2017年焦作市最新職工生育保險實施細(xì)則
2017年焦作市最新職工生育保險實施細(xì)則
生育保險是通過國家立法規(guī)定，在勞動者因生育子女而導(dǎo)致勞動力暫時中斷時，由國家和社會及時給予物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。我國生育保險待遇主要包括兩項。一是生育津貼，二是生育醫(yī)療待遇。其宗旨在于通過向職業(yè)婦女提供生育津貼、醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)假，幫助他們恢復(fù)勞動能力，重返工作崗位。
2017年焦作市最新職工生育保險實施方案
第一章 總 則
第一條 為了保障職工生育和實施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療保障，根據(jù)《河南省職工生育保險辦法》(省政府令第115號，以下簡稱《辦法》)、《焦作市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)焦作市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》(焦政辦〔2011〕100號)等法律、法規(guī)，結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。
第二條 本市轄區(qū)內(nèi)的各類企業(yè)和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)均應(yīng)按照屬地管理原則，依據(jù)本細(xì)則規(guī)定參加生育保險。
第三條 人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)生育保險基金的籌集、使用和管理工作。
第二章 基金的籌措與管理
第四條 生育保險基金由下列各項構(gòu)成：
(一)用人單位繳納的生育保險費;
(二)生育保險基金的利息;
(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;
(四)依法納入生育保險基金的其他資金。
第五條 生育保險費按照以支定收、收支平衡的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳費。用人單位應(yīng)當(dāng)以本單位上年度職工月平均工資總額(有雇工的個體工商戶以市區(qū)上年度在崗職工月平均工資)的0.8%繳納生育保險費。國家機關(guān)和其他由財政負(fù)擔(dān)工資的用人單位，生育保險繳費比例按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%確定。
第六條 生育保險繳費年度為每年七月一日至次年六月三十日。
第七條 生育保險繳費基數(shù)按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)確定，用人單位繳費工資申報、費用繳納方式及時間、信息變更等事項與基本醫(yī)療保險相一致，其檔案信息與市基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一管理。
第八條 生育保險費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定征繳。用人單位必須如實申報職工人數(shù)、工資總額，按時、足額繳納生育保險費。逾期不繳納的，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入生育保險基金。
第九條 新建單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照等有關(guān)證件到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理生育保險登記。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，以當(dāng)年確定的工資總額為繳納生育保險費基數(shù)，給予辦理生育保險登記。
第十條 參保單位的銀行帳戶發(fā)生變化時，應(yīng)在變化的當(dāng)月通知所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。職工增減變動應(yīng)在當(dāng)月月底前辦理增減登記手續(xù)，若有欠繳、漏繳，由職工所在單位補繳。
第十一條 生育保險基金存入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，單獨核算，任何單位和個人不得擠占挪用。
第三章 生育保險待遇
第十二條 生育保險基金用于下列支出：
(一)生育醫(yī)療費用;
(二)計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用;
(三)生育津貼;
(四)一次性生育補助金;
(五)國家和本省市規(guī)定與生育保險有關(guān)的其他費用。
第十三條 女職工因生育所發(fā)生的醫(yī)療費，由生育保險基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付(未達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)的以實際發(fā)生額支付)：
(一)產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)保健)：800元/例;
(二)正常分娩：市級醫(yī)院1800元/例;縣級醫(yī)院1600元/例;
(三)異常分娩(包括臀位助產(chǎn)、臀位牽引、胎頭吸引器助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn))：市級醫(yī)院2200元/例;縣級醫(yī)院2000元/例;
(四)剖宮產(chǎn)：市級醫(yī)院3800元/例;縣級醫(yī)院3600元/例;
(五)剖宮產(chǎn)的同時做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)：4400元/例;
第十四條 符合規(guī)定的女職工因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用，在產(chǎn)假期間由生育保險基金支付，標(biāo)準(zhǔn)為85%;產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費用，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。
焦作市婦幼保健院為市直生育引起并發(fā)癥的鑒定醫(yī)院。各縣市區(qū)按照屬地管理原則，可確定一家本轄區(qū)生育引起并發(fā)癥的鑒定醫(yī)院，若未確定則以焦作市婦幼保健院為生育引起并發(fā)癥的鑒定醫(yī)院。
第十五條 職工實施下列計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費由生育保險基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付(未達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)的以實際發(fā)生額支付)：
(一)放置或取出宮腔內(nèi)節(jié)育器(含檢驗費、普通環(huán))：市級醫(yī)院130元/例;縣級醫(yī)院90元/例;
(二)輸精(卵)管結(jié)扎術(shù)(含檢驗費)：市級醫(yī)院800元/例;縣級醫(yī)院500元/例;
(三)輸精(卵)管復(fù)通術(shù)(含檢驗費)：市級醫(yī)院2000元/例;縣級醫(yī)院1800元/例;
(四)妊娠不滿12周人工流產(chǎn)(含孕情檢查、檢驗費)：市級醫(yī)院300元/例;縣級醫(yī)院260元/例(特殊情況除外);
(五)妊娠滿12周不滿28周人工流產(chǎn)、引產(chǎn)(含檢驗費)：市級醫(yī)院1000元/例;縣級醫(yī)院800元/例;
(六)妊娠滿28周以上引產(chǎn)：市級醫(yī)院1500元/例;縣級醫(yī)院1200元/例。
以上因生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費，享受計生免費服務(wù)的，生育保險基金不予支付。
第十六條 女職工符合人口與計劃生育有關(guān)規(guī)定生育或者終止妊娠，在下列法定產(chǎn)假期間(法定產(chǎn)假時間按自然天數(shù)計算)由領(lǐng)取工資改為享受生育津貼：
(一)妊娠滿28周以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的，享受90天的生育津貼;難產(chǎn)的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。
(二)妊娠滿12周不滿28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼。
(三)妊娠滿8周不滿12周流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼;妊娠不滿8周流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼。
生育津貼按日計發(fā)，日標(biāo)準(zhǔn)按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30計算，從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實施計劃生育手術(shù)前工資水平的，差額部分由用人單位補足。
國家機關(guān)和其他由財政負(fù)擔(dān)工資的用人單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產(chǎn)假期間的工資由用人單位照發(fā)。
第十七條 職工因急診、急救、異地派遣等在非定點醫(yī)療機構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核符合規(guī)定的，按照本細(xì)則規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從生育保險基金中支付。
第十八條 參加生育保險1年以上不滿3年，與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后，在24個月未就業(yè)期間生育或者實施計劃生育手術(shù)的女職工，或參加生育保險3年以上與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后未就業(yè)的女職工，其生育或者實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用按照本細(xì)則規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從生育保險基金中支付。
第十九條 參保男職工配偶(無工作單位)符合國家和省計劃生育政策規(guī)定生育，且未享受新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療待遇的，發(fā)生的生育醫(yī)療費實行一次性生育補助，補助金額為第十三條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。
第二十條 下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用、生育津貼，生育保險基金不予支付：
(一)不符合省、市計劃生育政策規(guī)定的;
(二)自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及非法選擇胎兒性別等造成妊娠終止的;
(三)治療各種不孕癥、性功能障礙等發(fā)生的醫(yī)療費用;
(四)因交通事故、醫(yī)療事故等造成的醫(yī)療費用;
(五)治療生育合并癥的費用;
(六)嬰兒發(fā)生的各項費用;
(七)實施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的費用;
(八)在國外或港澳臺地區(qū)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的;
(九)其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費用。
第二十一條 生育津貼、一次性生育補助金由本人或其委托人申領(lǐng)，并提交下列材料：
(一)人口與計劃生育行政部門出具的生育證明或者實施計劃生育手術(shù)的證明;
(二)待遇享受人的身份證，受委托代為領(lǐng)取的，提交委托人出具的委托書和受委托人的身份證;
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)(含計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)，下同)出具的嬰兒出生、死亡或者流產(chǎn)證明、計劃生育手術(shù)證明和收費憑證等;
(四)男職工的配偶無工作單位的，提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會出具的無工作單位的證明;
(五)市人力資源和社會保障行政部門依法規(guī)定的其他證明材料。
第二十二條 用人單位參加生育保險后未按時繳納生育保險費的，在欠費期間職工享受生育保險待遇的有關(guān)費用由該用人單位支付;用人單位欠費3個月內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定補足全部欠繳的生育保險費后，生育保險基金予以補支。
對參保單位新錄用人員參加生育保險，設(shè)置生育保險等待期。新參保人員應(yīng)連續(xù)參保交費6個月以上(含6個月)方可享受生育保險待遇。
第二十三條 用人單位未按規(guī)定參加生育保險的，職工生育期間的有關(guān)待遇由用人單位按本細(xì)則規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二十四條 用人單位漏報、少報職工人數(shù)、繳費工資總額，致使未足額繳納生育保險費，給職工本人生育保險待遇造成損失的，由用人單位負(fù)責(zé)補償。
第四章 就醫(yī)管理和費用結(jié)算
第二十五條 生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點醫(yī)療管理，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)(以下統(tǒng)稱定點醫(yī)療機構(gòu))簽訂協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行管理。除急診、急救和因出差、異地派遣、準(zhǔn)假外出而在異地等正當(dāng)理由生育外，職工生育或者實施計劃生育手術(shù)應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第二十六條 參保職工到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩以及實施計劃生育手術(shù)的，應(yīng)持本人身份證、《生育證》、實施計劃生育手術(shù)相關(guān)證明。
第二十七條 女職工(含男職工配偶)因生育和實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的在規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費，以及按項目支付應(yīng)由生育保險基金支付的醫(yī)療費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算;超出規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)或按項目結(jié)算以外的醫(yī)療費，由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
在異地發(fā)生的生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的醫(yī)療費，以及因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費，由個人先行墊付。女職工(含男職工配偶)出院六個月內(nèi)持原始發(fā)票、費用明細(xì)、急診證明、醫(yī)學(xué)證明或計劃生育相關(guān)證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第二十八條 生育保險基金支付的生育醫(yī)療費，參照本市職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。
藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍隨上級規(guī)定調(diào)整而調(diào)整。
第二十九條 職工因生育和實施計劃生育手術(shù)確需到統(tǒng)籌地區(qū)外治療的，應(yīng)持三級醫(yī)療機構(gòu)診斷證明到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。實施急診、急救的，應(yīng)當(dāng)及時通知當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并在住院3日內(nèi)辦理備案手續(xù)。
第五章 監(jiān)督管理
第三十條 人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第三十一條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)出具假證明、假票據(jù)、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險基金流失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失;情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格。
第三十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險辦機構(gòu)責(zé)令改正;造成生育保險基金流失的，由醫(yī)療保險辦機構(gòu)追回流失的生育保險基金，并由相關(guān)部門對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)擅自多收或者減免應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險費的;
(二)無故延期撥付、擅自增加或者減發(fā)、停發(fā)應(yīng)由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付的生育保險金的;
(三)濫用職權(quán)、拘私舞弊、玩忽職守，致使生育保險基金流失的;
(四)截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的;
(五)其他違反生育保險規(guī)定的行為。
第三十三條 職工與用人單位發(fā)生生育保險待遇方面的爭議，按照勞動爭議的有關(guān)規(guī)定處理。
第六章 附 則
第三十四條 生育醫(yī)療費和實施計劃生育手術(shù)醫(yī)療費的支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金收支狀況，由市人力資源和社會保障行政部門適時進(jìn)行調(diào)整。
第三十五條 本細(xì)則施行前發(fā)生的生育醫(yī)療費用及相關(guān)待遇按原標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十六條 本細(xì)則自2014年7月1日起施行。今后國家省市有政策規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。
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