風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)論文

　　風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)論文篇2

　　試談道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制

　　【摘 要】 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在實(shí)際的工作過程中可能會(huì)面臨較多的風(fēng)險(xiǎn)，道德風(fēng)險(xiǎn)就是其中一種，道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用不合理快速增長(zhǎng)。道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的最根本的原因是信息不對(duì)稱，本文主要就道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)形式以及風(fēng)險(xiǎn)控制的方法進(jìn)行簡(jiǎn)單的探討分析。

　　【關(guān)鍵詞】 道德風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)控制

　　醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在實(shí)際的工作過程中可能會(huì)因?yàn)橐恍┰驅(qū)е伦陨硎杖〉谋ｋU(xiǎn)的費(fèi)用難以承擔(dān)對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，從而引起財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)收取過程中需要經(jīng)過許多的環(huán)節(jié)，比如投資增值、保費(fèi)收取等等，這些過程中有許多的因素都可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，近年來，我國城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增加，自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，各地的醫(yī)療賬戶超支額現(xiàn)象十分嚴(yán)重，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度埋下了一定的隱患。研究探討醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)控制方法對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)概述

　　道德風(fēng)險(xiǎn)指的是，在市場(chǎng)交易過程中由于一方對(duì)另一方行動(dòng)的觀察、監(jiān)督不夠準(zhǔn)確導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，道德風(fēng)險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中十分常見的風(fēng)險(xiǎn)形式，與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被投保人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有著非常密切的關(guān)系。實(shí)際的運(yùn)作過程中，被投保人的疾病發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度、就醫(yī)行為以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為等等內(nèi)容都會(huì)影響到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最終支付的醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額。這幾個(gè)因素之中被投保人的疾病發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度具有很強(qiáng)的隨機(jī)性，并不受被投保人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主觀控制，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為及被投保人的就醫(yī)行為則具有很強(qiáng)的主觀性，被投保人選擇及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的就醫(yī)服務(wù)不同，醫(yī)療費(fèi)用自然也有著很大的差別，醫(yī)療費(fèi)用上升必然會(huì)導(dǎo)致被投保人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)效用增加，但當(dāng)前我國的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大多沒有相應(yīng)的能力有效的監(jiān)督這醫(yī)療機(jī)構(gòu)及被投保人的行為，此時(shí)就會(huì)引起道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著十分明顯的信息不對(duì)稱的問題，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于被保險(xiǎn)人實(shí)際的疾病狀況以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體的診療過程并不了解，監(jiān)督工作存在著困難，加劇了道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　實(shí)際的工作過程中，道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求及被保險(xiǎn)人過度消費(fèi)，下文對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)的分析介紹。

　　(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求

　　誘導(dǎo)需求指的是在實(shí)際的診療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用自身信息的優(yōu)勢(shì)以及患者對(duì)于各種疾病診治方法不清晰的問題誘導(dǎo)患者接受過度的醫(yī)療服務(wù)。誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)激發(fā)出來的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療費(fèi)用成正相關(guān)，再加上醫(yī)療服務(wù)屬于專家服務(wù)，具有明顯的供方信息壟斷性及非同質(zhì)性，與患者及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相比，醫(yī)生對(duì)于各種疾病的嚴(yán)重程度，不同醫(yī)療手段的合理性、醫(yī)療服務(wù)是否適度等等更加了解，患者及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都缺乏豐富的醫(yī)療知識(shí)，疾病治療過程中往往會(huì)服從醫(yī)生的診療手段因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)及能力。

　　(二)被保險(xiǎn)人過度消費(fèi)

　　被保險(xiǎn)人過度消費(fèi)指的是患者在投保之后，由于自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降，因此對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)有所上升。被保險(xiǎn)人過度消費(fèi)的主要原因是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能通過醫(yī)療費(fèi)用單觀測(cè)到患者的就醫(yī)行為，并不能夠?qū)ζ湔麄€(gè)的就醫(yī)過程進(jìn)行分析，因此，難以科學(xué)的判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)是否合理，被保險(xiǎn)者自主承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用降低之后，為了尋求安心、舒適會(huì)選擇更高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來較大的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際生活中，“一卡多用”、“小病大治”都屬于典型的過度消費(fèi)現(xiàn)象。

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)控制手段

　　正是由于這種信息的劣勢(shì)，使得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨著雙重的道德風(fēng)險(xiǎn)，為了有效的控制風(fēng)險(xiǎn)，下文主要從兩個(gè)方面進(jìn)行分析討論。

　　(一)誘導(dǎo)需求的控制手段

　　1、建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)

　　有上文可知，誘導(dǎo)需求主要是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)具備明顯的醫(yī)療信息優(yōu)勢(shì)，這種信息優(yōu)勢(shì)則是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)及醫(yī)院信息不透明產(chǎn)生的，現(xiàn)階段，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的診療過程并不了解，只是一味地根據(jù)醫(yī)院開具的醫(yī)療費(fèi)用單繳納各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，這也是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督措施難以實(shí)施的重要原因。相比于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)生的診療過程了解更加詳細(xì)，但依然還存在著和信息不夠完整以及利用不充分等等問題，就目前來說，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在審核患者的藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等各項(xiàng)診療費(fèi)用時(shí)是從獨(dú)立的角度出發(fā)的，只要各項(xiàng)費(fèi)用符合基本醫(yī)保要求即可，但并沒有將整體的診療過程聯(lián)系起來，沒有對(duì)各項(xiàng)診療的必要性及合理性進(jìn)行分析，因此實(shí)際的工作過程中，相關(guān)部門及單位可以利用現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，方便保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)詳細(xì)全面的了解患者的診療過程，從而有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。具體來說，該醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)之中應(yīng)該包括患者的基本情況、各類疾病的癥狀、診療過程中做的檢查、使用的藥品的數(shù)量、名稱等等信息，并能夠根據(jù)這些信息分析統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)。

　　2、采用預(yù)付制償付方式

　　一般來說。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)主要通過預(yù)付制償付及后付制償付兩種償付方式，其中預(yù)付制償付方式指的是，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，后付制償付指的是醫(yī)療服務(wù)完成之后，被保險(xiǎn)人將實(shí)際的費(fèi)用額提交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，然后由其向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。后付制償付制度之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)療費(fèi)用與自身的收入正相關(guān)，且不需要承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，這種制度下，他們會(huì)鼓勵(lì)誘導(dǎo)需求行為，增加保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)付制償付方式下則能夠較好的遏制誘導(dǎo)需求行為，從而控制醫(yī)療費(fèi)用，但這種制度之下很容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低的情況，比如服務(wù)量減少等等。因此為了在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費(fèi)用，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在實(shí)行預(yù)付制償付制度的同時(shí)可以通過簽訂相關(guān)的合約對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要履行的職責(zé)范圍、相應(yīng)的診療規(guī)程等等進(jìn)行明確，規(guī)范管理。

　　常見的預(yù)付制償付方式主要有按病種償付、總額預(yù)算以及按人頭償付三種形式，其中按病種償付指的是按照相關(guān)的診療手法將各種疾病劃分為若干個(gè)組，按照疾病的嚴(yán)重程度將每組的不同種類的疾病劃分為許多個(gè)級(jí)別，每一個(gè)級(jí)別的疾病制定一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照患者疾病的組別及級(jí)別支付醫(yī)療費(fèi)用。這種支付方法之下必須保證病種分類的詳細(xì)科學(xué)，且實(shí)際的診療過程中，容易引起新的誘導(dǎo)需求?？傤~預(yù)算指的是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照相關(guān)的合約確定某一段時(shí)期比如一年的償付總額，然后整體支付醫(yī)療費(fèi)用，這種支付手段之下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在固定時(shí)間段內(nèi)償付的費(fèi)用與患者實(shí)際的診療費(fèi)用無關(guān)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較小，風(fēng)險(xiǎn)控制的力度最大。按人頭償付指的是每一個(gè)服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療償付費(fèi)用固定，實(shí)際的費(fèi)用支付過程中按照接受醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)的多少進(jìn)行計(jì)算，這種投保方式適合于服務(wù)提供者與投保人之間關(guān)系比較固定時(shí)使用，即以合約為準(zhǔn)，服務(wù)提供者為投保人提供診療過程中所發(fā)生的所有的費(fèi)用，這種支付制度之下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照服務(wù)對(duì)象的平均費(fèi)用進(jìn)行支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)一定的超額損失，雖然保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)有所降低，但一些身體健康水平較弱的投保人會(huì)排斥這種投保方式，帶來新的風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多缺乏全科醫(yī)生，對(duì)于各種病癥的診斷分類也不夠科學(xué)合理，醫(yī)療數(shù)據(jù)信息不足，因此總體而言，總額預(yù)算支付的方式比較符合現(xiàn)階段的國情。

　　(二)過度消費(fèi)的控制方法

　　為了有效地控制過度消費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過簽訂合約建立一定的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，常見的費(fèi)用分擔(dān)形式有保單限額、共保比例和設(shè)置免賠額三種，其中保單限額顧名思義就是限額以下的費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，超過限額則由患者自行支付;共保比例與保單限額的方法基本一致，指的是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由患者自行支付;免賠額與保單限額正好相反，某一確定數(shù)額以上的費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，低于該數(shù)額則由患者自己支付?？傮w而言，這三種方法實(shí)際上都是提高患者自行支付的比例，從而抑制過度消費(fèi)的情況，具體的使用過程中，作為了更好控制過度消費(fèi)將三種分擔(dān)機(jī)制結(jié)合起來效果較好。

　　結(jié)束語

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于國家的穩(wěn)定、百姓的生活十分重要，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)面臨的較大的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重限制了保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，本文主要就醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的原因進(jìn)行了的分析概述，重點(diǎn)探討了如何有效的控制道德風(fēng)險(xiǎn)，僅為相關(guān)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)控制工作提供簡(jiǎn)單的參考。

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