住院病人離院責任書
住院病人離院責任書
由于離院病人存在潛在的安全隱患,患者在院外發(fā)生意外事件甚至死亡,不僅增加了病人及家屬的痛苦和負擔,還可以引起醫(yī)療糾紛。為了明確住院病人離院責任,合理規(guī)避風險，簽訂住院病人離院責任書有著其重大的意義。學習啦小編為你整理了一些住院病人離院責任書，希望你喜歡。
住院病人離院責任書篇一
姓名：
性別：
年齡：
科別：
床號：
住院號：
我于xx年xx月xx日入住xxxxx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其它嚴重的不可預(yù)計的意外情況。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。
聯(lián)系電話：
病員簽字：
家屬與監(jiān)護人簽字：
與病員的關(guān)系：
年月日時
住院病人離院責任書篇二
科室：
床號：
姓名：
診斷：
我于年月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和健康，主管醫(yī)、護人員向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果。
例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其他嚴重的不可預(yù)計的意外情況;
5、醫(yī)保及商業(yè)保險病人因離院所造成的住院費用不報銷等。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(未滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與病室及醫(yī)院無關(guān)。特簽名為憑。
聯(lián)系電話：
病員簽字：
家屬及臨時監(jiān)護人簽字：
與病員的關(guān)系：
年月日時
住院病人離院責任書篇三
名：
科室：
床號：
住院號：
診斷：
我于年月日入住xx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、病情變化，不能得到及時診治，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。
4、患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能及時發(fā)現(xiàn)，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。
6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。
聯(lián)系電話：
病員簽字：
家屬與監(jiān)護人簽字：
與病員的關(guān)系：
主管醫(yī)生簽字：
年月日時
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