老年性心衰的治療方法
老年性心衰的治療方法
心衰是一種各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征，尤其多發(fā)于老年人之間呢，而對于老年性的心衰治療方法有很多。下面學(xué)習(xí)啦給大家分享老年性心衰的治療方法_，希望能幫到大家。
老年性心衰的特點
1、 癥狀特點
(1)癥狀緩和：老年人由常由于精神狀態(tài)消極，或伴有運動障礙性疾病(偏癱、關(guān)節(jié)病)以及視力減退等原因，使日常生活的活動量減少，可以不出現(xiàn)勞力性呼吸困難，甚至中度心衰也可完全無癥狀，但遇到誘因則可發(fā)生重度急性作心衰危及生命。老年心衰因肺血管代償性變化(肺靜脈溶劑及壓力緩慢增加)可以不產(chǎn)生端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難。重癥肺水腫也少見。因此，老年心衰常表現(xiàn)為慢性干咳、疲乏、虛弱、不愿意行走等癥狀。疲乏可能是毛細血管基礎(chǔ)膜增厚、通透性降低、功能性毛細血管數(shù)目減少引起肌肉疲勞所致。
(2)神經(jīng)精神癥狀常見：老年心衰因有明顯的低心輸出量和低氧學(xué)血癥，使腦組織供血和供氧減少，從而導(dǎo)致注意力減退、淡漠、焦慮、失眠、昏睡、精神錯亂等癥狀。精神錯藍可以是老年心衰的主要表現(xiàn)，容易漏診、高齡患者心衰確診率不足半數(shù)，可能與此有關(guān)。
(3)消化道癥狀多見：由老年心衰因肝及胃腸瘀血所致的腹痛、惡心及嘔吐等消化道癥狀比中青年患者多見。
(4)腎功能不全較常見：由于低心輸出量和利尿治療，使腎臟供血減少，表現(xiàn)為尿量減少和腎前性氮質(zhì)血癥(BUN升高)。在老年心衰中，其患病率可高達65%。
(5)粉紅色泡沫痰少見：老年重癥肺水腫可有滿肺濕羅音，常伴有神志障礙，但粉紅色泡沫痰少見。如有血痰、呼吸困難及右心衰表現(xiàn)時，要考慮肺梗塞的可能。
(6)水電解質(zhì)及酸堿失衡較常見：由于水、電解質(zhì)及酸堿平衡等調(diào)節(jié)能力隨增齡而明顯高于老年心衰患者發(fā)生低鉀血癥，低鎂血癥、低鈉血癥、低氯性堿中毒、代謝性酸中毒等明顯高于中青年患者。這些因素常使心衰變?yōu)殡y治性，各種治療措施難以見效，因此必須及時識別預(yù)處理。
(7)陣發(fā)性呼吸困難：夜間陣發(fā)性呼吸困難常常是左心衰早期具有特征性癥狀，但老年左心衰可表現(xiàn)為白天陣發(fā)性呼吸困難，尤其是餐后或體力活動后其意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相同。老年人夜間陣發(fā)性呼吸困難需要排除慢性支氣管驗伴痰阻塞氣道和重癥睡眠—呼吸暫停綜合癥。痰液阻塞所引起的呼吸困難，在坐起后并不能馬上緩解，但咳出痰液后癥狀可立即減輕。老年人急性心肌缺血多無癥狀，常以短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性呼吸困難作為首發(fā)表現(xiàn)，遇到此情況應(yīng)做心電圖明確診斷。
(8)味覺異常：心衰發(fā)作或加重時，部分老年患者常感覺口腔內(nèi)有一種冷人討厭的味道，因而使病人精神苦惱，食欲喪失及不斷飲水。這種未決異?？呻S心衰的控制而消失。
(9)大汗淋漓：心衰發(fā)作時，有些老年患者僅表現(xiàn)為不尋常的大汗淋漓，尤其是面頸部大汗，往往是心衰發(fā)作的象征。
2、 體征特點
(1)發(fā)紺明顯：老年心衰患者嘴唇和指甲發(fā)紺一般較中青年患者明顯。
(2)潮式呼吸多見：老年心衰患者由于低氧血癥和循環(huán)時間延長，導(dǎo)致呼吸中樞缺氧、表現(xiàn)為潮式呼吸，常見于伴有腦血管病患者。
(3)呼吸增快：老年人呼吸>25/min，如無其他原因解釋應(yīng)考慮心衰的可能。
(4)心律不快：一部分老年心衰患者由于竇房結(jié)及傳導(dǎo)組織退行形變、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯等原因，即便發(fā)生心衰，心律也不快，甚至心動過緩。
(5)體循環(huán)瘀血體征輕：老年人靜脈壓較中青年人低，故老年心衰靜脈壓升高的程度不如中青年患者明顯，體循環(huán)瘀血體征相對輕。但是老年人頸靜脈怒張隨著常見于心衰，但也見于肺氣腫、縱隔腫瘤或因伸長扭曲的主動脈壓迫所致。如深吸氣時頸靜脈怒張消失，提示主動脈壓迫所致。
(6)濕性啰音和水腫常見，但不一定都是心衰所致：濕性啰音和腳腫在老年人中特別常見，不僅見于非心衰性疾病，而且也見于健康老年人，應(yīng)結(jié)合其他表現(xiàn)綜合判斷。如濕啰音伴有心律增快，奔馬律，則應(yīng)視為心衰的表現(xiàn)，而且在利尿后啰音減少或消失。老年體弱患者應(yīng)因為長期臥床，心性水腫可首先見于面部而非下肢。若出現(xiàn)下肢非對稱性水腫，應(yīng)注意慢性靜脈功能不全。
(7)胸腔積液：老年慢性心衰患者可發(fā)生不同程度的胸腔積液，這與體靜脈壓升高和低蛋白血癥有關(guān)一般以雙側(cè)多見，右側(cè)次之，左側(cè)較少見。漏出液多見也可出現(xiàn)滲出液，這可能是漏出液被部分吸收，使現(xiàn)存的液體相對濃縮所致，心性胸腔積液可發(fā)生于典型心衰癥狀之前，容易誤診。
老年性心衰的治療方法之藥物治療
(1)利尿藥：老年心衰病人幾乎都有不同程度的水鈉潴留，因此，應(yīng)用利尿藥是處理心衰的重要一環(huán)。利尿藥的不良反應(yīng)較多，老年人各種生理代償功能低下，尤易發(fā)生，故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。
老年人心力衰竭患者應(yīng)用利尿藥的基本原則：①劑量適當(dāng)：小量開始，緩慢利尿，不可過急，老年心衰病人利尿量以每日1500ml左右為宜。盡量選擇口服利尿藥，如肌酐清除率(Ccr)>30ml/min，選氫氯噻嗪12.5～2mag，1～2次/日;如Ccr<30ml/min，只能應(yīng)用袢利尿藥呋塞米(速尿)20mg，1～2次/日。
?、诒ｂ浥赔浝蛩幝?lián)合應(yīng)用：尤其是保鉀利尿藥螺內(nèi)酯作為醛固酮受體拮抗藥，其臨床作用被臨床醫(yī)師重新評估，建議對近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級患者，考慮加用20mg/d。③監(jiān)測血生化指標(biāo)：老年人利尿治療常致低鈉血癥和高鉀血癥，因此在用藥前及用藥期間監(jiān)測血生化指標(biāo)，有助于避免發(fā)生尿毒癥，低鉀和低鈉血癥。④聯(lián)合用藥：不要將利尿藥作為單一治療，除非有禁忌證或不能耐受，一般可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACE1)，β受體阻斷藥，地高辛合用。⑤頑固性心力衰竭的治療：出現(xiàn)利尿藥抵抗時或頑固心力衰竭時，可靜脈給予利尿藥，如呋塞米20～80mg靜脈注射;或兩種以上利尿藥聯(lián)合使用，頑固性水腫大多聯(lián)合使用利尿藥，如大劑量袢利尿藥和噻嗪類、保鉀利尿藥聯(lián)用，間斷輔以靜脈推注袢利尿藥，并可同時應(yīng)用增加腎血流量的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺[2～5μg/(kg·min)]，但值得提醒的是，老年人用強利尿藥治療時，發(fā)生尿失禁或尿潴留的并不少見，應(yīng)引起注意。
(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACE1)：此類藥具有擴張動、靜脈，減輕前、后負荷，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的作用等，可逆轉(zhuǎn)左心室肥大，防止心室重塑，不僅能緩解心力衰竭的癥狀，而且可降低心力衰竭的死亡率和提高生存率，ACEI作為老年人心力衰竭治療的基石目前已廣泛用于治療老年心衰。
1)適應(yīng)證和應(yīng)用原則：①全部老年人心力衰竭患者，包括NYHA I級無癥狀性心力衰竭(左心室射血分數(shù)LVEF<45%)，均需應(yīng)用AcEI，除非有禁忌證或不能耐受，而且需無限期終生應(yīng)用。②老年人應(yīng)以最小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或目標(biāo)劑量，應(yīng)以耐受量為依據(jù)，而不以患者治療反應(yīng)來決定。劑量調(diào)整的快慢取決于每個老年人心力衰竭患者的臨床狀況，一般每隔3～7日劑量倍增1次。③ACEI一般與利尿藥合用，亦可與β受體阻斷藥和(或)地高辛合用，一般不需補充鉀鹽。④應(yīng)告知患者，癥狀改善常在給藥后2～3個月才出現(xiàn)，即使癥狀無改善，也能防止疾病的進展。
2)禁忌證：包括血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠婦女、雙側(cè)腎動脈狹窄、嚴重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。
(3)p受體阻斷藥：目前有證據(jù)用于心力衰竭的p受體阻斷藥有選擇βp1受體阻斷藥，如美托洛爾、比索洛爾，兼有β1β2和和α1阻滯作用的制劑，如卡維地洛等。
1) 應(yīng)用原則：①所有慢性收縮性老年人心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者(LVEF、<45%)，病情穩(wěn)定者，除非有禁忌證或不能耐受;β受體阻斷藥起始治療前已無液體潴留，利尿藥已維持在合適劑量;NYHAⅣ級患者，待病情穩(wěn)定后(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定)，在嚴密監(jiān)下應(yīng)用。②不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性老年人心力衰竭需靜脈給藥者。③必須從小劑量開始，美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25mg/d，卡維地洛3.125mg，2次/日，每2～4周劑量加倍。④應(yīng)在ACEI、利尿藥、洋地黃的基礎(chǔ)上加用β受體阻斷藥。⑤目標(biāo)劑量因人而異，應(yīng)達最大耐受量，可長期維持。⑥應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期，但一般不妨礙應(yīng)用，長期應(yīng)用可防止疾病進展。⑦在用藥后應(yīng)監(jiān)測：防止低血壓，在治療開始3～5日內(nèi)注意有無心衰惡化和液體潴留，有無心動過緩或傳導(dǎo)阻滯，并及時處理。
2)老年人心力衰竭的禁忌證：①支氣管痙攣性疾病。②心動過緩(心率<60次/分)。③二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)。④有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。
3)老年人應(yīng)用p受體阻斷藥尤需注意：老年人因腎上腺素能受體功能相應(yīng)降低，使β受體敏感性也降低，B受體阻斷藥代謝、清除能力減弱，常同時合并存在其他疾病，因此更應(yīng)嚴密觀察，從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，用藥更應(yīng)個體化。
(4)洋地黃制劑：慢性心力衰竭中使用的洋地黃為地高辛，應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，具有直接和間接改善心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌異常的作用。
1)應(yīng)用原則：①地高辛可應(yīng)用于全部心力衰竭患者以及伴快速心房顫動和有癥狀的竇性心律心力衰竭患者：②不主張早期應(yīng)用，不推薦直用于NYHAI級患者，也不適用于單純舒張功能障礙性心衰。③應(yīng)與利尿藥、ACEI和J3受體阻斷藥聯(lián)用：④地高辛常用劑量為0.25rag/d，70歲以上老年人或腎功能減退者宜給0.125mg/d或隔日一次。與傳統(tǒng)觀念相反，適量的地高辛是安全的，耐受性好。不良反應(yīng)見于大劑量時;尚無證據(jù)支持應(yīng)用地高辛的合適劑量。
2)老年人心力衰竭患者易發(fā)生洋地黃中毒，其原因為①老年人肝功能減退，腎清除率降低。②隨增齡心臟對洋地黃的敏感性增加。③老年人心力衰竭患者常同時患有多種疾病，同時服用多種藥物，藥物間的相互作用可使地高辛的濃度升高導(dǎo)致洋地黃中毒，老年人洋地黃中毒與青年人中毒的表現(xiàn)基本相似，但可不以惡心、嘔吐等胃腸癥狀開始，而是先出現(xiàn)頭痛、頭暈、色視、肌無力、神志改變等神經(jīng)癥狀，故應(yīng)注意認真識別，及時處理。
(5)其他藥物
1)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)：ARB是一作用于AngⅡAT，受體的藥物，治療心力衰竭有效，目前認為其效應(yīng)約相當(dāng)于ACEI，目前的建議是：對ACEI耐受良好或未用過ACEI者不必應(yīng)用ARB;對那些有咳嗽或血管神經(jīng)性水腫而不能耐受ACEI者可以ARB取代，ARB聯(lián)合.ACEI治療對老年人心力衰竭患者的血壓控制、左心室重塑作用優(yōu)于兩種藥物的單獨治療，代表藥有氯沙坦(10sar—tan)和纈沙坦(valsartan)。
2)鈣拮抗藥：鈣拮抗藥對慢性收縮性心力衰竭缺乏有效證據(jù)，臨床試驗僅顯示氨氯地平和非洛地平在長期應(yīng)用時對存活率無不利影響，亦不提高生存率。
3)血管擴張藥：適用于NYHAⅢ、Ⅳ級的慢性收縮性心力衰竭，尤其對瓣膜反流性心臟病(二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全)、室間隔缺損，可減少反流或分流，增加前向心輸出量。動脈擴張藥不宜用于阻塞性瓣膜病及左心室流出道梗阻的患者，急性心肌梗死或心肌缺血引起的心力衰竭亦可選用硝酸酯類血管擴張藥。
4)環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用：此類藥包括：β腎上腺素能激動藥，如多巴酚丁胺;磷酸二酯酶抑制藥，如米力農(nóng)(mih·inone)、氨力農(nóng)(amrinone)等。由于缺乏有效的證據(jù)及考慮到此類藥物的毒性，僅適用于難治性心力衰竭患者的短期應(yīng)用(低劑量多巴酚丁胺2～5ttg/(kg·min)或米力農(nóng)50tLg/kg負荷量，繼以0.375～0.750μg/(kg·min)。
以上治療方法不能同時用于一個老年人心力衰竭病人，不同治療方法的不良反應(yīng)以及相互干擾妨礙了一些治療的應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)病情選用不同藥物治療。
(6)心衰合并心房顫動(房顫)的治療：快速房顫可誘發(fā)心衰，或使心衰癥狀惡化，對持續(xù)性房顫不易轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用地高辛及β受體阻斷藥，使心室率維持在70～80次/分，對于近期出現(xiàn)房顫者可推薦使用低劑量的胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，心衰合并房顫的患者發(fā)生栓塞并發(fā)癥的危險性明顯升高，需長期抗凝治療，合并房顫的老年人心力衰竭患者的合理治療措施尚在進一步研究中。
老年性心衰的預(yù)防
老年人心力衰竭的保?。盒菹⑴c鍛煉：應(yīng)避免不必要的長時間休息，以免引起血栓栓塞疾病及關(guān)節(jié)、肌肉萎縮、僵硬以及排尿困難等合并癥的發(fā)生，同時，長時間的休息易造成心臟神經(jīng)官能癥，不利于康復(fù)。
對于重度老年人心力衰竭可先采用床邊坐立法，坐于床邊的椅子，每日兩次，依病情改善程度逐漸增加，直至步行每次3～5分鐘，心衰穩(wěn)定，心功能較好者，可在專業(yè)人員監(jiān)護下進行癥狀限制性有氧運動，如步行，每周3～5次，每次20～30分鐘，但應(yīng)避免作用力強的等長運動。
老年心力衰竭用藥安全
禁食含鈉豐富的食物
1)用蘇打、發(fā)酵粉、堿制成的饅頭、面包、餅干等。
2)肉松、香腸、咸魚、咸菜、火腿、腐乳等腌制品。
3)各種含鈉飲料及調(diào)味品如汽水、味精、番茄醬、啤酒等。
4)掛面、海味、奶油、豬腎、乳酪、松花蛋、香豆干等。
5)糖果、巧克力、葡萄干、果仁等。
6)含鈉高的蔬菜是有芹菜、青蘿卜、油菜、茼蒿菜及瓜茄類。
禁食刺激性大、產(chǎn)氣多的食物，以免刺激心臟，誘發(fā)心力衰竭。
1)給予低脂、低鹽、低熱量、易消化的清淡飲食。
2)限制鈉鹽攝入：輕度心衰者，每日可攝取2～3g鹽。
3)水分的攝入：輕度心衰患者每日液體攝入量為1500ml左右，夏季可稍增加。
4)吸煙者應(yīng)戒煙。
少量多餐、不宜過飽：應(yīng)少量多餐，每天 5～6餐，避免過飽而引起胃腸過度充盈，增加心臟的負擔(dān)，誘發(fā)心律失常或心絞痛等不良后果。
適量供給脂肪
過多的脂肪還會抑制胃酸分泌，影響其消化。肥胖者腹部脂肪過多，橫隔上升，壓迫心臟使胸部感到悶脹不適，因此肥胖者更應(yīng)控制脂肪的攝入量。
適量攝取蛋白質(zhì)
心衰嚴重時，每天宜按體重 0.8克/千克攝入蛋白質(zhì)。因為蛋白質(zhì)食物的特殊動力作用較高，可能增加機體的代謝率，影響心衰的恢復(fù)，應(yīng)不同程度地限制蛋白質(zhì)的攝取。
補充豐富的維生素及礦物質(zhì)
多食用鮮嫩蔬菜、山楂、梨、香蕉、草莓、橘子等，以補充足夠維生素，保護心肌功能。注意補充鉀及鎂，因慢性心力衰竭，用排鉀性利尿劑和洋地黃藥物時，會使胃腸淤血，食欲減退。
急性期應(yīng)臥床休息
取半臥位，下肢下垂以減少靜脈回流，減輕肺瘀血。隨著病情的改善，可做一些適度合理的活動，如四肢關(guān)節(jié)主動運動、慢步行走等，以防下肢靜脈血栓形成、骨骼肌萎縮等負面影響，活動量以不引起心臟不適或氣短為指標(biāo)。
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