病歷檔案管理規(guī)定
病歷檔案管理規(guī)定
病歷檔案管理規(guī)定是如何實(shí)施制定的呢?下文是病歷檔案管理規(guī)定，歡迎閱讀!
病歷檔案管理規(guī)定全文
根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證檔案病歷客觀、真實(shí)、完整，保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法利益，制定如下規(guī)定：
一、病歷檔案管理
(一)門診病歷由病人本人負(fù)責(zé)保管
(二)各科室(病區(qū))病歷歸檔前，由各科室(病區(qū))醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)管理，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》認(rèn)真填寫整理，由科室(病區(qū))質(zhì)控醫(yī)師逐一復(fù)查，最后交科(病區(qū))主任全面審閱，每份病歷完善無誤后再送交病案室。
(三)各科歸檔病案，由病案室嚴(yán)格驗(yàn)收。凡經(jīng)審查屬重要缺項(xiàng)，應(yīng)通知科室(病區(qū))至病案室修正，一周內(nèi)未修改，則按審查評(píng)分情況計(jì)入科室(病區(qū))歸檔病歷質(zhì)量分。
(四)由病案室負(fù)責(zé)集中管理住院病歷檔案，負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、檔案上架和保管。任何科室(病區(qū))或個(gè)人不得以任何理由拖延或拒絕出院病人的病歷檔案歸檔。
(五)嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿歸檔病歷。使用歸檔病歷者，不得擅自拆卸、破損、剪貼、損毀和復(fù)制病歷檔案。
(六)醫(yī)院職工(包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、研究生)不得私自藏匿出院病人病歷檔案，不得將自己或親屬的病歷檔案攜走放置家中據(jù)為已有。非本院醫(yī)務(wù)人員不得直接在病區(qū)內(nèi)翻閱或攜走病歷檔案。
(七)因醫(yī)療活動(dòng)和復(fù)印等需要攜帶住院病歷離開臨床科室(病區(qū))時(shí)，應(yīng)由該科室經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管住院病歷。
(八)醫(yī)院職工未經(jīng)管理人員同意，不得擅自進(jìn)入歸檔病歷庫房翻閱病歷。
(九)病案管理部門和個(gè)人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，妥善保管病案，嚴(yán)防病案遺失，如果因遺失病案而引發(fā)醫(yī)療糾紛將由遺失科室和遺失者負(fù)主要責(zé)任。
二、病歷檔案調(diào)閱管理
(一)除涉及對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病人的病歷資料。
(二)因科研、教學(xué)需要要查閱本科室病歷需經(jīng)醫(yī)教部審批同意后查閱，僅限于在病案閱覽室查閱，不得外借出病案閱覽室。跨科查閱病案，必須填寫《病歷調(diào)閱申請(qǐng)書》，申請(qǐng)書由申請(qǐng)科(病區(qū))主任、病歷所屬科室(病區(qū))主任簽名及醫(yī)教部同意后方可查閱，閱后立即返還，查閱者不得泄露病人的隱私。
(三)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱病歷檔案時(shí)，查閱人必須出具采集證據(jù)的法定證明和執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證件后，經(jīng)醫(yī)教部審批同意，書面通知病案管理人員提供服務(wù)。
(四)經(jīng)醫(yī)教部審批同意的其他情況可調(diào)閱病歷檔案。
三、病歷檔案借閱管理
(一)為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴(yán)格控制限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動(dòng)必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。
(二)對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)師，需要借閱歸檔病歷時(shí)，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。
(三)借閱醫(yī)院歸檔病歷，只限于臨床科室查房會(huì)診、疑難病例討論、死亡病例討論，讀片討論會(huì)或病人再次入院需借出參考的病案。
(四)臨床經(jīng)管醫(yī)師借閱歸檔病歷，應(yīng)填寫病歷借閱單，由科(病區(qū))主任或副主任醫(yī)師簽字同意，并在病案管理室辦理手續(xù)后方可借閱。
(五)各臨床科室醫(yī)護(hù)人員，無權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案，私自借給他人。
(六)醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國(guó)和調(diào)離時(shí)，必須歸還自己所借的歸檔病歷，簽注銷病歷檔案借閱清單后，人事管理部門方可辦理離院手續(xù)。
(七)凡涉及到醫(yī)療事故爭(zhēng)議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》中的病歷復(fù)印規(guī)定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當(dāng)事人責(zé)任大小，遵照醫(yī)院“四、病歷檔案復(fù)印管理
(一)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在醫(yī)教部審批同意后，提供病歷檔案復(fù)印。
(二)我院受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷檔案資料的申請(qǐng)：
1、病人本人或其代理人;
2、死亡病人家屬及其代理人;
3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)。
(三)醫(yī)教部受理復(fù)印病歷申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人須按下列要求提供有關(guān)證明材料。
1、申請(qǐng)人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明;
2、申請(qǐng)人為病人代理人的，應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與病人代理關(guān)系的法定證明材料;
3、申請(qǐng)人為死亡病人近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡病人近親屬的法定證明材料;
4、申請(qǐng)人為死亡病人近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明，死亡病人近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡病人與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡病人近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病人本人或其代理人同意的法定證明材料;病人死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡病人近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。
6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機(jī)關(guān)應(yīng)出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。
(四)申請(qǐng)復(fù)印病歷檔案資料，必須填寫申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)教部登記、審核后，通知病案室提供病歷資料客觀部分的復(fù)印，并在申請(qǐng)人核對(duì)無誤共同簽字后，加蓋證明印章。
(五)住院病人住院期間的病歷，因醫(yī)療活動(dòng)或病人需要復(fù)印病歷資料時(shí)，必須按照上述第3條(1)(2)之規(guī)定提供有關(guān)證明材料，并經(jīng)醫(yī)教部審核同意后，由臨床科室(病區(qū))醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管病歷資料到病案資料室復(fù)印。在經(jīng)管醫(yī)師和申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下，提供復(fù)印病歷檔案資料的客觀部分，并經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，在病人、醫(yī)師和病案室負(fù)責(zé)提供復(fù)印工作人員共同簽字后，加蓋證明印章。
(六)醫(yī)院提供復(fù)印病歷檔案資料，可按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
(七)醫(yī)院提供申請(qǐng)人復(fù)印的病歷檔案資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
病歷的作用是什么
病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、教學(xué)：病歷是教學(xué)的寶貴資料，是最生動(dòng)的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來，鞏固所學(xué)知識(shí)，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。
3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新
的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。
4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
5、防?。和ㄟ^對(duì)病歷的分類統(tǒng)計(jì)和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級(jí)預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。
6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。
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