī)療費用：
門診、急診的醫(yī)療費用;
到定點零售藥店購藥的費用;
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用;
超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。
職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷下列醫(yī)療費用：
住院治療的醫(yī)療費用;
急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。
企業(yè)職工醫(yī)療保險的繳費比例為：單位繳納繳費基數(shù)的8%，職工個人繳納繳費基數(shù)的2%。
但是需要提醒的是，不同省市職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)有所不同。以廣州為例，年廣州市職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)由17424元調(diào)至18561元，下限從3485元調(diào)至3712元。此外，靈活就業(yè)人員參加職工社會醫(yī)療保險的繳費基數(shù)為上年度本市在崗職工月平均工資的60%，即3712元。
此外，9月1日以后北京市也公布了年醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)：
城鎮(zhèn)老年人個人繳費金額為每人每年360元;
學(xué)生兒童個人繳費金額為每人每年160元;
城鎮(zhèn)無業(yè)居民個人繳費金額為每人每年660元，其中殘疾的無業(yè)居民個人繳費金額為每人每年360元。
年企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷比例
那么年企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷比例是多少呢?我們可以從報銷比例、普通門診報銷、大病報銷等幾個方面來回答。
1. 年企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷比例
(一)按一檔繳費的，在實施基本藥物制度的一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用按80%支付(基本藥物按90%支付)，在未實施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付;二級醫(yī)院按58%支付;三級醫(yī)院按45%支付。
(二)按二檔繳費的，一級醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫(yī)院按70%支付，三級醫(yī)院按60%支付。
(三)未成年居民、特殊群體享受二檔繳費的醫(yī)療保險待遇。
住院醫(yī)療費用報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。
2. 年企業(yè)職工醫(yī)療保險門診報銷比例
參保職工在指定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保職工在實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，其待遇支付不設(shè)起付線;在其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，起付線標(biāo)準(zhǔn)由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費用報銷限額由原來的60元提高到80元;二檔繳費的仍為200元。
3. 年大病醫(yī)療保險待遇
2015年度，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，即居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。年，相關(guān)部門出臺新的大病保險政策之前，仍執(zhí)行2015年標(biāo)準(zhǔn)。
職工醫(yī)保新政策
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例
門診報銷比例
上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。
舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。
住院報銷比例
目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。
住院起付標(biāo)準(zhǔn)
三級含三級以上醫(yī)院：700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。
二級含二級?？漆t(yī)院：600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。
一級含以下醫(yī)院：500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。
在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費在職職工支付為85%
退休人員支付：90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。
職工醫(yī)療保險慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。甲類及普通診療支付80%，乙類為75%高精尖為70%。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷范圍
門診、急診的醫(yī)療費用;
到定點零售藥店購藥的費用;
急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。
以下項目不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)：
(一)服務(wù)項目類。(1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等;(2)出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
(二)非疾病治療項目類。(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;(2)各種減肥、增胖、增高項目。(3)各種健康體檢;(4)各種預(yù)防、保健性的診療項目;(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。(1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目; (2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具;(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;(4)各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用。
(四)治療項目類。(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;(3)近視眼矯形術(shù);(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
(五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
一、住院患者在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院
首先出示醫(yī)療保險卡，然后按醫(yī)院的等級交納一定的門檻費，出院后到醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算處即可享受醫(yī)療保險待遇。
二、異地住院患者報銷程序
(一)申報結(jié)算資料
異地住院報銷請攜帶下列資料
1、住院結(jié)帳發(fā)票(蓋章)
2、住院費用明細(xì)清單(蓋章)
3、出院記錄(蓋章)
4、使用目錄以外藥品及特殊診療項目的志愿書復(fù)印件(蓋章)
5、醫(yī)療保險卡
6、手續(xù)完備的“武漢市蔡甸區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單”
(二)結(jié)算
異地住院手續(xù)齊全，5個工作日后憑收單憑據(jù)、本人身份證(代領(lǐng)人需提供代領(lǐng)人身份證)結(jié)算報銷。每月28日至月底暫停報銷，次月一日起恢復(fù)報銷。
三、門診重癥疾病患者報銷程序
(一)報銷時間
高血壓和糖尿病門診重癥病人的報銷時間：1季度為3月份;2季度為6月份;3季度為9月份;4季度為12月份。
其他病種的門診重癥疾病患者每月報銷一次。
(二)申報結(jié)算資料
1、門診醫(yī)療收據(jù);2、中文處方劃單價并蓋章;3、檢查附檢查報告單原件。
(三)結(jié)算
手續(xù)齊全5個工作日后結(jié)算報銷金額直接劃入本人銀行存折。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例
1、醫(yī)療保險新政策：門診報銷比例
上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。
2、醫(yī)療保險新政策：住院報銷比例
目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。
3、醫(yī)療保險新政策：住院起付標(biāo)準(zhǔn)
三級含三級以上醫(yī)院：700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。
二級含二級?？漆t(yī)院：600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。
一級含以下醫(yī)院：500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。
在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費在職職工支付為85%
退休人員支付：90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。
職工醫(yī)療保險慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。甲類及普通診療支付80%，乙類為75%高精尖為70%。
昨日下午，記者從蘇州市人力資源和社會保障局獲悉，蘇州市區(qū)年度醫(yī)療保險有關(guān)政策將進(jìn)行調(diào)整，增加享受職工醫(yī)療保險退休待遇人員個人賬戶金額，提高地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額，調(diào)整居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)付比例。政策自年4月1日起執(zhí)行。姑蘇區(qū)、蘇州高新區(qū)、吳中區(qū)和相城區(qū)按本通知規(guī)定執(zhí)行，其他市、區(qū)結(jié)合實際參照執(zhí)行。
據(jù)悉，蘇州市區(qū)年度醫(yī)療保險政策具體調(diào)整內(nèi)容包括：增加享受職工醫(yī)療保險退休待遇人員個人賬戶金額，享受職工醫(yī)療保險退休待遇人員個人賬戶全年記入標(biāo)準(zhǔn)提高50元，按年齡段分別確定為：70周歲以下由1150元提高到1200元;70歲以上(含70周歲)由1350元提高到1400元;建國前參加革命工作的老工人由1600元提高到1650元。
提高地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額，醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，職工醫(yī)療保險地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額在職職工由3500元提高至3800元，享受職工醫(yī)療保險退休待遇人員由4000元提高至4500元。
調(diào)整居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)付比例，非就業(yè)居民發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用在1000元以內(nèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為：在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)的，由居民醫(yī)療保險基金按60%標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助;在非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)的，由居民醫(yī)療保險基金按40%標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助;在區(qū)(縣)級、專科醫(yī)院就醫(yī)的，按40%標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助;在市級及市級以上醫(yī)院就醫(yī)的，按35%標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。
參保學(xué)生在各類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，1000元以內(nèi)居民醫(yī)療保險基金的補(bǔ)助比例調(diào)整為60%。增加重性精神病門診特定項目兩個病種，重性精神病門診特定項目增加“精神發(fā)育遲滯伴精神障礙”和“癲癇所致精神障礙”兩個病種。
調(diào)整老年性白內(nèi)障門診特定項目標(biāo)準(zhǔn)，老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的門診特定項目費用限價由3500元提高至3800元(其中白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)費用限價2800元，人工晶體費用限價1000元)。調(diào)整家庭病床門診特定項目標(biāo)準(zhǔn)，家庭病床設(shè)床條件的年齡限制由年滿70周歲放寬至60周歲，每一結(jié)算周期結(jié)付限額由3000元提高至4000元，其他條件和結(jié)付規(guī)定不變。
猜你感興趣：