《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》全文一覽
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世衛(wèi)組織宣布使用希臘字母命名新冠病毒變異株。這一方法簡單且易于使用和記憶。下面是小編為大家整理的《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第九版)》全文一覽，喜歡可以收藏分享一下喲!
《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第九版)》全文
為進一步做好新型冠狀病毒感染(COVID-19)診療工作，我們組織專家對《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第八版修訂版)》相關內容進行修訂，形成《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第九版)》。
一、病原學特點
新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑 60～140nm。具有 5 個必需基因，分別針對核蛋白(N)、病毒包膜(E)、基質蛋白(M)和刺突蛋白(S)4 種結構蛋白及 RNA 依賴性的 RNA 聚合酶(RdRp)。核蛋白(N)包裹 RNA 基因組構成核衣殼，外面圍繞著病毒包膜(E)，病毒包膜包埋有基質蛋白(M)和刺突蛋白(S)等蛋白。刺突蛋白通過結合血管緊張素轉化酶 2(ACE-2)進入細胞。體外分離培養(yǎng)時，新型冠狀病毒 96 個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發(fā)現，而在 Vero E6 和Huh-7 細胞系中分離培養(yǎng)約需 4～6 天。
與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發(fā)生變異，某些變異會影響病毒生物學特性，如 S 蛋白與 ACE-2 親和力的變化將會影響病毒入侵細胞、復制、傳播的能力，康復者恢復期和疫苗接種后抗體的產生，以及抗體藥物的中和能力，2進而引起廣泛關注。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的“關切的變異株”(variant of concern, VOC)有 5 個，分別為阿爾法(Alpha)、貝塔(Beta)、伽瑪(Gamma)、德爾塔(Delta)和奧密克戎(Omicron)。目前 Omicron 株感染病例已取代Delta 株成為主要流行株?，F有證據顯示 Omicron 株傳播力強于 Delta 株，致病力有所減弱，我國境內常規(guī)使用的 PCR檢測診斷準確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對其中和作用。
冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。
二、流行病學特點
(一)傳染源。
傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后 5 天內傳染性較強。
(二)傳播途徑。
1.經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。
2.在相對封閉的環(huán)境中經氣溶膠傳播。
3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。
(三)易感人群。
人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。
三、病理改變
以下為新型冠狀病毒感染疫情早期病例主要器官病理學改變和新型冠狀病毒檢測結果(不包括基礎疾病病變)。
(一)肺臟。
早期和較輕病變區(qū)見肺泡腔內漿液、纖維蛋白滲出以及透明膜形成，炎細胞以單核細胞和淋巴細胞為主;肺泡隔毛細血管充血。隨病變進展和加重，大量單核細胞/巨噬細胞和纖維蛋白充滿肺泡腔;Ⅱ型肺泡上皮細胞增生、部分細胞脫落，可見多核巨細胞，偶見紅染包涵體。易見肺血管炎、血栓形成(混合血栓、透明血栓)，可見血栓栓塞。肺內各級支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見滲出物和黏液。小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成。肺組織易見灶性出血，可見出血性梗死、細菌和(或)真菌感染。部分肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。病程較長的病例，見肺泡腔滲出物肉質變和肺間質纖維化。
電鏡下支氣管黏膜上皮和 II 型肺泡上皮細胞胞質內見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細胞和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。
(二)脾臟、肺門淋巴結和骨髓。
脾臟縮小。白髓萎縮，淋巴細胞數量減少、部分細胞壞死;紅髓充血、灶性出血，脾臟內巨噬細胞增生并可見吞噬4現象;易見脾臟貧血性梗死。淋巴結淋巴細胞數量減少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內 CD4+ T 和 CD8+T細胞均減少。淋巴結組織新型冠狀病毒核酸檢測可呈陽性，巨噬細胞新型冠狀病毒抗原免疫染色可見陽性。骨髓造血細胞或增生或數量減少,粒紅比例增高;偶見噬血現象。
(三)心臟和血管。
部分心肌細胞可見變性、壞死，間質充血、水腫，可見少數單核細胞、淋巴細胞和(或)中性粒細胞浸潤。新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。
全身主要部位小血管可見內皮細胞脫落、內膜或全層炎癥;可見血管內混合血栓形成、血栓栓塞及相應部位的梗死。主要臟器微血管易見透明血栓形成。
(四)肝臟和膽囊。
肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤;肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞浸潤及微血栓形成。膽囊高度充盈，膽囊黏膜上皮脫落。肝臟和膽囊新型冠狀病毒核酸檢測可見陽性。
(五)腎臟。
腎小球毛細血管充血，偶見節(jié)段性纖維素樣壞死;球囊腔內見蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，部分壞死、脫落，遠端小管易見管型。腎間質充血，可見微血栓形成。腎組織新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。
(六)其他器官。
腦組織充血、水腫，部分神經元變性、缺血性改變和脫失，可見噬節(jié)現象和衛(wèi)星現象?？梢娧苤車g隙單核細胞和淋巴細胞浸潤。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細胞、淋巴細胞浸潤。腎上腺可見皮質細胞變性，灶性出血和壞死。睪丸見不同程度的生精細胞數量減少，Sertoli 細胞和Leydig 細胞變性。
鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測到新型冠狀病毒。
四、臨床特點
(一)臨床表現。
潛伏期 1～14 天，多為 3～7 天。
以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現。重癥患者多在發(fā)病一周后出現呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數患者還可有中樞神經系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。
輕型患者可表現為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，6無肺炎表現。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。
曾接種過疫苗者及感染 Omicron 株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。
多數患者預后良好，少數患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎疾病者、晚期妊娠和圍產期女性、肥胖人群。
兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為反應差、呼吸急促。極少數兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C)，出現類似川崎病或不典型川崎病表現、中毒性休克綜合征或巨噬細胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復期。主要表現為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內急劇惡化。
(二)實驗室檢查。
1.一般檢查。
發(fā)病早期外周血白細胞總數正?；驕p少，可見淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數患者 C 反應蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原(PCT)正常。重型、危重型患者可見 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子升高。
2.病原學及血清學檢查。
(1)病原學檢查:采用核酸擴增檢測方法在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準確性，應規(guī)范采集標本，標本采集后盡快送檢。
(2)血清學檢查:新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病 1 周內陽性率均較低。
由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內存在干擾物質(類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等)，或者標本原因(標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等)，抗體檢測可能會出現假陽性。一般不單獨以血清學檢測作為診斷依據，需結合流行病學史、臨床表現和基礎疾病等情況進行綜合判斷。
(三)胸部影像學。
早期呈現多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。MIS-C 時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。
五、診斷
(一)診斷原則。
根據流行病學史、臨床表現、實驗室檢查等綜合分析，8作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據。
(二)診斷標準。
1.疑似病例。
有下述流行病學史中的任何 1 條，且符合臨床表現中任意 2 條。
無明確流行病學史的，符合臨床表現中的 3 條;或符合臨床表現中任意 2 條，同時新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體陽性(近期接種過新型冠狀病毒疫苗者不作為參考指標)。
(1)流行病學史
①發(fā)病前 14 天內有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;
②發(fā)病前 14 天內與新型冠狀病毒感染者有接觸史;
③發(fā)病前 14 天內曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;
④聚集性發(fā)病(14 天內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現 2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)。
(2)臨床表現
①發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀等新型冠狀病毒感染相關臨床表現;
②具有上述新型冠狀病毒感染影像學特征;
③發(fā)病早期白細胞總數正?；蚪档停馨图毎嫈嫡；驕p少。
2.確診病例。
疑似病例具備以下病原學或血清學證據之一者:
(1)新型冠狀病毒核酸檢測陽性;
(2)未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和 IgG 抗體均為陽性。
六、臨床分型
(一)輕型。
臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。
(二)普通型。
具有上述臨床表現，影像學可見肺炎表現。
(三)重型。
成人符合下列任何一條:
1.出現氣促，RR≥30 次/分;
2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%;
3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa);
高海拔(海拔超過 1000 米)地區(qū)應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。
4.臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示 24～48 小時內病灶明顯進展>50%者。
兒童符合下列任何一條:
1.持續(xù)高熱超過 3 天;
2.出現氣促(<2 月齡，RR≥60 次/分;2～12 月齡，RR≥50 次/分;1～5 歲，RR≥40 次/分;>5 歲，RR≥30 次/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響;
3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%;
4.輔助呼吸(鼻翼扇動、三凹征);
5.出現嗜睡、驚厥;
6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。
(四)危重型。
符合以下情況之一者:
1.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣;
2.出現休克;
3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護治療。
七、重型/危重型高危人群
(一)大于 60 歲老年人;
(二)有心腦血管疾病(含高血壓)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者;
(三)免疫功能缺陷(如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態(tài));
(四)肥胖(體質指數≥30);
(五)晚期妊娠和圍產期女性;
(六)重度吸煙者。
八、重型/危重型早期預警指標
(一)成人。
有以下指標變化應警惕病情惡化:
1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重;
2.組織氧合指標(如指氧飽和度、氧合指數)惡化或乳酸進行性升高;
3.外周血淋巴細胞計數進行性降低或炎癥因子如白細胞介素 6(IL-6)、CRP、鐵蛋白等進行性上升;
4.D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高;
5.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。
(二)兒童。
1.呼吸頻率增快;
2.精神反應差、嗜睡;
3.乳酸進行性升高;
4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高;
5.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展;
6.有基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)和新生兒。
九、鑒別診斷
(一)新型冠狀病毒感染輕型表現需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。
(二)新型冠狀病毒感染主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取快速抗原檢測、多重 PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。
(三)還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。
(四)兒童患者出現皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。
(五)與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也應及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。
十、病例的發(fā)現與報告
各級各類醫(yī)療機構發(fā)現符合病例定義的疑似病例或新型冠狀病毒抗原檢測結果為陽性者，應立即采集標本進行核酸檢測或閉環(huán)轉運至有條件的上級醫(yī)療機構進行核酸檢測，期間單人單間隔離。核酸檢測結果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進行網絡直報。
連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔 24 小時)，可排除疑似病例診斷。
十一、治療
(一)根據病情確定隔離管理和治療場所。
1.輕型病例實行集中隔離管理，相關集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應做好對癥治療和病情監(jiān)測，如病情加重，應轉至定點醫(yī)院治療。
2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應在定點醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應當盡早收入 ICU 治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入 ICU治療。
(二)一般治療。
1.臥床休息，加強支持治療，保證充分能量和營養(yǎng)攝入;注意水、電解質平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定。
2.密切監(jiān)測生命體征，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。
3.根據病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行炎癥因子檢測。
4.根據病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。
5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。
(三)抗病毒治療。
1.PF-07321332/利托那韋片(Paxlovid)。適用人群為發(fā)病 5 天以內的輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年(12-17 歲，體重≥40kg)。用法：300mgPF-07321332 與 100mg 利托那韋同時服用，每 12 小時一次，連續(xù)服用 5 天。使用前應詳細閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴 CYP3A 進行清除且其血漿濃度升高會導致嚴重和/或危及生命的不良反應的藥物聯用。
2.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯合用于治療輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年(12-17 歲，體重≥40kg)患者。用法：二藥的劑量分別為 1000 mg。在給藥前兩種藥品分別以 100 ml 生理鹽水稀釋后，經靜脈序貫輸注給藥，以不高于 4ml/min 的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水 100ml 沖管。在輸注期間對患者進行臨床監(jiān)測，并在輸注完成后對患者進行至少 1 小時的觀察。
3.靜注 COVID-19 人免疫球蛋白?？稍诓〕淘缙谟糜谟懈呶Ｒ蛩?、病毒載量較高、病情進展較快的患者。使用劑量為輕型 100mg/kg,普通型 200mg/kg,重型 400mg/kg，靜脈輸注，根據患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數不超過 5 次。
4.康復者恢復期血漿?？稍诓〕淘缙谟糜谟懈呶Ｒ蛩?、病毒載量較高、病情進展較快的患者。輸注劑量為 200～500ml(4～5ml/kg)，可根據患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。
(四)免疫治療。
1.糖皮質激素。對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(不超過 10 日)使用糖皮質激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍 40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質激素，以減少副作用。
2.白細胞介素 6(IL-6)抑制劑：托珠單抗。對于重型、危重型且實驗室檢測 IL-6 水平升高者可試用。用法:首次劑量 4～8mg/kg，推薦劑量 400mg，生理鹽水稀釋至 100ml，輸注時間大于 1 小時;首次用藥療效不佳者，可在首劑應用 12小時后追加應用一次(劑量同前)，累計給藥次數最多為 2次，單次最大劑量不超過 800mg。注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。
(五)抗凝治療。
用于具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行治療。
(六)俯臥位治療。
具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，應當給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。
(七)心理干預。
患者常存在緊張焦慮情緒，應當加強心理疏導，必要時輔以藥物治療。
(八)重型、危重型支持治療。
1.治療原則:在上述治療的基礎上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。
2.呼吸支持:
(1)鼻導管或面罩吸氧PaO2/FiO2低于 300 mmHg 的重型患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧后，短時間(1～2 小時)密切觀察，若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善，應使用經鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)。
(2)經鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣PaO2/FiO2低于 200 mmHg 應給予經鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)。接受 HFNC 或 NIV 的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應大于 12 小時。
部分患者使用 HFNC 或 NIV 治療的失敗風險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間(1～2 小時)治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數、潮氣量過大或吸氣努力過強等，往往提示 HFN或 NIV 治療療效不佳，應及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。
(3)有創(chuàng)機械通氣一般情況下，PaO2/FiO2低于 150 mmHg，特別是吸氣努力明顯增強的患者，應考慮氣管插管，實施有創(chuàng)機械通氣。但鑒于重型、危重型患者低氧血癥的臨床表現不典型，不應單純把 PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指征，而應結合患者的臨床表現和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。
早期恰當的有創(chuàng)機械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機械通氣 FiO2高于 50%時，可采用肺復張治療，并根據肺復張的反應性，決定是否反復實施肺復張手法。應注意部分新型冠狀病毒感染患者肺可復張性較差，應避免過高的 PEEP 導致氣壓傷。
(4)氣道管理加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導絲保證濕化效果;建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰;積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等;在氧合及血流動力學穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。
(5)體外膜肺氧合(ECMO)ECMO 啟動時機。在最優(yōu)的機械通氣條件下(FiO2≥80%，潮氣量為 6ml/kg 理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證)，且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應盡早考慮評估實施 ECMO:
① PaO2/FiO2<50mmHg 超過 3 小時;
② PaO2/FiO2<80mmHg 超過 6 小時;
③ 動脈血 pH<7.25 且 PaCO2>60mmHg 超過 6 小時，且呼吸頻率>35 次/分;
④ 呼吸頻率>35 次/分時，動脈血 pH<7.2 且平臺壓>30cmH2O。
符合 ECMO 指征，且無禁忌證的危重型患者，應盡早啟動 ECMO 治療，避免延誤時機，導致患者預后不良。
ECMO 模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO(VV-ECMO)，是最為常用的方式;需呼吸和循環(huán)同時支持則選用靜脈-動脈方式 ECMO(VA-ECMO);VA-ECMO 出現頭臂部缺氧時可采用靜脈-動脈-靜脈方式 ECMO(VAV-ECMO)。實施 ECMO 后，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設置:潮氣量<4～6ml/kg 理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅動壓<15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率 4～10 次/分，FiO2<50%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區(qū)實變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應積極俯臥位通氣。
兒童心肺代償能力較成人弱，對缺氧更為敏感，需要應用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應適當放寬;不推薦常規(guī)應用肺復張。
3.循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應在充分液體復蘇的基礎上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學監(jiān)測。
4.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷，應積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療(CRRT)的指征包括:①高鉀血癥;②嚴重酸中毒;③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。
5.兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C):治療原則是多學科合作，盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白(IVIG)，2g/kg，病情無好轉時加用甲潑尼龍 1～2mg/kg/日或托珠單抗等強化治療;合并休克者首選靜脈用丙種球蛋白(IVIG)聯合甲潑尼龍 1～2mg/kg/日;難治性重癥患兒應用大劑甲潑尼龍沖擊(10～30mg/kg/日)或加用托珠單抗等免疫治療。
6.重型或危重型妊娠患者：應多學科評估繼續(xù)妊娠的風險，必要時終止妊娠，剖宮產為首選。
7.營養(yǎng)支持：應加強營養(yǎng)風險評估，首選腸內營養(yǎng)，保證熱量 25～30 千卡/kg/日、蛋白質>1.2g/kg/日攝入，必要時加用腸外營養(yǎng)?？墒褂媚c道微生態(tài)調節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染。
(九)中醫(yī)治療。
本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，各地可根據病情、證候及氣候等情況，參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應當在醫(yī)師指導下使用。
1.醫(yī)學觀察期
臨床表現 1：乏力伴胃腸不適
推薦中成藥：藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)
臨床表現 2：乏力伴發(fā)熱
推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)
2.臨床治療期(確診病例)
2.1 清肺排毒湯、清肺排毒顆粒
適用范圍：結合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。
基礎方劑：麻黃 9g、炙甘草 6g、杏仁 9g、生石膏 15?30g(先煎)、桂枝 9g、澤瀉 9g、豬苓 9g、白術 9g、茯苓 15g、柴胡 16g、黃芩 6g、姜半夏 9g、生姜 9g、紫菀 9g、冬花 9g、射干 9g、細辛 6g、山藥 12g、枳實 6g、陳皮 6g、藿香 9g。
服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次(飯后四十分鐘)，溫服，三付一個療程。
如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。(注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量)。若癥狀好轉而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎病，第二療程可以根據實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。
清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次 2 袋，一日 2 次。療程 3?6 天。
2.2 輕型
(1)寒濕郁肺證
臨床表現：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶憋氣，納呆，惡心，嘔吐，腹瀉或大便粘膩不爽。舌質淡胖齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。
推薦處方：寒濕疫方
基礎方劑：生麻黃 6g、生石膏 15g、杏仁 9g、羌活 15g、葶藶子 15g、貫眾 9g、地龍 15g、徐長卿 15g、藿香 15g、佩蘭 9g、蒼術 15g、云苓 45g、生白術 30g、焦三仙各 9g、厚樸 15g、焦檳榔 9g、煨草果 9g、生姜 15g。
服法：每日 1 劑，水煎 600ml，分 3 次服用，早中晚各1 次，飯前服用。
寒濕疫方亦適用于普通型患者。
(2)濕熱蘊肺證
臨床表現：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數或濡。
推薦處方：檳榔 10g、草果 10g、厚樸 10g、知母 10g、黃芩 10g、柴胡 10g、赤芍 10g、連翹 15g、青蒿 10g(后下)、蒼術 10g、大青葉 10g、生甘草 5g。服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。
推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)金花清感顆粒
服法：開水沖服，一次 1?2 袋，一日 3次。療程 5?7 天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次 1 袋，一日 3 次。療程7?10 天。
連花清瘟膠囊服法：口服。一次 4 粒，一日 3 次。
針灸治療推薦穴位：合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法：每次選擇 3 個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針 30 分鐘，每日一次。
2.3 普通型
(1)濕毒郁肺證
臨床表現：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數或弦滑。
推薦處方：宣肺敗毒方
基礎方劑：麻黃 6g、炒苦杏仁 15g、生石膏 30g、薏苡仁 30g、麩炒蒼術 10g、廣藿香 15g、青蒿 12g、虎杖 20g、馬鞭草 30g、蘆根 30g、葶藶子 15g、化橘紅 15g、甘草 10g。
服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。
推薦中成藥：宣肺敗毒顆粒
服法：開水沖服，一次 1 袋，每日 2 次。療程 7?14 天，或遵醫(yī)囑。
(2)寒濕阻肺證
臨床表現：低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。
推薦處方：蒼術 15g、陳皮 10g、厚樸 10g、藿香 10g、草果 6g、生麻黃 6g、羌活 10g、生姜 10g、檳榔 10g。
服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。
(3)疫毒夾燥證
臨床表現：惡寒，發(fā)熱，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽癢，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脈浮緊。
推薦處方：宣肺潤燥解毒方
基礎方劑：麻黃 6g、杏仁 10g、柴胡 12g、沙參 15g、麥冬 15g、玄參 15g、白芷 10g、羌活 15g、升麻 8g、桑葉15g、黃芩 10g、桑白皮 15g、生石膏 20g。
服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。
推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)金花清感顆粒
服法：開水沖服，一次 1?2 袋，一日 3次。療程 5?7 天。
連花清瘟顆粒服法：口服。一次 1 袋，一日 3 次。療程7?10 天。
連花清瘟膠囊服法：口服。一次 4 粒，一日 3 次。
針灸治療推薦穴位：內關、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。針刺方法：每次選擇 3 個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針 30 分鐘，每日一次。
2.4 重型
(1)疫毒閉肺證
臨床表現：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數。
推薦處方：化濕敗毒方
基礎方劑：生麻黃 6g、杏仁 9g、生石膏 15g、甘草 3g、藿香 10g(后下)、厚樸 10g、蒼術 15g、草果 10g、法半夏9g、茯苓 15g、生大黃 5g(后下)、生黃芪 10g、葶藶子 10g、赤芍 10g。
服法：每日 1?2 劑，水煎服，每次 100ml?200ml，一日 2?4 次，口服或鼻飼。
推薦中成藥：化濕敗毒顆粒
服法：開水沖服，一次 2 袋，一日 2 次;或遵醫(yī)囑。
(2)氣營兩燔證
臨床表現：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數，或浮大而數。
推薦處方：生石膏 30?60g(先煎)、知母 30g、生地 30 ?60g、水牛角 30g(先煎)、赤芍 30g、玄參 30g、連翹 15g、丹皮 15g、黃連 6g、竹葉 12g、葶藶子 15g、生甘草 6g。
服法：每日 1 劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每次 100ml?200ml，每日 2?4 次，口服或鼻飼。
推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種，也可根據臨床癥狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。
針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法：每次選擇 3?5 個穴位，背俞穴與肢體穴位相結合，針刺平補平瀉，留針 30 分鐘，每日一次。
2.5 危重型
內閉外脫證
臨床表現：呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。
推薦處方：人參 15g、黑順片 10g(先煎)、山茱萸 15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃 5 ?10g。出現人機不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃 5?10g 和芒硝 5?10g。
推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種，也可根據臨床癥狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。
注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法
中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調整的原則，推薦用法如下：
病毒感染或合并輕度細菌感染：
0.9%氯化鈉注射液250ml 加喜炎平注射液 lOOmg，一日 2 次，或 0.9%氯化鈉注射液 250ml 加熱毒寧注射液 20ml，或 0.9%氯化鈉注射液250ml 加痰熱清注射液 40ml，一日 2 次。
高熱伴意識障礙：0.9%氯化鈉注射液 250ml 加醒腦靜注射液 20ml，一日 2 次。
全身炎癥反應綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液 250ml 加血必凈注射液 100ml，一日 2 次。
免疫調節(jié)：葡萄糖注射液 250ml 加參麥注射液 100ml 或生脈注射液 20?60ml，一日 2 次。
針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關元、百會、足三里、素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針 30 分鐘，每日一次。
2.6 恢復期
(1) 肺脾氣虛證
臨床表現：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。
推薦處方：法半夏 9g、陳皮 10g、黨參 15g、炙黃芪 30g、炒白術 10g、茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g(后下)、甘草 6g。
服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。
(2) 氣陰兩虛證
臨床表現：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細或虛無力。
推薦處方：南北沙參各 10g、麥冬 15g、西洋參 6g，五味子 6g、生石膏 15g、淡竹葉 10g、桑葉 10g、蘆根 15g、丹參 15g、生甘草 6g。
服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。
針灸治療推薦穴位：足三里(艾灸)、百會、太溪。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針 30 分鐘，每日一次。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次貼敷40 分鐘，每日一次。
3.兒童中藥治療
兒童患者的中醫(yī)證候特點、核心病機與成人基本一致，治療參照成人中醫(yī)治療方案，結合兒童患者臨床癥候和小兒生理特點，辨證酌量使用?？蛇x擇兒童適用中成藥辨證使用。
(十)早期康復。
重視患者早期康復介入，針對新型冠狀病毒感染患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復訓練和干預，盡最大可能恢復體能、體質和免疫能力。
十二、護理
根據患者病情，明確護理重點并做好基礎護理。重癥患者密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測血氧飽和度。危重癥患者 24 小時持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度(SpO2)，每 4 小時測量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時變更體位，預防壓力性損傷。按護理規(guī)范做好無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ECMO 治療的護理。特別注意患者口腔護理和液體出入量管理，有創(chuàng)機械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護理。
十三、解除隔離管理、出院標準及解除隔離管理、出院后注意事項
(一)解除隔離管理標準。
輕型病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測 N 基因和 ORF基因 Ct 值均≥35(熒光定量 PCR 方法，界限值為 40，采樣時間至少間隔 24 小時)，或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(熒光定量 PCR 方法，界限值低于 35，采樣時間至少間隔 24 小時)，可解除隔離管理。
(二)出院標準。
1.體溫恢復正常 3 天以上;
2.呼吸道癥狀明顯好轉;
3.肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善;
4.連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測 N 基因和 ORF 基因 Ct值均≥35(熒光定量 PCR 方法，界限值為 40，采樣時間至少間隔 24 小時)，或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(熒光定量 PCR 方法，界限值低于 35，采樣時間至少間隔 24 小時)。
滿足以上條件者可出院。
(三)解除隔離管理、出院后注意事項。
解除隔離管理或出院后繼續(xù)進行 7 天居家健康監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。
十四、轉運原則
按照國務院應對新型冠狀病毒感染疫情聯防聯控機制醫(yī)療救治組印發(fā)的《新型冠狀病毒感染者轉運工作方案(第二版)》執(zhí)行。
十五、醫(yī)療機構內感染預防與控制
嚴格按照國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第三版)》的要求執(zhí)行。
十六、預防
(一)新型冠狀病毒疫苗接種。
接種新型冠狀病毒疫苗可以減少新型冠狀病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應接種。符合加強免疫條件的接種對象，應及時進行加強免疫接種。
(二)一般預防措施。
保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營養(yǎng)、適量運動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應掩住口鼻。保持室內通風良好，科學做好個人防護，出現呼吸道癥狀時應及時到發(fā)熱門診就醫(yī)。近期去過高風險地區(qū)或與新型冠狀病毒感染者有接觸史的，應主動進行新型冠狀病毒核酸檢測。
新冠病毒感染早期癥狀
新型冠狀病毒感染初期的癥狀為發(fā)熱、干咳、乏力，這是最主要的表現。有一部分患者以嗅覺、味覺的減退或者喪失為首發(fā)癥狀，小部分的患者伴有鼻塞、流涕、口干、咽痛等上感樣癥狀，還有一部分患者伴有腹痛、腹瀉等消化道的癥狀。重癥的患者在一周以后，就會出現呼吸困難或者低氧血癥。
有一部分中癥的患者在病程當中，可能沒有發(fā)熱或者中低熱，嚴重的患者能夠快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，就是呼吸困難急性加重，或者進展為膿毒癥、休克、難以糾正的代謝性酸中毒，或者出凝血功能的障礙。有極少數的患者還可能會伴有中樞神經系統(tǒng)受累，以及肢端缺血性壞死等臨床表現。
新冠病毒危害性
新型冠狀病毒除了對肺造成明顯的損害以外，還可以對肺以外的其他臟器造成明顯的損害。新型冠狀病毒事件和穿刺組織病理學觀察發(fā)現，新型冠狀病毒可以導致肺出現滲出性的炎癥，其他臟器也會出現繼發(fā)性改變，患者晚期可能會合并播散性血管內凝血以及血栓的形成。肺的病理學主要表現為滲出性的改變，有大量單核巨噬細胞滲出，同時合并血管炎、血管通透性的增加，進而導致肺組織病灶充血、水腫、炎癥、壞死，支氣管黏膜上皮脫落形成黏液栓，形成肺泡的充氣功能，導致肺泡代償性擴張，肺泡隔斷裂，囊腔形成。肺的這種病理改變可以繼發(fā)肺間質的增生，出現肺間質的纖維化，脾會明顯的縮小，淋巴細胞減少，心、肝、腎等主要臟器會有繼發(fā)性的改變，可能會有炎細胞的浸潤，腦組織同樣也會有非特異性炎癥的生理學特性。