肺結(jié)核用藥
肺結(jié)核用藥
肺結(jié)核治療的常用藥物初治肺結(jié)核最重要的是正規(guī)治療,按照醫(yī)生制定的治療方案嚴格執(zhí)行,想吃就是吃不想吃就不吃或者隨意停藥是治療肺結(jié)核的大忌,下面是小編為你精心整理的肺結(jié)核化學(xué)用藥原則,希望對你有幫助!
肺結(jié)核化學(xué)用藥原則(俗稱化療)
化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者,則為達到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施,合理化療是指對活動性結(jié)核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。
所謂早期主要指早期治療患者,一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點,聯(lián)合兩種以上藥物,以增強與確保療效;適量是指根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量;規(guī)律即使患者必須嚴格按照化療方案規(guī)定的用藥方法,有規(guī)律地堅持治療,不可隨意更改方案或無故隨意停藥,亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程,短程化療通常為6~9個月。
一般而言,初治患者按照上述原則規(guī)范治療,療效高達98%,復(fù)發(fā)率低于2%。
活動性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證。對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者,可觀察一階段,若X線病灶無活動表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結(jié)核毒性癥狀,亦不必化療。
肺結(jié)核化學(xué)用藥方法
1、標準;化療與短程化療
過去常規(guī)采用12~18個月療法,稱為:標準化療,但因療程過長,許多患者不能完成,療效受到限制。自利福平問世后,與其他藥物聯(lián)用,發(fā)現(xiàn)6~9個月療法(短程化療)與標準化療效果相同,故目前廣泛采用短程化療,但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物,異煙肼及利福平,具有較強殺菌(對A菌群)及滅菌(對B、C菌群)效果。
2、間歇用藥、兩階段用藥
實驗表明,結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后,常延緩數(shù)天生長。因此,有規(guī)律地每周用藥3次(間歇用藥),能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1~3個月內(nèi),每天用藥(強化階段),以后每周3次間歇用藥(鞏固階段),其效果與每日用藥基本相同,有利于監(jiān)督用藥,保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時,仍應(yīng)聯(lián)合用藥,每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大;但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多,每次用藥劑量不宜增加。
3、督導(dǎo)用藥
抗結(jié)核用藥至少半年,偶需長達一年半,患者常難以堅持。醫(yī)護人員按時督促用藥,加強訪視,取得患者合作尤為必要。強化階段每日一次用藥,即可形成高峰血藥濃度,較每日分次用藥療效尤佳,且方便患者,提高患者堅持用藥率及完成全程。
肺結(jié)核化學(xué)用藥
理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用,毒性低,不良反應(yīng)減少,價廉、使用方便,藥源充足;經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度,并能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內(nèi),療效迅速而持久。
1、異煙肼(isoniazid,H)
具有殺菌力強、可以口服、不良反應(yīng)少、價廉等優(yōu)點。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成,并阻礙細菌細胞壁的合成??诜?,吸收快,滲入組織,通過血腦屏障,殺滅細胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。
常用劑量為成人每日300mg(或每日4~8mg/kg),一次口服;小兒每日5-10mg/kg(每日不超過300mg)。結(jié)核性腦膜炎及急性粟型結(jié)核時劑量可適當增加(加大劑量時有可能并發(fā)周圍神經(jīng)炎,可用維生素B6每日300mg預(yù)防;但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效,故使用一般劑量異煙肼時,無必要加用維生素B6),待急性毒性癥狀緩解后可恢復(fù)常規(guī)劑量。異煙肼在體內(nèi)通過乙?;瘻缁睿阴;乃俣瘸S袀€體差異,快速乙?;哐帩舛容^低,有認為間歇用藥時須增加劑量。
本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng),偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒(興奮或抑制)、肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高)等。單用異煙肼3個月,痰菌耐藥率可達70%。
2、利福平(rifampin,R)
為利福霉素的半合成衍生物,是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機制在于抑制菌體的RNA聚合酶,阻礙其mRNA合成。利福平對細胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌(A、B、C菌群)均有作用,常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。
成人每日1次,空腹口服450~600mg。本藥不良反應(yīng)輕微,除消化道不適、流感癥候群外,偶有短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁(rifapentine,DL473)在人體內(nèi)半衰期長,每周口服一次,療效與每日服用利福平相仿。
螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427,利福布丁)對某些已對其它抗結(jié)核藥物失效的菌株(如鳥復(fù)合分枝桿菌)的作用較利福平強。
3、鏈霉素(streptomycin,S)
為廣譜氨基糖苷類抗生素,對結(jié)核菌有殺菌作用,能干擾結(jié)核菌的酶活性,阻礙蛋白合成。對細胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較少。
劑量:成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減退者可用0.5~0.75g)。間歇療法為每周2次,每次肌注射1g。妊娠婦女慎用。
鏈霉素的主要不良反應(yīng)為第8對顱神經(jīng)損害,表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴重者應(yīng)及時停藥,腎功能嚴重減損者不宜使用。其他過敏反應(yīng)有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等,過敏性休克較少見。單獨用藥易產(chǎn)生耐藥性。其他氨基糖苷類抗生素,如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等雖亦有抗結(jié)核作用,但效果均不及鏈霉素,不良反應(yīng)相仿。
4、吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z)
能殺滅吞噬細胞內(nèi),酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量:每日1.5g,分3次口服,偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。
5、乙胺丁醇(ethambutol,E)
對結(jié)核菌有抑菌作用,與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時,可延緩細菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。
劑量:25mg/kg,每日1次口服,8周后改為15mg/kg,不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點,偶有胃腸不適。劑量過大時可起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點等,一旦停藥多能恢復(fù)。
6、對氨基水楊酸內(nèi)(sodium para-aminosalicylate.P)
為抑菌藥,與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用,可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸(PABA)競爭,影響結(jié)核菌的代謝。
劑量:成人每日8~12g,每2~3次口服。不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng),亦可每日12g加于5%~10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注,1個月后仍改為口服。
肺結(jié)核化學(xué)用藥方案
視病情輕重、有無痰菌和細菌耐藥情況,以及經(jīng)濟狀況、藥源供應(yīng)等,選擇化療方案。無論選擇何種,必須符合前述化療原則方能奏效。
1、初治方案
未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的病例中,有的痰涂片結(jié)核菌陽性(涂陽),病情較重,有傳染性;也有的涂片陰性,病變范圍不大,所用化療方案亦有強弱不同。
初治涂陽病例,不論其培養(yǎng)是否為陽性,均可用以異煙肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)組合為基礎(chǔ)的6個月短程化療方案。痰菌常很快轉(zhuǎn)陰,療程短,便于隨訪管理。
(1)前2個月強化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺,每日1次;后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平,每日1次,以2S(E)HRZ/4HR表示。
(2)亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角數(shù)字為每周用藥次數(shù))。
(3)亦可全程間歇用藥,以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。
(4)強化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉(或乙胺下醇),鞏固期用2種藥10個月,以2HSP(E)/10HP(E)表示。
(5)強化期1個月用異煙肼、鏈霉素,鞏固期11個月每周用藥2次,以1HS/11H2S2表示。
以上(1)、(2)、(3)為短程化療方案,(4)、(5)為標準方案。若條件許可,盡量使用短程化療方案。
初治涂陰培陰患者,除粟粒性肺結(jié)核或有明顯新社會洞患者可采用初治涂陽的方案外,可用以下化療方案:①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日應(yīng)用);③1SH/11HP(或E)。
對初治患者,國際防癆及肺病聯(lián)合會推薦的適用于國家防癆的化學(xué)方案(表二),可供制訂治療方案時參考。
2、復(fù)治方案
初治化療不合理,結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥,痰菌持續(xù)陽性,病變遷延反復(fù)。復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)合敏感藥物。藥物敏感試驗有助于選擇用藥,但費時較久、費用較大。臨床上多根據(jù)患者以往用藥情況,選擇過去未用過的很少用過的,或曾規(guī)則聯(lián)合使用過藥物(可能其致病菌仍對之敏感),另訂方案,聯(lián)合二種或二種以上敏感藥物。
復(fù)治病例,一般可用以下方案:
(1)2S(E)HRZ/4HR,督促化療,保證規(guī)律用藥。6個月療程結(jié)束時,若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰,鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性,可采用下列復(fù)治方案。
(2)初治規(guī)則治療失敗的患者,可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。
(3)慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用,如卡那毒素(K)、丙硫異煙胺(1321Th)、卷曲霉素(Cp),應(yīng)嚴密觀察藥物不良反應(yīng),療程以6~12個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結(jié)核作用,對常用藥物已產(chǎn)生耐藥的病例,可將其加入聯(lián)用方案。若瘺菌陰轉(zhuǎn),或出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng),均為停藥指征。
病情判斷與用藥考核、治療失敗
1、病情與療效考核
按病變的活動程度已知前述可分為進展期、吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期。一般吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期為病情好轉(zhuǎn),進展期為惡化。其判斷應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、X線表示及排菌情況綜合分析。
注意觀察有無午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、全身不乏、體重下降等結(jié)核惡化癥狀及其程序變化。此類癥狀減輕或消失提示病情好轉(zhuǎn);若癥狀顯著或由輕度變重則表明病情惡化。此外,咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀的變化亦可作為參考。
是判斷病情不可缺少的指標,亦是監(jiān)測病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù),對無明顯臨床癥狀的患者則主要依靠X線檢查,X線既可確定病灶位置、范圍、性質(zhì),又可前后對照觀察動態(tài)變化。云絮狀浸潤性病變吸收、消散、范圍縮小;或轉(zhuǎn)為密度增高、邊界清楚的增殖性病變?nèi)缋w維化、鈣化;原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉(zhuǎn)或痊愈。反之,由增殖性病變轉(zhuǎn)為滲出性病變,或浸潤性病變范圍擴大,發(fā)生支氣管播散或急性、亞急性血行播散,出現(xiàn)干酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現(xiàn)。
肺結(jié)核患者痰內(nèi)排菌與否是判斷病情程序及考核療效的重要指標。且痰菌檢查特異性高較少受人為因素干擾。若痰菌持續(xù)陽性,則為開放性肺結(jié)核,提示病變活動程度高,且為結(jié)核病的社會傳染源,對周圍人群構(gòu)成威脅。經(jīng)治療后反復(fù)檢查,發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌量少或陰性,表明為好轉(zhuǎn)期;如每月至少查痰1次,連續(xù)個月均陰性,則表明進入穩(wěn)定期。此后若再次出現(xiàn)排菌,為病變惡化的表現(xiàn)。血沉加速提示病變活躍、惡化;但活動性肺結(jié)核并非均有血沉增速,而病變好轉(zhuǎn),穩(wěn)定期患者的血沉幾乎均正常。
2、治療失敗
療程結(jié)束時痰菌未能陰轉(zhuǎn),或在療效中轉(zhuǎn)陽,X線顯示病灶未吸收、穩(wěn)定,而進一步惡化,均說明治療失敗,形成所謂難治性肺結(jié)核。究其產(chǎn)生原因,除感染耐藥結(jié)核菌、用藥不規(guī)范、間斷用藥或單藥治療外,尚與部分患者對化療藥物過敏,不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴重不良反應(yīng)難以堅持治療、機體免疫力低下(HIV感染者)、體質(zhì)極差等因素有關(guān)。
耐藥結(jié)核病(DR-TB)特別是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的流行嚴重,正在使抗結(jié)核治療面臨新挑戰(zhàn)。1994年WHO及國際防癆肺病聯(lián)合會開始了抗結(jié)核藥物耐藥性監(jiān)測全球規(guī)劃,歷時3年的工作結(jié)果顯示,代表全世界20%人口的五大洲中35個國家的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)雙耐HR的MDR-TB占2%~14%,大多數(shù)屬于單藥、不規(guī)則、不合理聯(lián)合方案治療等人為因素造成的繼發(fā)性多藥耐藥。在結(jié)核病控制工作薄弱的國家,原發(fā)性多藥耐藥亦呈上升趨勢。一旦發(fā)生耐藥結(jié)核病后,其所使用的化療藥物價貴、效差、不良反應(yīng)嚴重,治療費用可為新涂陽肺結(jié)核患者的100倍。堅持合理使用化療方案,采取綜合防治措施,提高機體免疫功能等,有助于防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生。
為有效地防止治療失敗,化療方案必須正確制訂,患者應(yīng)在督導(dǎo)下堅持早期、適量、規(guī)律、全程聯(lián)用敏感藥物。只有在已發(fā)生嚴重不良反應(yīng)或確已證實細菌已產(chǎn)生耐藥性的情況下,才改換新的化療方案。新方案應(yīng)包括兩種以上敏感藥物。
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