單位安全事故調(diào)查報(bào)告（精選10篇）

隨著人們自身素質(zhì)提升，大家逐漸認(rèn)識(shí)到報(bào)告的重要性，報(bào)告具有語言陳述性的特點(diǎn)。下面是小編整理的關(guān)于安全事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容，歡迎閱讀借鑒！

單位安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇1）

一、事故經(jīng)過

__年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過重，骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

二、安全生產(chǎn)事故分析：

__年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。

事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解狀況。還原現(xiàn)場狀況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。

事故分析如下：

1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

2、對(duì)擋料斗圈磨損狀況決定不準(zhǔn)，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。

3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。

5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。

6、安全部門沒有全程對(duì)檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。

7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的職責(zé)。

三、教訓(xùn)

本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，透過對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。

2、在安全三級(jí)教育過程當(dāng)中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。

3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。

5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。

6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。

四、整改措施

1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用務(wù)必持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后透過考試和技能測試合格后，方可上崗?，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。

2、每次施工作業(yè)之前務(wù)必制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，構(gòu)成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳到達(dá)每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作務(wù)必進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。

3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。

4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急狀況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購務(wù)必有安檢標(biāo)志、合格證。

5、施工過程指揮人員務(wù)必觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。

7、全面排查公司各個(gè)施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

單位安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇2）

一、事故基本情況

1、企業(yè)詳細(xì)名稱：__單位地址：__市__區(qū)

2、經(jīng)濟(jì)類型：股份有限公司國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造

3、隸屬關(guān)系：__事故發(fā)生時(shí)間：x年x月x日x時(shí)x分

4、事故地點(diǎn)：x x廠房內(nèi)

5、事故類別：

6、事故原因：x年x月x日x時(shí)x分__單位維修__在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成__墜落地面重傷。

7、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷

9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬元其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬元

二、事故詳細(xì)經(jīng)過

x月x日8時(shí)30分，x x機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔x x、王x x，按工場下達(dá)的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個(gè)長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔__剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。

約10時(shí)30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡;崔x x被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。

三、事故原因分析

(一)直接原因：崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，

垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。

(二)間接原因：

1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場，對(duì)這類危險(xiǎn)性較的沒有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。

2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。

3、混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。

4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。

四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見

1、x x x，x x有限公司、董事長，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。

2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。

3、x x x，x x有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。

4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)x x有限公司給予x萬元罰款。

5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。

2、x x有限公司，要加強(qiáng)各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。

3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。

附件：

1、調(diào)查人員名單(簽字)

2、事故有關(guān)材料

3、現(xiàn)場照片事故調(diào)查組x年x月x日

單位安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇3）

一、事故概況

1、事故工程概況

①事故項(xiàng)目名稱：

②施工內(nèi)容：主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等

③項(xiàng)目概況：建筑面積__ ㎡，地下二層局部地下一層，地上由__層非超限高層和__超限高層組成。

2、事故再現(xiàn)描述

經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場證人證言得出事故發(fā)展概況：20__年x月x日上午x點(diǎn)x分左右，項(xiàng)目部管理人員__發(fā)現(xiàn)鳳凰美地__班組倉庫發(fā)生火災(zāi)，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢(shì)蔓延至整個(gè)倉庫，__發(fā)現(xiàn)倉庫起火后第一時(shí)間通知項(xiàng)目部總指揮__，__立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進(jìn)行滅火，另一組立即啟動(dòng)__路消防栓進(jìn)行滅火。與此同時(shí)，項(xiàng)目部相關(guān)人員在第一時(shí)間撥打了火警電話，經(jīng)項(xiàng)目部全體管理人員及消防部門全力進(jìn)行撲救，火災(zāi)持續(xù)二十分鐘，至7:30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過火面積約__m2，直接經(jīng)濟(jì)損失約__元。

二、事故原因分析

1、直接原因

__x（木工）早上七點(diǎn)進(jìn)入倉庫取工具準(zhǔn)備去上班，進(jìn)入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，__在不知情的情況下離開

倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導(dǎo)致倉庫起火。

2、間接原因

①__作為班組長安全意識(shí)淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。

②項(xiàng)目部安全管理人員疏于對(duì)班組的管理，缺乏消防知識(shí)安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴(yán)禁攜帶火種。

三、事故教訓(xùn)及整改措施

①盡管本次火災(zāi)得到了及時(shí)撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項(xiàng)目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，

②立即組織項(xiàng)目管理人員、施工班組全體施工人員進(jìn)行消防安全教育，堅(jiān)持事故“四不放過原則”。

③由項(xiàng)目經(jīng)理組織全體管理人員對(duì)施工現(xiàn)場安全文明施工管理進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。

④對(duì)生活區(qū)宿舍及庫房進(jìn)行全面排查，大功率電器一律沒收，對(duì)使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。

四、事故處理建議

為了避免類似事故的再次發(fā)生，同時(shí)對(duì)其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對(duì)事故直接責(zé)任人__罰款壹萬元整（10000.00元），以儆效尤。

單位安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇4）

十堰鄖西縣鄖西興強(qiáng)金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調(diào)查報(bào)告20__年5月12日13時(shí)30分左右，位于十堰市鄖西縣香口鄉(xiāng)的鄖西興強(qiáng)金礦有限公司發(fā)生一起較大透水事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失434.66萬元。

事故發(fā)生后，省委、省人民政府高度重視，李鴻忠書記、王國生省長分別作出批示，要求全力開展應(yīng)急救援，認(rèn)真進(jìn)行事故調(diào)查，深刻吸取事故教訓(xùn)。省安監(jiān)局和十堰市委、市人民政府領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)協(xié)調(diào)救援工作。 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，5月14日，成立了由省安監(jiān)局副局長楊愛東任組長，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)和十堰市人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的湖北省人民政府十堰市鄖西縣鄖西興強(qiáng)金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況 事故單位和相關(guān)單位基本情況： 1.鄖西興強(qiáng)金礦有限公司（以下簡稱興強(qiáng)金礦），位于十堰市鄖西縣香口鄉(xiāng)倉房村，原名鄂陜金礦，20__年6月更名為鄖西縣六斗構(gòu)家河金礦，為陳興國獨(dú)資企業(yè)，年產(chǎn)礦石2萬噸，經(jīng)營范圍為黃金礦石開采、金礦產(chǎn)品加工、銷售。20__年增資擴(kuò)股，成立股份合作制企業(yè)，吸納毛軍朝、王建朝入股并簽訂了增資擴(kuò)股協(xié)議。20__年5月，變更為鄖西興強(qiáng)金礦有限公司，股東為陳興國、毛軍朝、王建朝。其中，陳興國占有30%股份，毛軍朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表為陳興國，毛軍朝任礦長，是該礦實(shí)際控制人，王建朝不參與管理。興強(qiáng)金礦現(xiàn)持有的采礦許可證證號(hào)為C4200002009054120020170，有效期限至20__年5月27日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為（鄂）FM安許證字（20__）072130號(hào)，有效期限至20__年12月13日；企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照編號(hào)為：420322000002463。礦長毛軍朝未取得非煤礦山礦長安全資格證,分別委托常天峰負(fù)責(zé)對(duì)外協(xié)調(diào)和日常管理工作，王蘇芳負(fù)責(zé)生產(chǎn)和安全工作。該礦現(xiàn)有職員16人

興強(qiáng)金礦采礦許可范圍由8個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，拐點(diǎn)坐標(biāo)如下：1，3664940.12，37424402.34；2，3664650.11，37424300.34；3，3664196.11，37424272.34；4，3664148.11，37424282.34；5，3664148.11，37424852.35；6，3664361.11，37424904.35；7，3664634.11，37424920.35；8，3664920.12，37424686.34。該礦井開采深度+825m～+970m。20__年12月，湖北省荊襄磷化學(xué)工業(yè)公司設(shè)計(jì)研究院為興強(qiáng)金礦編制了《開采設(shè)計(jì)方案》，設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模為2.0萬噸/年。《開采設(shè)計(jì)方案》對(duì)主平硐（又稱1坑、881硐，井口實(shí)際標(biāo)高為+866m）以南200m、標(biāo)高+840m～+880m范圍內(nèi)賦存的礦體進(jìn)行了開采設(shè)計(jì)，面積0.1023平方公里。經(jīng)過多年開采，設(shè)計(jì)范圍內(nèi)資源已回采結(jié)束。在未重新進(jìn)行開采設(shè)計(jì)的情況下，其余井下采掘作業(yè)點(diǎn)繼續(xù)沿AuI號(hào)礦脈向南延伸布置，部分采掘區(qū)域已越過南部礦區(qū)邊界，并逐步臨近曾于1992年開采的YD13號(hào)老窯采空區(qū)。

2.河南省靈寶市陽平礦業(yè)工程有限責(zé)任公司（以下簡稱陽平礦業(yè)），位于河南省三門峽靈寶市陽平街，20__年6月7日成立，法人代表賀照民，營業(yè)執(zhí)照編號(hào)為411282100002876（1-1），有效期至20__年11月2日;安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為豫FM安許證字﹝20__）XMSG301Y），有效期至20__年3月11日（事故發(fā)生時(shí)已過期）。陽平礦業(yè)具有礦山工程施工總承包叁級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證書編號(hào)為A3074041128205-4/4。 20__ 年10月23日，陽平礦業(yè)設(shè)立鄖西項(xiàng)目部，任命宋學(xué)國為該項(xiàng)目部經(jīng)理，并在鄖西縣安監(jiān)局進(jìn)行了本區(qū)域安全生產(chǎn)許可外委施工備案。20__年8月25日，興強(qiáng)金礦與陽平礦業(yè)鄖西項(xiàng)目部簽訂了《礦山開采合同》，由該項(xiàng)目部承包興強(qiáng)金礦的礦山采、掘工程施工，并簽訂了《安全生產(chǎn)合同書》。陽平礦業(yè)鄖西項(xiàng)目部經(jīng)理宋學(xué)國，持有安全管理人員資格證，證號(hào)13400029，有效期至20__年1月15日。

3.湖北天神爆破有限責(zé)任公司（以下簡稱天神爆破），20__年5月，民爆產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)湖北天神實(shí)業(yè)股份有限公司牽頭組建十堰市天神民爆器材有限公司（以下簡稱天神民爆），并作為天神民爆的控股股東。20__年2月，天神實(shí)業(yè)通過收購重組十堰市內(nèi)的爆破服務(wù)企業(yè)，成立湖北天神爆破有限責(zé)任公司，是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭區(qū)江蘇路8號(hào)，爆破作業(yè)許可證編號(hào)為 4200001300016， 資質(zhì)等級(jí)為三級(jí)，從業(yè)范圍為C級(jí)及以下爆破作業(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)施工、安全監(jiān)理，有效期至20__年2月20日止。天神爆破在鄖西等縣成立了分公司，其各分公司共用天神爆破的資質(zhì)。天神實(shí)業(yè)、天神民爆的法定代表人均為楊軍，天神爆破的原法人代表為冉惠祥，現(xiàn)實(shí)際負(fù)責(zé)人為張玉武。

天神民爆鄖西分公司，位于鄖西縣城關(guān)鎮(zhèn)西安大道387號(hào)，負(fù)責(zé)人胡世詳。天神爆破鄖西分公司，位于鄖西縣城關(guān)鎮(zhèn)武漢路118-3號(hào)，20__年4月7日組建，負(fù)責(zé)人段天周。營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為420322000008757,有效期至20__年2月20日止。經(jīng)營范圍為C級(jí)以下爆破作業(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工、安全監(jiān)理。天神民爆鄖西分公司的管理人員在天神爆破鄖西分公司任職,負(fù)責(zé)日常爆破服務(wù)活動(dòng)的管理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況 1．事故發(fā)生經(jīng)過 5月12日事故發(fā)生前，881平硐先后有12人入井，其中+890m掘進(jìn)工作面3人：陽平礦業(yè)鉆眼工吳昌明、宋學(xué)交、朱榮府；+835m水倉4人：陽平礦業(yè)清碴工成良儉、楊俊和運(yùn)輸工阮班勝、羅龍江；鄖西民爆爆破員3人：吳勝靖、馮廣飛、張兆；以及陽平礦業(yè)安全員何孝國和興強(qiáng)金礦生產(chǎn)負(fù)責(zé)人周鋼。

5月12日8時(shí)，吳昌明、宋學(xué)交、朱榮府3人入井，經(jīng)主平硐到達(dá)+890m掘進(jìn)工作面，接好風(fēng)管開始鉆眼。鉆眼過程中，朱榮府開三輪車出井到民爆物品臨時(shí)倉庫領(lǐng)取炸藥，12時(shí)20分左右，鄖西民爆爆破員吳勝靖、馮廣飛（帶著炸藥）步行，爆破員張兆押運(yùn)炸藥隨朱榮府的三輪車入井到達(dá)工作面，周鋼隨后出井。鉆眼工作結(jié)束后，吳昌明等人協(xié)助爆破員進(jìn)行裝藥聯(lián)線并退至+866m主巷放炮點(diǎn)準(zhǔn)備放炮，此時(shí)吳勝靖、馮廣飛2人先行出井，何效國在井內(nèi)巡視后出井。12時(shí)50分左右，張兆實(shí)施放炮作業(yè)，隨即出井。吳昌明等人在放炮點(diǎn)等待約30分鐘后，朱榮府和宋學(xué)交朝井口方向行進(jìn)至局部通風(fēng)機(jī)處準(zhǔn)備啟動(dòng)風(fēng)機(jī)吹散炮煙。風(fēng)機(jī)尚未啟動(dòng)，吳昌明突然發(fā)現(xiàn)有一股很大的水流從上面涌過來，并瞬間漲到自己的頸部，立即抓住巷道邊幫上的電纜線固定木樁，仰著頭躲避水流。約7、8分鐘后水流消退，吳昌明開始在附近尋找工友，并發(fā)現(xiàn)朱榮府在巷道邊的一個(gè)岔道里，且已受傷，便背著朱榮府走向主平硐。約15時(shí)，吳昌明將朱榮府背出井口。宋學(xué)交因被水流推送至+866m平巷前面，經(jīng)自救脫離險(xiǎn)境，已在吳昌明2人之前出了井口。

水流沿+866主巷向下傾泄，在41＃測量點(diǎn)沖垮2處密閉墻，灌入+865m采空區(qū)，從該采空區(qū)1處廢棄的巷道竄入+845m水平以下區(qū)域，快速淹沒了+845m水平以下所有巷道。

水流流向井底+835m水倉掘進(jìn)工作面時(shí)，運(yùn)輸工阮班勝正駕駛?cè)嗆囆兄?848m水平，涌出的水流瞬間將三輪車淹沒，阮班勝抓住巷道邊幫上的電纜線，慢慢趟水走出淹水區(qū)并出井。在水倉掘進(jìn)工作面等待裝碴的羅龍江、成良儉、楊俊等3人被水流封住出口，無法脫險(xiǎn)。

2．事故報(bào)告情況 阮班勝出井后，立即向陽平礦業(yè)項(xiàng)目部經(jīng)理宋學(xué)國報(bào)告。14時(shí)48分，宋學(xué)國到興強(qiáng)公司辦公室向公司分管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人王蘇芳匯報(bào)。王蘇芳立即趕赴現(xiàn)場，一邊安排將受傷的人員送往醫(yī)院，一邊指揮人員開啟井下潛水泵向井外排水施救。16時(shí)50分，王蘇芳向興強(qiáng)公司總負(fù)責(zé)人常天鋒電話匯報(bào)事故情況，并等待外部救援。17時(shí)30分，常天鋒向鄖西縣香口鄉(xiāng)人民政府報(bào)告事故。

3．事故救援和善后處置情況 5月12日18時(shí)許，十堰市人民政府和鄖西縣人民政府接到事故報(bào)告，迅速啟動(dòng)了事故搶險(xiǎn)和公共突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，調(diào)動(dòng)全縣力量展開救援，迅速將3名受傷工人送醫(yī)急救，搜救失蹤的3名工人。

按照李鴻忠書記、王國生省長和許克振副省長的指示要求，省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)專家趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援，并協(xié)調(diào)有關(guān)方面緊急調(diào)集設(shè)備和專業(yè)人員支援。十堰市委、政府領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場組織指揮，調(diào)動(dòng)當(dāng)?shù)毓?、安監(jiān)、水電、醫(yī)療等部門和礦山救護(hù)隊(duì)展開搶險(xiǎn)救援。經(jīng)過61小時(shí)不間斷搶險(xiǎn)救援，最終在井下水倉掘進(jìn)工作面附近找到3名被困的遇難者遺體。鄖西縣組織工作專班妥善處理了遇難者家屬安撫、補(bǔ)償?shù)壬坪笫乱恕?4．事故傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況 （1）羅龍江，男，32歲，鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)包耳場村6組人，運(yùn)渣工，死亡； （2）成良儉，男，54歲，鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)鐘坪村8組人，雜活工，死亡； （3）楊 俊，男，22歲，?？悼h后坪鎮(zhèn)堰塘沖村3組人，運(yùn)渣工，死亡； （4）宋學(xué)交，男，45歲，鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)包耳場村3組人，掘進(jìn)（鉆眼）工，重傷； （5）朱榮府，男，35歲，鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)回龍村1組人，掘進(jìn)（鉆眼）工，輕傷； （6）阮班勝，男，37歲，關(guān)防鄉(xiāng)關(guān)防鋪村8組人，運(yùn)渣工，輕傷。 事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失434.66萬元。 三、事故原因和性質(zhì) （一）直接原因 興強(qiáng)金礦在881平硐長期存在越界開采，該平硐的+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面上部存在老窿積水，該巷道越界掘進(jìn)至AuⅢ礦體老窿水下部，工作面與老窿水體間的巖層厚度0.95m左右，作業(yè)人員在水體下冒險(xiǎn)頂水作業(yè)后，受自重和爆破震動(dòng)影響，抗壓強(qiáng)度不足以抵抗老窿水體的壓力，導(dǎo)致巖層被壓穿，發(fā)生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下傾泄，在該巷道41＃測量點(diǎn)沖垮2處密閉墻，灌入+865m采空區(qū)，經(jīng)該采空區(qū)廢棄的

巷道竄入+845m水平以下區(qū)域，并淹沒了+845m水平以下所有巷道，將正在+835m水倉清渣的工人淹沒，造成人員傷亡。

（二）管理原因 1.興強(qiáng)金礦安全管理混亂，存在大量違法違規(guī)行為。一是礦山防治水不到位。企業(yè)防治水組織機(jī)構(gòu)和工作制度形同虛設(shè)，無防治水綜合措施，沒有專用探放水設(shè)備，沒有調(diào)查核實(shí)礦區(qū)范圍內(nèi)的詳細(xì)情況。工作面掘進(jìn)出現(xiàn)頂板淋水加大現(xiàn)象，沒有作為透水預(yù)兆處理，繼續(xù)安排爆破施工。二是技術(shù)管理不到位。興強(qiáng)金礦和陽平礦業(yè)項(xiàng)目部均未明確技術(shù)總負(fù)責(zé)人，設(shè)置生產(chǎn)技術(shù)管理機(jī)構(gòu)和人員。圖紙作假，圖實(shí)不符。施工不進(jìn)行技術(shù)交底，工作盲目冒險(xiǎn)作業(yè)。開采方式不規(guī)范，礦山20__年開采設(shè)計(jì)范圍外的所有延伸工程項(xiàng)目和4個(gè)獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)都未進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)，履行建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”手續(xù)。探礦掘進(jìn)巷道和水倉施工無專項(xiàng)設(shè)計(jì)、無操作作業(yè)規(guī)程、無專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。三是安全投入不到位。＋845M水平以下作業(yè)區(qū)域無第二安全出口，獨(dú)眼作業(yè)。井下存在國家明令禁止使用的非阻燃風(fēng)筒和非礦用局部通風(fēng)機(jī)。未按照規(guī)定建設(shè)完善井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”。四是安全管理不到位。安全責(zé)任體系不健全，礦長長期不在崗位，委派人員無非煤礦山安全資格證，實(shí)際控制人無任職文件，無相應(yīng)資格證書。發(fā)包單位以包代管，承包單位對(duì)項(xiàng)目部不進(jìn)行實(shí)際管理。礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不落實(shí)。爆破作業(yè)不規(guī)范。安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)透水預(yù)兆識(shí)別能力差，對(duì)水害防治認(rèn)識(shí)不足。五是長期違法越界開采。興強(qiáng)金礦超設(shè)計(jì)范圍開采，將延伸開拓巷道布置在礦區(qū)范圍之外，并將巷道故意指向礦界外的金礦體，最終導(dǎo)致巷道與老窿水之間的巖層被壓穿發(fā)生透水事故。同時(shí)，該礦還在安全隱患尚未整改到位的情況下，向當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)部門申報(bào)虛假整改材料，擅自組織探礦巷道和水倉施工等生產(chǎn)活動(dòng)。

2.陽平礦業(yè)對(duì)興強(qiáng)金礦項(xiàng)目部安全管理缺失。陽平礦業(yè)對(duì)興強(qiáng)金礦采掘工程實(shí)行總承包，其項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人不認(rèn)真履行職責(zé)，無技術(shù)人員，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，員工對(duì)透水預(yù)兆不能正確辨識(shí)和處置，冒險(xiǎn)作業(yè)?，F(xiàn)場安全管理負(fù)責(zé)人、安全員在發(fā)現(xiàn)掘進(jìn)工作面淋水增大后，未采取探放水措施。礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不落實(shí)。安全生產(chǎn)許可證過期后，未及時(shí)向發(fā)包單位和鄖西縣安監(jiān)局報(bào)告，仍然組織生產(chǎn)。

3.天神爆破鄖西分公司爆破作業(yè)不規(guī)范。該公司違反《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》的規(guī)定，為非法違法開采活動(dòng)提供爆破服務(wù)；沒有按照《爆破作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定和《爆破作業(yè)委托服務(wù)合同》約定，做好安全防范工作；爆破人員違反爆破作業(yè)規(guī)程，起爆后未進(jìn)行“是否存在盲炮和其他安全隱患”的檢查，放棄了防止事故的把關(guān)環(huán)節(jié)，致使透水事故隱患發(fā)展為較大事故。

4.相關(guān)部門執(zhí)法不嚴(yán)，監(jiān)管不到位。一是當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門對(duì)礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位。一方面，盡管當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門對(duì)該礦山企業(yè)進(jìn)行過多次執(zhí)法檢查，排查出了一些隱患并要求企業(yè)整改，但對(duì)企業(yè)整改與否沒督辦到位。另一方面，沒有認(rèn)真開展復(fù)工前的隱患整改工作，沒有嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)工審批程序，對(duì)企業(yè)的虛假申報(bào)不嚴(yán)格把關(guān)，甚至放任自流，讓企業(yè)鉆空子進(jìn)行違規(guī)生產(chǎn)。二是當(dāng)?shù)貒临Y源管理部門對(duì)該礦越界開采監(jiān)管不力。該礦長期越界開采，僅5號(hào)坑一個(gè)掘進(jìn)探礦方向就越界迂回掘進(jìn)300多米，當(dāng)?shù)貒临Y源管理部門從未制止。今年以來，鄖西縣國土資源管理局及其下屬管理所先后兩次聯(lián)合到該礦進(jìn)行例行巡查，均在檢查表格中“是否存在越界開采行為”的項(xiàng)目上填寫“否”，對(duì)該礦越界開采的違法行為嚴(yán)重失察。以致該礦的非法越界開采活動(dòng)沒有受到依法打擊，亂采亂挖最終引發(fā)事故。三是當(dāng)?shù)毓膊块T對(duì)爆破物品購買把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)爆破公司監(jiān)管不力。在該礦春節(jié)停產(chǎn)、未批準(zhǔn)復(fù)工期間，批準(zhǔn)給該礦供應(yīng)3噸炸藥用于生產(chǎn)，客觀上使該礦的非法開采活動(dòng)具備了爆破條件。對(duì)天神民爆和天神爆破公司生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)監(jiān)管不力，沒有監(jiān)督企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行爆破作業(yè)規(guī)程，制定爆破作業(yè)專項(xiàng)方案。

5.當(dāng)?shù)卣畬俚毓芾碡?zé)任落實(shí)不到位。當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)政府沒有牢固樹立安全發(fā)展的理念，沒有始終堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)，尚未健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”安全生產(chǎn)工作機(jī)制，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。在組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)指導(dǎo)有關(guān)部門抓安全生產(chǎn)工作特別是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理上還存在薄弱環(huán)節(jié)，抓安全生產(chǎn)隱患排查和整改的力度不大。

（三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鄖西興強(qiáng)金礦有限公司“5·12”較大透水事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 (一)建議追究刑事責(zé)任人員 1．吳昌明，陽平礦業(yè)鄖西項(xiàng)目部掘進(jìn)鉆眼工，+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面掘進(jìn)班負(fù)責(zé)人，發(fā)現(xiàn)工作面出現(xiàn)透水預(yù)兆后，仍然組織班組冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

2．吳勝靖，天神爆破爆破員，+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面爆破組負(fù)責(zé)人，對(duì)爆破作業(yè)場所實(shí)施爆破后的現(xiàn)場安全檢查不足，違反《民用爆破物品安全管理?xiàng)l例》以及操作規(guī)程，未履行規(guī)程規(guī)定的職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

3．何介銀，陽平礦業(yè)鄖西項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面5月11日出現(xiàn)的透水預(yù)兆未采取果斷措施停止作業(yè)，對(duì)安全隱患處理不當(dāng)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并撤銷其非煤礦山安全管理人員資格。

4．王蘇芳，興強(qiáng)金礦實(shí)際分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人，沒有取得非煤礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人資格證，未采取有效措施保障作業(yè)環(huán)境安全，違章指揮采掘施工，違規(guī)生產(chǎn)、越界開采，重生產(chǎn)，輕安全，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

5．毛軍朝，興強(qiáng)金礦投資人、控股股東、礦長，興強(qiáng)金礦防治水領(lǐng)導(dǎo)小組組長，沒有組織查明礦區(qū)范圍內(nèi)及周邊存在的水害隱患，未組織制定防治水安全措施并有效落實(shí)；長期脫離崗位，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全；新建、改擴(kuò)建工程項(xiàng)目安全設(shè)施沒有實(shí)施“三同時(shí)”；安全投入不到位，沒有配備探放水設(shè)備，排水系統(tǒng)不完善，沒有按規(guī)定進(jìn)行建設(shè)井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”；對(duì)外包工程安全監(jiān)管不力，以包代管，在承包單位安全生產(chǎn)許可證過期的情況下，沒有采取措施停止承包作業(yè)；不按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)；重大隱患整改不到位，在礦區(qū)范圍外非法組織采、掘作業(yè)等，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人；由省安監(jiān)部門對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。

6．宋學(xué)國，陽平礦業(yè)鄖西項(xiàng)目部經(jīng)理，未建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，未落實(shí)安全管理責(zé)任，不按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)透水預(yù)兆識(shí)別能力差，水害防治認(rèn)識(shí)不足。在興強(qiáng)金礦對(duì)+890m探礦巷道沒有進(jìn)行技術(shù)交底，以及沒有編制+890m探礦巷道施工設(shè)計(jì)、操作規(guī)程和專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案的情況下，仍然違章指揮工人冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致透水事故發(fā)生。并在承包單位安全生產(chǎn)許可證過期失效的情況下，仍然違法組織生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人；由省安監(jiān)部門對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。

7．陳興國，興強(qiáng)金礦投資人，法人代表。長期脫離崗位，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全；新建、改擴(kuò)建工程項(xiàng)目安全設(shè)施沒有實(shí)施“三同時(shí)”；安全投入不到位，沒有配備探放水設(shè)備，排水系統(tǒng)不完善，沒有按規(guī)定建設(shè)井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”；對(duì)外包工程安全監(jiān)管不力，以包代管，在承包單位安全生產(chǎn)許可證過期的情況下，沒有采取措施停止承包作業(yè)；不按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)；重大隱患整改不到位，在礦區(qū)范圍外非法組織采、掘作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人；由省安監(jiān)部門對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。

8．常天鋒，興強(qiáng)金礦安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長，無視安全隱患的存在，填報(bào)“無安全隱患，符合開工條件”的虛假情況，使用合同公章代替行政公章，向監(jiān)管部門申報(bào)復(fù)工復(fù)產(chǎn)；并向公安部門申請(qǐng)大量民爆物品，違規(guī)組織復(fù)工復(fù)產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

9．胡安生，原十堰市礦山救護(hù)隊(duì)下屬的“湖北省安科中心十堰分中心”總工程師，注冊(cè)安全工程師、注冊(cè)安全評(píng)價(jià)師、注冊(cè)職業(yè)健康評(píng)價(jià)師，持有安全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)員證書。20__年，在礦山企業(yè)“三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化”達(dá)標(biāo)創(chuàng)建活動(dòng)中，假冒具有資質(zhì)的公司，偽造文書，為興強(qiáng)金礦出具虛假評(píng)價(jià)報(bào)告，致使該公司非法獲得三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)授牌，并作為安全生產(chǎn)許可證延期的依據(jù)。20__年3月，以個(gè)人名義與興強(qiáng)金礦簽署《安全技術(shù)服務(wù)協(xié)議》，并受聘作為鄖西縣安監(jiān)局派出的專家，到興強(qiáng)金礦進(jìn)行復(fù)工前安全檢查，未認(rèn)真履行排查重大安全隱患等職責(zé)。其出具虛假報(bào)告和履職不認(rèn)真，是事故發(fā)生的重要原因，其行為涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并建議頒證機(jī)關(guān)依法吊銷其有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)健康的資質(zhì)證書。

10.李仁山，男，中共黨員，中共鄖西縣香口鄉(xiāng)黨委宣傳委員，分管全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)興強(qiáng)金礦長期存在的安全生產(chǎn)問題督促整改不力，明知興強(qiáng)金礦存在重大安全隱患未整改到位且上報(bào)資料不真實(shí)，在節(jié)后復(fù)工申請(qǐng)審批時(shí)違規(guī)簽署驗(yàn)收意見，使興強(qiáng)金礦在重大安全隱患未整改的情況下復(fù)工導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌玩忽職守罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并視刑事責(zé)任追究情況，依法依規(guī)實(shí)施黨紀(jì)政紀(jì)處分。

11．李功德，男，中共黨員，鄖西縣安監(jiān)局黨支部書記、副局長，分管非煤礦山安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)興強(qiáng)金礦長期違規(guī)無序開采，重大事故隱患排查整改不落實(shí)等問題監(jiān)管查處不力；在明知該礦不具備復(fù)工條件的情況下，違規(guī)簽署復(fù)工復(fù)產(chǎn)審批意見，使興強(qiáng)金礦在重大安全隱患未整改的情況下復(fù)工并導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為涉嫌玩忽職守罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并視刑事責(zé)任追究情況，依法依規(guī)實(shí)施黨紀(jì)政紀(jì)處分。

（二）建議追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任人員 1．胡書華，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉(xiāng)安全生產(chǎn)辦公室主任，協(xié)助鄉(xiāng)分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)的安全生產(chǎn)工作。督促興強(qiáng)金礦隱患整改不到位，違規(guī)簽署興強(qiáng)金礦復(fù)工申請(qǐng)的驗(yàn)收意見，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

2．李正署，男，中共黨員，鄖西縣安監(jiān)局礦山監(jiān)管股股長。未認(rèn)真履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)非煤礦山企業(yè)不履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任問題失察失管，對(duì)興強(qiáng)金礦長期違規(guī)無序開采、重大安全隱患排查整改不落實(shí)等問題監(jiān)管查處不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

3．張卓，男，中共黨員，鄖西縣土門鎮(zhèn)國土資源管理所所長。未認(rèn)真履行礦產(chǎn)資源開采日常監(jiān)督管理職責(zé)，疏于巡視檢查，對(duì)興強(qiáng)金礦長期越界開采違法行為失察失管，導(dǎo)致興強(qiáng)金礦在越界開采過程中發(fā)生事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

4．王太雨，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉(xiāng)鄉(xiāng)長，作為該鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，不重視安全生產(chǎn)工作，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，組織安全隱患排查治理工作不力，對(duì)違規(guī)審查通過興強(qiáng)金礦復(fù)工驗(yàn)收等問題失察，對(duì)本地連續(xù)發(fā)生較大事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

5．張貴斌，男，中共黨員，鄖西縣安監(jiān)局局長，負(fù)責(zé)安監(jiān)局全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能機(jī)構(gòu)履職不到位的'問題嚴(yán)重失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

6．余吉軍，男，中共黨員，鄖西縣公安局治安大隊(duì)負(fù)責(zé)人（主持工作），負(fù)責(zé)全縣民用爆炸物品安全管理工作。對(duì)天神爆破鄖西分公司監(jiān)督管理不力，對(duì)該公司和興強(qiáng)金礦民爆物品使用審批把關(guān)不嚴(yán)，以致違規(guī)供應(yīng)民爆物品，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

7．胡君，男，中共預(yù)備黨員，鄖西縣國土資源局礦產(chǎn)資源管理股股長。礦產(chǎn)資源動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理工作不到位，對(duì)興強(qiáng)金礦越界開采違法行為失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

8．劉偉，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉(xiāng)黨委書記、人大主席（副縣級(jí)），主持鄉(xiāng)黨委全面工作。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策和“黨政同責(zé)”要求不到位，對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)和工作人員未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)的問題失察，對(duì)本地連續(xù)發(fā)生較大事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

9．江本華，男，中共黨員，鄖西縣國土資源局副局長，分管礦山資源管理工作。對(duì)礦山資源管理工作組織指導(dǎo)不力，對(duì)相關(guān)工作人員未認(rèn)真履行礦產(chǎn)資源開采監(jiān)管職責(zé)的問題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

10．陳勁松，男，中共黨員，鄖西縣人民政府副縣長，分管全縣安全生產(chǎn)和國土資源管理工作。履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，對(duì)鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)管和礦山資源管理中存在不到位的問題失察，組織指導(dǎo)非煤礦山企業(yè)復(fù)工驗(yàn)收工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

11.程良民，男，中共黨員，十堰市安監(jiān)局副局長，分管非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)督管理工作督促指導(dǎo)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

（三）建議給予行政處罰的人員 賀照民，陽平礦業(yè)法人代表，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議由安監(jiān)部門對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。

（四）建議行政處罰的單位 1．鄖西縣興強(qiáng)金礦有限公司。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全責(zé)任體系不健全，企業(yè)法人和礦長等主要負(fù)責(zé)人長期離職脫崗，安全生產(chǎn)管理混亂，建設(shè)項(xiàng)目不落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”制度，違法越界開采；安全投入不到位，安全隱患排查治理不落實(shí)，使用危及生產(chǎn)安全的工藝和設(shè)備，未保障安全生產(chǎn)條件；安全培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的防治水等安全生產(chǎn)知識(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法暫扣其安全生產(chǎn)許可證，并給予規(guī)定上限的罰款。

2．河南省靈寶市陽平礦業(yè)有限責(zé)任公司。對(duì)興強(qiáng)金礦項(xiàng)目部疏于管理，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全生產(chǎn)制度不健全，安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安監(jiān)部門依法給予規(guī)定上限的罰款，移交河南省安監(jiān)局處理。

3．湖北天神爆破有限責(zé)任公司。在礦山企業(yè)節(jié)后復(fù)工尚未批復(fù)的情況下，違規(guī)為礦山提供爆破服務(wù)；爆破作業(yè)不規(guī)范，未按照《爆破作業(yè)規(guī)程》和《爆破作業(yè)委托服務(wù)合同》對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行爆破安全管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患未停止服務(wù)，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由省安監(jiān)局依法給予罰款。

（五）其他處理建議 1.責(zé)成鄖西縣香口鄉(xiāng)人民政府向鄖西縣人民政府作出深刻檢查； 2.責(zé)成鄖西縣人民政府向十堰市人民政府作出深刻檢查； 3.省政府領(lǐng)導(dǎo)約談十堰市政府主要負(fù)責(zé)人。 五、事故防范措施建議 （一）督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。全省各地特別是十堰市要督促企業(yè)深刻汲取“5.12”事故教訓(xùn)，督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)主體責(zé)任。要嚴(yán)格按照《非煤礦山安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》的規(guī)定，督促非煤礦山企業(yè)加大安全投入，加大安全培訓(xùn)，嚴(yán)禁“獨(dú)眼”掘進(jìn)開采，完善井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”建設(shè)，加快事故隱患排查治理標(biāo)準(zhǔn)化、信息化體系建設(shè)步伐。依法建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和制度，配齊專職安全生產(chǎn)管理人員和技術(shù)負(fù)責(zé)人。強(qiáng)化法定代表人、實(shí)際控制人安全生產(chǎn)第一責(zé)任者的責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律

單位安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇5）

近期,一些新聞欄目播放了幾起消防官兵成功處置人員墜井事故,江蘇省揚(yáng)州支隊(duì)、徐州支隊(duì)成功處理過此類事故。墜井事故雖然在我們?nèi)粘岆U(xiǎn)救援事故中并不多見,但是在一些農(nóng)村、山區(qū)也時(shí)有發(fā)生,因此作為負(fù)有搶險(xiǎn)救援任務(wù)的消防官兵必須了解墜井事故的特點(diǎn)極其處置對(duì)策。

一、墜井事故的一般特點(diǎn)

一是事故發(fā)生的偶然性大。被廢棄的枯井、礦井、和天然洞穴,大都位于遠(yuǎn)離人群活動(dòng)的區(qū)域,且具有一定的深度,平時(shí)不引人注意,事故的發(fā)生帶有偶然性。

二是遇難者逃生困難。一旦失足墜落枯井和洞穴后,光憑被困者自身的力量很難脫離險(xiǎn)境,一方面遇難者可能受傷,另一方面不易被人及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

三是消防官兵救援難度大。營救墜落在較小口徑洞穴內(nèi)的被困者,救助人員無法直接接近,只能依靠下放繩子讓被困者自救;從邊緣位置挖掘或切割鋼管貫通難度較大,且容易傷到被困者;營救墜入廢棄礦井或天然洞穴內(nèi)的被困者,因井穴深入地表和井穴內(nèi)部情形不祥等原因,營救工作難度很大。

二、處置墜井事故的基本對(duì)策

一是認(rèn)真做好現(xiàn)場勘察做好：

1、詢問人員落井時(shí)間、人數(shù)、年齡、性別等情況,及時(shí)向井下喊話,試探是否有人回應(yīng);

2、通過外部觀察、詢問知情人等方法,查明井口大小、井深、井壁是否有垮塌的危險(xiǎn)、井下是否有積水和有毒有害氣體等情況;

3、利用生命探測儀搜尋遇險(xiǎn)的人員,人數(shù)、人員的位置和狀態(tài);

4、可燃?xì)怏w探測儀和有毒氣體探測儀檢測井下易燃易爆或有毒氣體濃度;

5、周圍環(huán)境及道路交通情況。

二是與地方公安民警共同做好現(xiàn)場警戒疏散工作。疏散現(xiàn)場圍觀的無關(guān)人員,維持好現(xiàn)場秩序,劃分警戒區(qū),設(shè)立警示標(biāo)志,實(shí)行局部交通管制。

三是迅速組織精干人員成立救人小組實(shí)施救援。

1、安排有一定救援經(jīng)驗(yàn)的人員下井偵查,初步掌握事故洞穴的內(nèi)部情況,便于救援方案的制定和實(shí)施;

2、爭取當(dāng)?shù)睾蛦挝皇煜で闆r的人員配合施救,特別是在營救墜入廢棄礦井的遇險(xiǎn)者時(shí),應(yīng)及時(shí)要求原礦產(chǎn)單位到場協(xié)助救援;

3、營救墜入樁基內(nèi)或其他較小口徑洞穴的被困者,當(dāng)其神志清醒時(shí),救助人員可放下繩索由被困者自救;當(dāng)被困者神志已經(jīng)不清,救助人員無法準(zhǔn)確掌握其位置時(shí),應(yīng)利用生命探測儀探明其位置,挑選小個(gè)子救助人員,攜帶好繩索,從洞穴入口處進(jìn)入救助,或從其邊緣適當(dāng)位置向下挖掘,二者深度接近時(shí)貫通,救出被困者;

4、當(dāng)井口已垮塌,造成人員被掩埋時(shí),應(yīng)及時(shí)調(diào)集挖掘機(jī)等機(jī)械設(shè)置到場實(shí)施救援;

5、當(dāng)井口和井內(nèi)空間狹小,只能一人垂直上下時(shí),可選擇身材瘦小人員采用倒掛的方法下井施救;

6、井下有水或有毒氣體,通過送風(fēng)機(jī)向井內(nèi)輸送空氣,或吊放空氣瓶下井、氧氣瓶,使井下被困人員能呼吸到空氣;7、如在城市管道井內(nèi)發(fā)生險(xiǎn)情,則要針對(duì)不同的管道井特點(diǎn),采取相應(yīng)的救援措施。

三、處置墜井事故需要注意的其他事項(xiàng)

一是救援人員要少而精,防止踩塌井口或掉落物品,發(fā)生危險(xiǎn)。

二是加強(qiáng)救援人員的個(gè)人防護(hù)。實(shí)施下井搜尋救助時(shí),救援人員應(yīng)穿戴好空氣呼吸器及防毒衣,攜帶照明燈具、導(dǎo)向繩、安全繩等,做好自身安全防護(hù)。

三是注意避免救援器材損壞。在實(shí)施救援過程中,救援人員要防止呼吸器面罩掛掉或供氣管線破損而威脅救援人員的自身安全。

四是及時(shí)通知醫(yī)療救護(hù)人員到場,作好急救準(zhǔn)備,贏得搶救時(shí)間。

五是做好現(xiàn)場清理工作?，F(xiàn)場指揮員必須確定被困人員已被全部救出后,方可清理現(xiàn)場。在清點(diǎn)人數(shù)、收集整理器材裝備,檢查有無受傷人員,做好記錄后,隊(duì)伍安全返回。

單位安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇6）

20__年8月21日,航城街道深圳機(jī)場碼頭貨運(yùn)區(qū)發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))的要求,由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,機(jī)場公安分局、市交通運(yùn)輸局寶安管理局、寶安市場監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)等部門有關(guān)人員參與,組成事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委派人參加,展開事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:

一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況

(一)事故發(fā)生單位概況

深圳前海龍海物流供應(yīng)鏈管理有限公司(以下簡稱龍海物流公司),該公司成立于20__年12月11日,法代表人:林錦,公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300326702248J,公司類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路1號(hào)A棟201室,公司經(jīng)營范圍:碼頭倉儲(chǔ)、貨物裝卸。

(二)事故相關(guān)單位概況

深圳市機(jī)場港務(wù)有限公司(以下簡稱機(jī)場港務(wù)公司),該公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司總經(jīng)理:曾慶藝,公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403001922041467,公司類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市寶安區(qū)福永街道機(jī)場南路機(jī)場碼頭候船樓三層,公司經(jīng)營范圍:碼頭管理等(客運(yùn)、貨運(yùn)、游艇)。

(三)事故相關(guān)概況

1. 20__年6月20日,機(jī)場港務(wù)公司通過招投標(biāo)方式引進(jìn)龍海物流公司,由龍海物流公司包干深圳機(jī)場碼頭建材、木材類堆場堆存業(yè)務(wù),雙方簽有《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》及《業(yè)務(wù)合作安全協(xié)議》,協(xié)議包干使用范圍包括:堆場20000平方米、現(xiàn)有碼頭泊位1#一個(gè)、臨時(shí)兩層辦公場地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機(jī)一臺(tái)及裝卸服務(wù)所需的10噸叉車兩臺(tái)。

2.涉事設(shè)備概況:涉事設(shè)備為MQ型港口門座式起重機(jī),20__年1月5日制造,設(shè)備編號(hào):47104403002010000471,設(shè)備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉(zhuǎn)速度1rpm、大車運(yùn)行速度25m/min,設(shè)備登記單位為深圳市機(jī)場(集團(tuán))有限公司,該設(shè)備使用地點(diǎn)為深圳市機(jī)場碼頭,目前按照《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》配備給龍海物流公司使用。

二、事故經(jīng)過及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

20__年8月21日8時(shí)許,龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排裝卸工人韋海勇、林炳軍、賀蘇堂(死者)、陳軍(涉事門座式起重機(jī)司機(jī))來到深圳機(jī)場碼頭貨運(yùn)區(qū)1號(hào)碼頭泊位進(jìn)行鋼卷(每卷約22噸重)吊裝作業(yè),他們當(dāng)天工作內(nèi)容是要將貨船內(nèi)的鋼卷吊到停在碼頭路邊的貨車上。陳軍負(fù)責(zé)駕駛門座式起重機(jī),韋海勇負(fù)責(zé)信號(hào)指揮,林炳軍、賀蘇堂在船艙內(nèi)負(fù)責(zé)掛吊鉤(將起重機(jī)吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi))。8時(shí)40分許,船艙內(nèi)的林炳軍、賀蘇堂將吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi)后,韋海勇向陳軍打手勢(shì)示意可以起吊,陳軍將鋼卷(以下簡稱涉事鋼卷)吊起約10-20公分后,因吊鉤的彎鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導(dǎo)致涉事鋼卷發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng),轉(zhuǎn)動(dòng)的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導(dǎo)致其胸部受傷。???

經(jīng)查:

1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm,重量21070kg。

2.深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院提供的《門座式起重機(jī)定期檢驗(yàn)報(bào)告》、《寶安機(jī)場碼頭起重傷害事故技術(shù)分析報(bào)告》結(jié)論:(1)涉事門座式起重機(jī)檢驗(yàn)結(jié)論為合格;(2)涉事門座式起重機(jī)未見損壞。

3.事發(fā)時(shí)涉事工人的工作區(qū)域位于起重機(jī)吊臂半徑范圍內(nèi)。

4.事發(fā)時(shí)賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角,發(fā)生事故時(shí)賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米),背后與右側(cè)緊貼艙壁,左側(cè)緊鄰另一鋼卷,當(dāng)涉事鋼卷轉(zhuǎn)動(dòng)撞向賀蘇堂時(shí),因所站立位置空間狹小導(dǎo)致其未能躲避。

5.工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證(項(xiàng)目代號(hào)Q3),不具備涉事吊裝作業(yè)信號(hào)指揮知識(shí)及技能。

6.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍(具備門座式起重機(jī)司機(jī)證Q6)在駕駛室能清楚看到下方作業(yè)人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動(dòng)狀況,但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷,不符合《起重機(jī)械安全規(guī)程-第1部分:總則》(GB 6067.1-20__)第17.1條“起重機(jī)械安全操作一般要求如下:d)司機(jī)應(yīng)對(duì)自己直接控制的操作負(fù)責(zé)。無論何時(shí),當(dāng)懷疑有不安全情況時(shí),司機(jī)在起吊物品前應(yīng)和管理人員協(xié)商”的規(guī)定。

7.龍海物流公司未安排專門人員對(duì)事故吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場安全管理;事發(fā)時(shí)死者是第二天上班,公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全,沒有培訓(xùn)記錄和考核記錄。

8.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。

9.機(jī)場港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,其員工龍雄仔未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管。

(二)事故救援情況

事故發(fā)生后,陳軍立即將涉事卷鋼吊開,賀蘇堂隨即倒在船艙內(nèi)并大聲呼救。張?jiān)祈w趕到后立即報(bào)了120和110,約過了20分鐘,120趕到將賀蘇堂送醫(yī)院搶救,后其經(jīng)搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的《鑒定文書》(深公(司)鑒<法病>字[20__]08003號(hào))證明賀蘇堂的死亡原因?yàn)?符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴(yán)重變形,心肺挫傷導(dǎo)致死亡。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

(一)事故造成人員傷亡情況

事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂,男,49歲,山西省鄉(xiāng)寧縣人。

(二)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣117萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識(shí)淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米),導(dǎo)致被突然發(fā)生擺動(dòng)的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。

2.起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導(dǎo)致涉事鋼卷突然發(fā)生擺動(dòng),擺動(dòng)的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導(dǎo)致其胸部受傷死亡。

3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。

(二)間接原因

1.龍海物流公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專門人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。

2.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

3.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。

4.機(jī)場港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,公司員工未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管。

(三)事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起因作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、公司及其負(fù)責(zé)人安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見。

(一)事故責(zé)任單位

1.龍海物流公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專門人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場安全管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十條的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

2.機(jī)場港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,機(jī)場港務(wù)公司員工未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

(二)事故責(zé)任人

1.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

3.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

4.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識(shí)淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置,導(dǎo)致被擺動(dòng)的鋼卷撞傷死亡,其行為違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予追究其責(zé)任。

6.機(jī)場港務(wù)公司員工龍雄仔對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場未認(rèn)真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

六、防范和整改措施

(一)龍海物流公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作,防止類似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:

1.要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度,制定和完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案,并及時(shí)進(jìn)行演練。

2.召開事故警示教育會(huì),加強(qiáng)對(duì)員工安全教育和培訓(xùn),提高員工安全防范意識(shí)和安全操作技能,嚴(yán)格督促員工認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程,杜絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

3.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改,并督促教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

4.公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé),嚴(yán)格督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除公司的生產(chǎn)安全隱患。

(二)機(jī)場港務(wù)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:

1.加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的安全管理,嚴(yán)格審查承包人資質(zhì),不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個(gè)人。

2.加強(qiáng)對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

3.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改,加強(qiáng)對(duì)施工單位管理,督促其嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。

單位安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇7）

一、施工單位：

__

二、時(shí)間：

20__年12月25日13時(shí)30分

三、地點(diǎn)：

760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護(hù)工作面

四、設(shè)計(jì)斷面：

凈斷面4.4×4.5、砼支護(hù)（C20墻、帽厚度250cm）

五、作業(yè)工序：

拆模施工

六、參加調(diào)查人員：

陳琴明、蘇文進(jìn)、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲

七、調(diào)查結(jié)果：

屬爆破振動(dòng)及養(yǎng)護(hù)時(shí)間不夠（應(yīng)12小時(shí)以上）造成

八、事發(fā)經(jīng)過：

24日23時(shí)該隊(duì)隊(duì)長李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進(jìn)行砼支護(hù)，至凌晨三時(shí)半施工結(jié)束。25日13時(shí)30分安排王建安等四人去拆模（在此段時(shí)間中，隔巷有一掘進(jìn)班組早班五時(shí)左右進(jìn)行爆破一次）在拆模過程中，砼支護(hù)拱頂突然坍塌，造成作業(yè)人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。

事故發(fā)生后，我礦山部及監(jiān)理單位有關(guān)人員在第一時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場，組織人員進(jìn)行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫(yī)院進(jìn)行救治。

九、防范措施：

1、加強(qiáng)施工單位監(jiān)管力度，督促檢查，嚴(yán)格按照各項(xiàng)作業(yè)規(guī)格認(rèn)真施工，技術(shù)把關(guān)、安全把關(guān)、確保施工全過程安全和技術(shù)；

2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進(jìn)施工單位加強(qiáng)全體員工安全教育“三級(jí)教育”，提高員工個(gè)人安全意識(shí)及自我防范能力，防止人為事故的發(fā)生；

3、加強(qiáng)現(xiàn)場日常巡檢工作，發(fā)現(xiàn)問題、安全隱患及時(shí)排查消除，重視安全生產(chǎn)，糾正麻痹大意的思想，促進(jìn)安全工作的發(fā)展。

單位安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇8）

一、事故經(jīng)過

20__年4月28日八點(diǎn)班12點(diǎn)30分左右，__煤業(yè)有限公司井下高爆4__、5__開關(guān)均出現(xiàn)故障不能合閘現(xiàn)象，副隊(duì)長__得知情況后，立即帶維修電工__趕到現(xiàn)場進(jìn)行處理，在處理這一情況之前，已經(jīng)由跟班電工__把井下供電倒為單回路運(yùn)行，13點(diǎn)30分高爆4__、5__開關(guān)處理好并能正常合閘，此時(shí)由于怕影響生產(chǎn)，井下還沒有恢復(fù)雙回路運(yùn)行。

15點(diǎn)時(shí)，在四點(diǎn)班電工入井前，副隊(duì)長__安排四點(diǎn)班跟班電工__接班后將井下供電恢復(fù)為雙回路運(yùn)行。__到達(dá)變電所后，就去進(jìn)行操作，剛開始不知是操作哪一臺(tái)低壓KBZ__400開關(guān)，導(dǎo)致1__KBZ__630總饋電開關(guān)跳閘，此時(shí)全井下低壓停電，__立即將1__KBZ__630低壓開關(guān)合閘，井下恢復(fù)了供電，后來又不知是在操作哪臺(tái)開關(guān)時(shí)，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。

這次停電時(shí)間為15點(diǎn)22分至15點(diǎn)35分，共計(jì)13分鐘，影響__煤業(yè)井上下所有動(dòng)力設(shè)備停止運(yùn)行，通風(fēng)設(shè)施終斷。

二、事故原因

1、停送電制度、倒閘制度落實(shí)不力，職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能。

2、跟班電工對(duì)井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，導(dǎo)致誤操作。

3、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，跟班電工安全意識(shí)不強(qiáng)，操作內(nèi)容不清晰便去操作。

三、防范措施

為了堅(jiān)持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重復(fù)發(fā)生，特做以下安全防范措施。

1、事故原因未查清不放過

跟班電工對(duì)井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能，導(dǎo)致誤操作。

2、責(zé)任人員未受到處理不放過

針對(duì)這次事故的發(fā)生，對(duì)跟班電工某某進(jìn)行教育，寫出事故經(jīng)過和書面檢查，問題查不清不得上班。

3、事故責(zé)任人和周圍群眾沒有受到教育不放過

加強(qiáng)對(duì)機(jī)電隊(duì)所有職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，提高職工的安全意識(shí)和技術(shù)水平，嚴(yán)格落實(shí)電工崗位責(zé)任制及其他各種供電系統(tǒng)管理制度。

4、事故制定的切實(shí)可行的整改措施未落實(shí)不放過加強(qiáng)電氣設(shè)備管理，消除不安隱患，加強(qiáng)對(duì)井下各臺(tái)設(shè)備的保護(hù)試驗(yàn)制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，做到保護(hù)靈敏可靠。

杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴(yán)格的操作程序，認(rèn)真檢查開源煤業(yè)供電系統(tǒng)井上下設(shè)備，發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)處理。

單位安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇9）

一、事故發(fā)生單位概況

企業(yè)詳細(xì)名稱： ABC有限公司

地址：__市__區(qū)__路X號(hào)

(二)食品行業(yè)管理水平低下。一是食品行業(yè)規(guī)范化程度低。我縣現(xiàn)有食品生產(chǎn)經(jīng)營戶幾乎都采用家族管理，家庭中不同的成員在食品生產(chǎn)經(jīng)營不同環(huán)節(jié)擔(dān)當(dāng)不同角色，控制著原材料采購、生產(chǎn)加工、出廠銷售各個(gè)環(huán)節(jié)，在實(shí)際操作中不嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，主要依靠經(jīng)驗(yàn)，隨意性較大，不能從源頭保證產(chǎn)品質(zhì)量安全。二是食品行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程度不高。食品生產(chǎn)企業(yè)雖然都制定相應(yīng)的產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及管理制度，但是在實(shí)際檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)受文化素質(zhì)、成本等各方面的影響，不能按照既定的標(biāo)準(zhǔn)和制度嚴(yán)格實(shí)施，主要表現(xiàn)在食品生產(chǎn)從業(yè)人員工作服鞋帽穿戴隨意、購銷記錄不全面、食品添加劑采購及使用記錄時(shí)有時(shí)無、產(chǎn)品出廠檢驗(yàn)更是形同虛設(shè)，同時(shí)生產(chǎn)企業(yè)食品安全管理人員缺乏，對(duì)食品安全的重要性認(rèn)識(shí)不足，食品安全風(fēng)險(xiǎn)較大。

經(jīng)濟(jì)類型：____ 行業(yè)分類：參考GB/T4754-20__

(1)消防安全意識(shí)淡薄。a56號(hào)商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對(duì)存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時(shí)整改存在的消防安全隱患。

隸屬關(guān)系： 直接主管部門：

組織機(jī)構(gòu)代碼：________-X 法定代表人：__X

從業(yè)人員總數(shù)：__X人 企業(yè)規(guī)模：__

聯(lián)系人：__X 聯(lián)系電話：________

二、事故概況

事故地點(diǎn)： ABC有限公司__X廠房__生產(chǎn)線__機(jī)械

(三)建立聯(lián)席會(huì)議制度。各地要建立道路交通安全工作局際聯(lián)席會(huì)議制度，明確相關(guān)職能部門的職責(zé)和任務(wù)，定期召開農(nóng)村交通安全管理工作聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)階段性工作，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施，并督促抓好落實(shí)。

事故發(fā)生時(shí)間： 20__ 年 X 月 __ 日 __ 時(shí) __ 分

事故類別： ____

事故嚴(yán)重級(jí)別：一般事故

事故損失工作日總數(shù)：__X天

事故原因：________X

三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人

姓名 性別 年齡 文化

程度 用工

形式 工種 級(jí)別 本工種

工齡 安全教育

情況

__X 男/女 __ 高中 合同 ____X __ __年 __

傷害部位 受傷性質(zhì) 損失工作日 傷 害 程 度 備 注

__ __ __日 身體某部分受傷情況 籍貫

四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：__萬元

(1)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：__萬元

①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等;

②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用;

③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：__萬元

①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：

②工作損失價(jià)值：

③源損失價(jià)值：

④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：

⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：

⑥其他損失費(fèi)用：

(三)食品安全監(jiān)管手段平庸。一是執(zhí)法監(jiān)管各自為政。食品安全監(jiān)管是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及多個(gè)職能部門，但從多年的監(jiān)管履職情況來看，各部門聯(lián)合執(zhí)法頻率低，信息互通量少，震懾效果不佳，不能及時(shí)消除食品安全隱患。二是社會(huì)參與度低。現(xiàn)階段是食品安全問題的集中爆發(fā)期，特別是部分制假售假窩點(diǎn)為躲避執(zhí)法檢查，隱蔽于居民小區(qū)、采取非工作時(shí)間或夜里開工，緊緊依靠執(zhí)法人員的日常巡查難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，劣質(zhì)食品流入市場，食品安全隱患較大。大部分群眾知曉此事，但不會(huì)及時(shí)向食品藥監(jiān)部門、公安機(jī)關(guān)舉報(bào)，導(dǎo)致違法分子逃脫法律的制裁。

五、事故詳細(xì)經(jīng)過

事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

(1) 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

(2) 事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);

(3) 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況;

(4) 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況

單位安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇10）

20__年4月22日9時(shí)13分左右，江蘇德橋倉儲(chǔ)有限公司儲(chǔ)罐區(qū)2號(hào)交換站發(fā)生火災(zāi)，事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟(jì)損失2532.14萬元人民幣。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，20__年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長，市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長任副組長，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會(huì)、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲(chǔ)有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，聘請(qǐng)5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、企業(yè)基本情況

（一）事故單位情況

1、江蘇德橋倉儲(chǔ)有限公司

（1）建設(shè)情況：該公司于20__年5月通過新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項(xiàng)目的立項(xiàng)。20__年12月取得土地使用手續(xù)。20__年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計(jì)。分2期工程建設(shè)，其中：一期于20__年11月開工，建設(shè)立式儲(chǔ)罐42只及輔助設(shè)施，儲(chǔ)罐總?cè)萘考s12.6萬立方米，于20__年11月竣工。20__年1月和20__年1月，一期續(xù)建和二期先后開工，建設(shè)立式儲(chǔ)罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施，儲(chǔ)罐總?cè)萘考s45.7萬立方米，于20__年11月竣工。

（2）罐區(qū)布局情況：罐區(qū)分南、北2個(gè)罐區(qū)，共有11組罐組?，F(xiàn)有儲(chǔ)罐139只并單獨(dú)編號(hào)，儲(chǔ)存能力約54.75萬立方米。其中：北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲(chǔ)罐；南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-2510儲(chǔ)罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲(chǔ)罐，21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號(hào)交換站、2號(hào)交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。

（3）事故交換站情況：2號(hào)交換站位于24罐組圍堰北側(cè)，為四周敞開彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu)，是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺(tái)、儲(chǔ)罐與儲(chǔ)罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車泵36臺(tái)，發(fā)船泵6臺(tái)。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發(fā)車臺(tái)，58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。

交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝，用于收集管道轉(zhuǎn)接時(shí)滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。

2、華東建設(shè)安裝有限公司

華東建設(shè)安裝有限公司（以下簡稱：華東公司）成立于20__年11月7日，位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號(hào)書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級(jí)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費(fèi)。

（三）事故區(qū)域改造工程情況

13罐組的8只甲醇儲(chǔ)罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng)，甲醇需通過倒罐發(fā)車，為減少倒罐環(huán)節(jié)，德橋公司副總朱金根與儲(chǔ)運(yùn)部副主任邵建偉商定對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造，將8只甲醇儲(chǔ)罐連接至發(fā)車泵。20__年4月19日，朱金根電話聯(lián)系黃德泉，要求派人對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造。黃德泉經(jīng)請(qǐng)示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲(chǔ)存情況罐區(qū)儲(chǔ)存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險(xiǎn)化學(xué)品，共計(jì)21.12萬噸，其中：油品約14萬噸，液態(tài)化學(xué)品近7萬噸，液化氣體約1420噸。

（五）事故發(fā)生前的現(xiàn)場作業(yè)情況

事故發(fā)生前，2號(hào)交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。

1、過駁作業(yè)。從4月22日3時(shí)13分開始，贛華強(qiáng)化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲(chǔ)罐。從4月22日6時(shí)34分開始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲(chǔ)罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。

2、倒罐作業(yè)。從4月21日21時(shí)開始，2409儲(chǔ)罐與2405儲(chǔ)罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。

3、清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時(shí)15分左右，儲(chǔ)運(yùn)部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗后的污水直接流入地溝。8時(shí)30分左右，陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。

4、動(dòng)火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時(shí)30分左右，許雷等3人開始改造2號(hào)交換站內(nèi)管道。當(dāng)天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作，并將位于2號(hào)交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當(dāng)日動(dòng)火開具了《動(dòng)火作業(yè)許可證》，焊接點(diǎn)下方鋪設(shè)了防火毯。儲(chǔ)運(yùn)部曹旭新負(fù)責(zé)監(jiān)火。

4月22日上班后，許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭，并對(duì)位于2號(hào)交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。

4月22日事故發(fā)生時(shí)，2號(hào)交換站共有監(jiān)泵、清洗、動(dòng)火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場作業(yè)。

二、事故經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

4月21日16時(shí)左右，許雷找到邵建偉，申請(qǐng)22日的動(dòng)火作業(yè)。邵建偉在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證“儲(chǔ)運(yùn)部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證“公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見”欄中簽名。18時(shí)左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對(duì)現(xiàn)場可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下，直接在許可證“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對(duì)安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中簽名。

4月22日8時(shí)左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動(dòng)火作業(yè)許可證》，許可證“監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時(shí)10分左右，申金華開始在2號(hào)交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場監(jiān)火。

4月22日8時(shí)20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對(duì)1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對(duì)作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行過一次檢查。

4月22日8時(shí)30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號(hào)交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。

4月22日9時(shí)13分左右，許雷繼續(xù)對(duì)1302管道開口時(shí)，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢(shì)在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號(hào)交換站全部過火。10時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方管廊起火燃燒。10時(shí)40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方的管廊坍塌，火勢(shì)加劇。

（二）應(yīng)急救援情況

1、應(yīng)急處置情況。

事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對(duì)地溝進(jìn)行滅火；9時(shí)15分，現(xiàn)場人員通過對(duì)講機(jī)呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場人員撤出2號(hào)交換站；

9時(shí)16分開始，現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲(chǔ)存1309噸汽油）和2402儲(chǔ)罐（少量殘留汽油）根部手動(dòng)閥，由于火勢(shì)較大，未能完全關(guān)閉閥門，人員就撤出24罐區(qū)。

9時(shí)16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲(chǔ)罐罐底電動(dòng)截?cái)嚅y，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時(shí)17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動(dòng)截?cái)嚅y。9時(shí)18分，中控PLC信號(hào)全部中斷。

9時(shí)20分，管道燒裂，火勢(shì)加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲(chǔ)罐手動(dòng)閥僅轉(zhuǎn)動(dòng)4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報(bào)警。

2、應(yīng)急救援情況

9時(shí)34分，靖江新港城專職消防隊(duì)趕到現(xiàn)場滅火。

公安部消防局、江蘇消防總隊(duì)、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場，將火場劃分為東、西、南、北4個(gè)戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。

國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚(yáng)子石化等5支?；穼I(yè)救援隊(duì)伍到現(xiàn)場參與救援。

14時(shí)，德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū)，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥。

18時(shí)，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。

23日0時(shí)30分左右，第二次滅火總攻，火勢(shì)減弱。1時(shí)，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲(chǔ)罐及23罐組儲(chǔ)罐的根部手動(dòng)閥，火勢(shì)明顯減弱。

23日2時(shí)04分，歷時(shí)近17個(gè)小時(shí)，現(xiàn)場明火被撲滅。

三、事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

德橋公司組織承包商在2號(hào)交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對(duì)動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)，切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1、德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。

（1）特殊作業(yè)管理不到位。動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對(duì)現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過期的情況下，違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。

（2）事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)?，F(xiàn)場初期著火后，德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時(shí)間關(guān)閉周邊儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥，未在第一時(shí)間通知中控室關(guān)閉電動(dòng)截?cái)嚅y，第一時(shí)間切斷燃料來源，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專項(xiàng)、現(xiàn)場處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒有注重實(shí)效性，沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練，提升職工第一時(shí)間應(yīng)急處置能力。

（3）工程外包管理不到位。德橋公司對(duì)工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對(duì)外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在21日許雷等人進(jìn)場作業(yè)前，巡檢員顧棟對(duì)其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險(xiǎn)因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場監(jiān)火，都未制止施工人員違章動(dòng)火作業(yè)。

（4）隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項(xiàng)治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動(dòng)火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。20__年3月，2號(hào)交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。

（5）公司主要負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業(yè)專項(xiàng)治理，及時(shí)啟用新的《動(dòng)火作業(yè)許可證》；對(duì)公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2、華東公司施工現(xiàn)場管理缺失。

華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費(fèi)，但不安排人到現(xiàn)場實(shí)施管理。4月21日、22日，許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實(shí)安全措施，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。

3、靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對(duì)安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。

靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)屬于國家級(jí)開發(fā)區(qū)，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》（蘇政發(fā)〔20__〕137號(hào)）的要求，應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)