深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的重要基礎(chǔ)。下文是深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法，歡迎閱讀!
深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法最新版
第一條 為規(guī)范我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷，保障參保人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的及時(shí)償付，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，制定本辦法。
第二條 參保人就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合《辦法》第七十八條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。
第三條 參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起12個(gè)月內(nèi)(住院從出院日起算)內(nèi)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)，逾期不予報(bào)銷。
第四條 參保人申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供以下資料：
(一)《辦法》第八十一條規(guī)定的資料;
(二)參保人存折(深圳開戶的中行、工行、建行、農(nóng)行活期存折，驗(yàn)原件交復(fù)印件);
(三)生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人同時(shí)提供結(jié)婚證、戶口本、計(jì)生證或計(jì)生證明，報(bào)銷分娩費(fèi)用還應(yīng)提供嬰兒出生證，報(bào)銷計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用還應(yīng)提供節(jié)育手術(shù)證。
第五條 參保人發(fā)生的符合現(xiàn)金報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列方式申請(qǐng)報(bào)銷：
(一)在職參保人，可由本人或由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù);
(二)離退休人員可到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)，也可按規(guī)定委托社區(qū)工作站辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)。
(三)其他參保人直接到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。
第六條 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按以下程序辦理參保人的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：
(一)自收到申請(qǐng)材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，并決定是否受理;申請(qǐng)材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個(gè)工作日內(nèi)一次性書面告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料;申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書》之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)，但申請(qǐng)人可按規(guī)定重新提出申請(qǐng)。
(二)材料齊全的或材料補(bǔ)正齊全的，自材料齊全之日起3個(gè)工作日決定受理并發(fā)放《受理通知書》;
(三)自受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成審核報(bào)銷，對(duì)報(bào)銷情況復(fù)雜或特殊情況下，可延期10個(gè)工作日作出審核報(bào)銷，并在作出審核報(bào)銷之日起5個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)。
第七條 參保人市外就醫(yī)符合深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，其在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷不得高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)償付報(bào)銷;低于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。
參保人自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，其審核報(bào)銷按《辦法》第六十二條規(guī)定處理。
參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的，不予報(bào)銷。
第八條 參保人申請(qǐng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，屬醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，審核之后其費(fèi)用直接支付給本人;屬個(gè)人賬戶支付的，從個(gè)人賬戶中扣除。
第九條 為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的安全性，強(qiáng)化基金管理，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將對(duì)數(shù)額較大的市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用、參保人申請(qǐng)材料中涉嫌做假、申請(qǐng)內(nèi)容中需要甄別的情況進(jìn)行查證。納入查證范圍的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)限為截止查證之日的60天內(nèi)。經(jīng)查證后，申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，按現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)用審核辦法予以報(bào)銷;不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，不予報(bào)銷，退回申請(qǐng)材料。參保人應(yīng)協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。
第十條 申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的參保單位或參保人涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按《辦法》相關(guān)規(guī)定處理。
第十一條 參保人就醫(yī)先行支付現(xiàn)金，符合到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用情形的，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序參照本辦法執(zhí)行。
第十二條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法》(深社保發(fā)〔2003〕77號(hào))自本辦法實(shí)施之日起廢止。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用
一、是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過(guò)來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。
二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來(lái)調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。
四、是促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)制度，通過(guò)在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)出了"一方有難，八方支援"的新型社會(huì)關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。
五、是推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國(guó)有企業(yè)改革的重要保證。
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