醫(yī)療保險的論文

　　醫(yī)療保險的論文篇2

　　淺談醫(yī)療保險付費方式的錯配困境與適配理論

　　公立醫(yī)院體制機制改革本質上是醫(yī)療服務供給體制改革,醫(yī)療保險付費方式改革本質上是醫(yī)療服務需求體制改革,兩者的協(xié)同改革是我國全面深化醫(yī)改的必然要求。本文以制度分析為視角,分析公立醫(yī)院體制機制與醫(yī)療保險付費方式的相互關系,為統(tǒng)籌推動兩者的協(xié)同改革提供理論參考。

　　一、公立醫(yī)院體制機制與醫(yī)療保險付費方式的錯配困境

　　1“.新醫(yī)改”以前,醫(yī)療保險按項目付費方式與公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制是一對錯配的制度組合。這是因為,按項目付費方式對公立醫(yī)院形成“花別人的錢辦事”的激勵機制,讓公立醫(yī)院形成“以收入為中心”的經營模式,所以只有搭配以控制醫(yī)藥費用為核心的制度安排,才能從源頭上有效控制不合理醫(yī)藥費用上漲。然而,公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制不能控制醫(yī)藥費用上漲,反而推高醫(yī)藥費用上漲。

　　2“.新醫(yī)改”以后,許多地方力圖破除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制,加強行政化管理,同時將醫(yī)療保險后付費方式轉變?yōu)轭A付費方式,從而形成了醫(yī)療保險預付費方式搭配公立醫(yī)院行政化體制的制度組合。這仍然是一個功能錯配的制度組合,因為醫(yī)療保險預付費方式本質上是保險人代表參保人購買服務的機制,所以醫(yī)療服務體系應搭配以破除行政管制和引入競爭機制為核心的市場機制,而公立醫(yī)院行政化體制本質上是一種強化行政管制和固化公立壟斷的體制機制。預付費方式與行政化體制錯配,使預付費方式的正面激勵機制(控費)不能獲得充分發(fā)揮,負面激勵功能(降質)也不能獲得有效控制。

　　3.公立醫(yī)院體制機制與醫(yī)療保險付費方式的適配是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵。

　　但是由于公立醫(yī)院體制機制改革和醫(yī)療保險付費方式改革由不同部門推動,不僅舉的旗幟不同,而且走的路線也不同:公立醫(yī)院體制機制改革舉的是“行政化”旗幟,走“政府舉辦服務”之路;醫(yī)療保險付費方式改革舉的是“市場化”旗幟,走“政府購買服務”之路,所以兩者難免陷入錯配困境。綜上分析,醫(yī)療服務供給和籌資的制度錯配,是當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實困境;構建供給和籌資體系適配的制度組合,是當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的迫切任務。

　　二、公立醫(yī)院體制機制與醫(yī)療保險付費方式的適配路徑

　　(一)國外對適配路徑的探索

　　新公共管理運動以前,西方發(fā)達國家的醫(yī)藥衛(wèi)生體制也曾歷經醫(yī)療保險付費方式與醫(yī)療服務體制機制的錯配困境,經相關文獻的歸納演繹,主要有五種理論探討兩者的關系模式和優(yōu)化處理。

　　1“.政府購買服務”理論(-GovernmentPurchasedServices)。

　　政府購買服務是在新公共管理運動中提出的[1]。在醫(yī)療衛(wèi)生領域,政府購買服務本質上是政府扮演“買方”角色、市場承擔“賣方”功能的醫(yī)療體制機制,實際上是政府和市場在醫(yī)療服務領域“手牽手”,有利于實現(xiàn)醫(yī)療服務公平和效率的均衡。

　　2“.有管理的競爭”理論(ManagedCompetition)。

　　有管理的競爭理論是斯坦福大學醫(yī)療保險專家安霍恩(AlainC.Enthoven)于1977年提出的[2],主要解決醫(yī)療服務代理風險和誘導需求問題。在醫(yī)療服務領域“,有管理的競爭”理論提出醫(yī)療保險預付費方式與醫(yī)療服務多元化競爭的制度組合。

　　3“.花錢矩陣”理論(SpendMoneytoMatrixTheo-ry)。

　　“花錢矩陣”由1976年諾貝爾經濟學獎獲得者米爾頓?弗里德曼(MiltonFriedman)提出[3]:“花誰的錢”決定服務主體關注服務費用的程度,“為誰辦事”決定服務主體關注服務質量的程度。例如,醫(yī)療保險后付費方式下的公立醫(yī)院是“花別人(醫(yī)保)的錢為別人(患者)服務”,因此既不關注醫(yī)療費用又不關注醫(yī)療質量,對其必須搭配以控費和保質為核心功能的制度。依此,醫(yī)療保險的后付費方式適配公立醫(yī)院的行政化體制。醫(yī)療保險預付費方式下的醫(yī)療機構是“花自己(醫(yī)院)的錢為別人(患者)服務”,因此關注醫(yī)療費用但不關注醫(yī)療質量,對其必須搭配以保質為核心功能的制度。依此,醫(yī)療保險的預付費方式適配醫(yī)療機構的競爭性機制。

　　4“.責權利均衡”定理。

　　責權利均衡定理是科學管理理論(ScientificManagementTheory)的管理原則,其核心內涵是責權利三位一體,即服務和產品的提供者必須集“責任承擔者、權力擁有者、利益享受者”于一身,才能提高生產效率和服務效率。醫(yī)療保險預付費方式實際上將控制醫(yī)療費用的責任從醫(yī)療保險向醫(yī)療機構轉移,根據責權利均衡定理,醫(yī)療機構既然承擔控制醫(yī)療費用的責任,就必須掌握控制醫(yī)療費用的權利,并享受控制醫(yī)療費用的利益,才能確保醫(yī)療機構有“能力”和“動力”控制醫(yī)療費用。要實現(xiàn)責權利三位一體,那么以放權和自治為核心的醫(yī)療服務體制改革勢在必行。因此,醫(yī)療保險的預付費方式與醫(yī)療體制的放權式改革適配。相反,醫(yī)療保險的后付費方式與醫(yī)療體制的集權式改革適配。

　　5“.激勵相容”理論(theTheoryofIncentiveCom-patibility)。

　　激勵相容理論由1996年諾貝爾經濟學獎得主威廉?維克里教授和詹姆斯?米爾利斯教授提出[4]。依此理論,醫(yī)患關系本質上是委托代理關系,代理人應全心全意為委托人服務,但是由于趨利性和信息不對稱,代理人可能對委托人實施損人利己的行為,即代理人風險。那么,如何防范代理人風險?關鍵是在委托人和代理人之間建立一個“激勵相容”機制,讓代理人和委托人的根本利益完全統(tǒng)一起來,從而讓代理人全心全意為委托人服務。

　　(二)國內對適配路徑的探索

　　1.三醫(yī)聯(lián)動觀點。

　　三醫(yī)聯(lián)動是指醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三者之間的聯(lián)動改革。政府和學界主要從三個角度研究三醫(yī)聯(lián)動:一是以“醫(yī)保”為中心,核心觀點是醫(yī)院和醫(yī)藥改革應配合醫(yī)保改革,即采取總額預算和按服務量支付方式促使醫(yī)院注重內涵發(fā)展(郝模,王志鋒,2002)[5];二是以“醫(yī)院”為中心,其核心觀點是醫(yī)藥和醫(yī)保改革應配合醫(yī)院改革(陳竺,2012)[6];三是以“醫(yī)藥”為中心,其核心觀點是醫(yī)院和醫(yī)保改革必須配合醫(yī)藥改革,即以基本藥物制度零差率政策撬動醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革(孫志剛,2009)[7]。三醫(yī)聯(lián)動理論提出了公立醫(yī)院體制機制和醫(yī)療保險付費方式適配的方向問題,即以公立醫(yī)院體制機制適配醫(yī)療保險付費方式,還是以醫(yī)療保險付費方式適配公立醫(yī)院體制機制?

　　2.供給主導觀點。

　　“供給主導”的主張者李玲(2013)[8]、葛延風(2013)[9]等從醫(yī)療服務供方的角度探討醫(yī)療保險付費方式與公立醫(yī)院體制機制的相互關系?；舅悸肥且葬t(yī)療保險的后付費方式搭配公立醫(yī)院的行政化體制?；具壿嬍切姓w制以控制醫(yī)藥費用為主要功能,后付費方式以分擔醫(yī)藥費用為主要功能,前者“減小分子”,后者“擴大分母”,兩者合力減輕群眾醫(yī)藥費用負擔?？梢?供給主導理論有三個特點:一是主張以醫(yī)療保險的付費方式適配公立醫(yī)院的體制機制;二是在公立醫(yī)院行政化體制下,醫(yī)療保險應采取后付費方式;三是醫(yī)療保險的付費方式和公立醫(yī)院的體制機制屬于功能分工關系,前者從“終端”上分擔醫(yī)療費用,后者從“源頭”上控制醫(yī)療費用。

　　3.需求主導觀點。

　　“需求主導”的主張者周其仁[10]、顧昕[11]、朱恒鵬[12]等從醫(yī)療服務需方的角度探討醫(yī)療保險付費方式與公立醫(yī)院體制機制的相互關系?；舅悸肥且葬t(yī)療保險的預付費方式搭配公立醫(yī)院的市場化機制?；具壿嬍轻t(yī)療保險預付費方式主要承擔醫(yī)藥費用的控制功能,醫(yī)療機構市場化機制主要承擔醫(yī)療質量的保障功能,前者以解決“看病貴”為主,后者以解決“看病難”為主,兩者合力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務的目的?？梢?需求主導理論有三個特點:一是公立醫(yī)院的體制機制適配醫(yī)療保險的付費方式;二是在醫(yī)療保險的預付費方式下,醫(yī)療機構應采取市場化機制;三是公立醫(yī)院的體制機制和醫(yī)療保險的付費方式屬于功能互補關系,前者以“保質”為目標,后者以“控費”為目標。

　　4.權變策略觀點。

　　“權變策略”的主張者蔡江南[13]、王虎峰[14]等將醫(yī)療保險付費方式與公立醫(yī)院體制機制的關系轉換劃分為兩個階段,第一階段是以醫(yī)療保險新型后付費方式搭配公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制,第二階段是以醫(yī)療保險預付費方式搭配公立醫(yī)院市場化機制。之所以提出“兩階段論”,是因為公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的體制機制在短期內難以破除,而醫(yī)療保險預付費方式實施又缺乏充備條件,所以切實可行的辦法是以醫(yī)療保險新型后付費方式搭配公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制。醫(yī)療保險新型后付費方式介入了總額控費和績效管理,鑲嵌總額控費制度是為了防范后付費方式下醫(yī)療機構“重量輕費”;鑲嵌績效管理制度是為了防范后付費方式下醫(yī)療機構“重量輕質”。當然,從長遠看,權變策略理論認為醫(yī)療保險的預付費方式搭配公立醫(yī)院的市場化機制更為理想,可以在“保質”和“控費”上實現(xiàn)共治,在“市場”和“政府”上實現(xiàn)聯(lián)手。國內專家的研究成果具有重要意義,不僅探討了公立醫(yī)院體制機制和醫(yī)療保險付費方式“誰適配誰”的問題,也探討了“如何適配”的問題。當然,公立醫(yī)院體制機制和醫(yī)療保險付費方式的關系研究仍有提升和擴展的空間,主要體現(xiàn)在適配的主要依據、錯配的主要形式、適配的主要模式、適配組合的選擇標準尚有后續(xù)研究的價值和空間。