尋求妥協(xié):醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解合意重構(gòu)的路徑淺析論文

　　調(diào)解是指雙方或多方當事人就爭議的實體權(quán)利、義務(wù)，在人民法院、人民調(diào)解委員會及有關(guān)組織主持下，自愿進行協(xié)商，通過教育疏導(dǎo)，促成各方達成協(xié)議、解決糾紛的辦法。以下是學習啦小編為大家精心準備的：尋求妥協(xié): 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解合意重構(gòu)的路徑淺析相關(guān)論文。內(nèi)容僅供參考，歡迎閱讀!

　　尋求妥協(xié): 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解合意重構(gòu)的路徑淺析全文如下：

　　與普通的民事糾紛相比，醫(yī)療糾紛的成因和表現(xiàn)形式更加復(fù)雜。在中國，因為2006 年之前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的定位有誤，醫(yī)患關(guān)系一直以來顯得較為緊張。為了盡可能地減少醫(yī)患沖突、修復(fù)醫(yī)患關(guān)系，如何完善現(xiàn)有的患者權(quán)利救濟機制就成為當下社會管理者必須正視的一個重要問題。

　　在這樣的背景下，基于訴訟的高成本低效率，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解日益受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，不僅醫(yī)療糾紛人民調(diào)解在解決醫(yī)療糾紛過程中發(fā)揮了重要作用，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解機制的作用也不容小覷。Michigan衛(wèi)生綜合大學在1990 年代實施了積極的醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解計劃: 若醫(yī)方存在醫(yī)療過錯，則醫(yī)生積極道歉、賠償; 若醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯，則準備應(yīng)訴。由于醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的積極實施，該醫(yī)院的醫(yī)療過錯訴訟減少，由7. 03%下降到4. 52%; 醫(yī)療過錯訴訟費用減少，由每件40 萬元下降到每件22 萬元，調(diào)解時間縮短，由每件平均花費1. 36 年減少到每件0. 95 年。

　　關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解，我國大陸和臺灣地區(qū)的相關(guān)理論和研究都很少。在臺灣地區(qū)，學者們不承認醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的正當性，將其稱為醫(yī)院協(xié)商。但是在大陸地區(qū)的解紛實踐中，部分研究者已經(jīng)注意到并且民眾也廣泛認可醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解。在美國，研究者也已經(jīng)注意到醫(yī)院內(nèi)部解決糾紛的機制并將其稱為醫(yī)院早期調(diào)解或醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解。

　　相較于法院審判和人民調(diào)解，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解能夠更加迅速、簡便、低成本地處理解決案件事實清楚、爭議標的額較小的醫(yī)療糾紛。但在處理案件事實復(fù)雜、患方訴求標的額較大的糾紛時，它比其它調(diào)解機制面臨更加嚴峻的合意困境。因此，如何在保持醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，盡量化解醫(yī)患雙方的合意困境，重構(gòu)平等溝通的合意過程對于更好地解決醫(yī)療糾紛就有了更加顯著的實踐價值。

　　1 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的類型化分析

　　醫(yī)療糾紛內(nèi)部調(diào)解是指醫(yī)院內(nèi)部機構(gòu)主持的調(diào)解。內(nèi)部調(diào)解是相對外部調(diào)解而言的，內(nèi)外之分的標準主要是作為中立第三方的調(diào)解主體與糾紛當事一方是否屬于同一具體的組織單位，若調(diào)解人與當事方屬于同一組織單位，我們就把該調(diào)解定義為內(nèi)部調(diào)解?！吨腥A人民共和國人民調(diào)解法》第八條規(guī)定了“……企業(yè)事業(yè)單位根據(jù)需要設(shè)立人民調(diào)解委員會”，說明相關(guān)法律對單位內(nèi)部設(shè)立調(diào)解機構(gòu)非常支持。

　　在調(diào)解中，基于當事人對于調(diào)解的兩項功能訴求: “低廉的成本”和“恢復(fù)共同體內(nèi)秩序”，以及他們對調(diào)解合意依據(jù)的兩項訴求: “合乎法律規(guī)范”和“依據(jù)當事人的選擇”，相互結(jié)合構(gòu)成了四種調(diào)解類型，分別是判斷型調(diào)解、交涉型調(diào)解、教化型調(diào)解和治療型調(diào)解。

　　而對應(yīng)上述調(diào)解類型，醫(yī)院內(nèi)部處理醫(yī)療糾紛的調(diào)解主要有以下3 種:

　　( 1) 教化型調(diào)解。該類型調(diào)解一般針對的是患方指控醫(yī)方存在醫(yī)療過錯且索賠數(shù)額較大，醫(yī)務(wù)部也認為醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過錯的糾紛，也可稱為醫(yī)療過錯合意類糾紛。此類糾紛中，醫(yī)方主動承認存在醫(yī)療過失行為，并且愿意與患方進行協(xié)商溝通以承擔損害賠償責任。此時，醫(yī)務(wù)部除了積極為醫(yī)患雙方提供溝通的平臺外，還積極地尋找承擔此損害賠償責任應(yīng)該適用的實體法律規(guī)范。從調(diào)解的功能訴求而言，醫(yī)患雙方都希望恢復(fù)正常的醫(yī)療關(guān)系，且其合意依據(jù)也偏重于法律規(guī)范的適用，糾紛得以終結(jié)。

　　( 2) 治療型調(diào)解。該類型調(diào)解一般針對的是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差或患方索賠金額較小的醫(yī)療糾紛，也可稱為醫(yī)療服務(wù)態(tài)度類糾紛。醫(yī)務(wù)部接到患方投訴后，主動調(diào)查案件情況，厘清爭議焦點，為具體實施醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員與患者間提供充分溝通的平臺?；颊咴诔浞至私忉t(yī)療服務(wù)信息之后，消除不滿情緒，繼續(xù)在醫(yī)院進行治療。從解紛的功能訴求看，醫(yī)患雙方都盡量實現(xiàn)醫(yī)療秩序的恢復(fù); 從合意依據(jù)看，解紛過程中醫(yī)務(wù)部充分尊重醫(yī)患雙方的合意，糾紛得以終結(jié)。

　　( 3) 判斷型調(diào)解。該類型調(diào)解一般針對的是患方指控醫(yī)方存在醫(yī)療過錯且索賠數(shù)額較大，但醫(yī)務(wù)部認為醫(yī)務(wù)人員不存在醫(yī)療過錯的糾紛，也可稱為醫(yī)療過錯沖突類糾紛。此類糾紛中，患方有意通過內(nèi)部調(diào)解的方式解決糾紛而醫(yī)方無意溝通。當有投訴來到，醫(yī)務(wù)部會主動對患者認定是醫(yī)療過錯的行為是否屬于醫(yī)療侵權(quán)行為進行專業(yè)判斷，當他們分析醫(yī)方不存在過錯，則會依據(jù)《侵權(quán)責任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等規(guī)范明確拒絕患者的索賠要求。此時，醫(yī)務(wù)部可能偏離中介溝通的角色，由調(diào)解的中間人轉(zhuǎn)化為醫(yī)方的代表，醫(yī)患雙方無法達成有效的合意，糾紛處在持續(xù)狀態(tài)。

　　經(jīng)過上述分析，我們發(fā)現(xiàn)，按照目前醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的運作模式，教化型和治療型調(diào)解的效用較好，可以較有效地解決醫(yī)方存在醫(yī)療過錯且索賠數(shù)額較大的糾紛以及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差或患方索賠金額較小的糾紛。而判斷型調(diào)解的效用最差，很難解決過錯沖突類的糾紛。

　　調(diào)解解紛功能的四項評價標準為: 糾紛的終結(jié)力、當事方滿意程度、社會效果、代價。醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解適合處理醫(yī)療服務(wù)態(tài)度類糾紛和醫(yī)療過錯合意類糾紛，在處理這兩類糾紛時，糾紛終結(jié)度高、醫(yī)患雙方滿意程度高、醫(yī)療秩序和醫(yī)患關(guān)系得到較好的維護、付出的成本代價較低。因此，我們認為醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解中的治療型和教化型調(diào)解有效實現(xiàn)了解紛功能。

　　與此相對，在患方索賠數(shù)額較大、醫(yī)方不承認存在醫(yī)療過失的糾紛( 即醫(yī)療過錯沖突類糾紛) 中，患方權(quán)利未得到救濟且醫(yī)療秩序遭到破壞，內(nèi)部調(diào)解未實現(xiàn)解紛功能。而與其它兩種類型的糾紛相比，醫(yī)療過錯沖突類糾紛是索賠數(shù)額較高、雙方爭議最大，恰恰是最需要及時處理獲得相應(yīng)權(quán)利救濟的。此類糾紛得不到妥善解決的話，極易發(fā)生醫(yī)患暴力事件。例如，2011 年北京同仁醫(yī)院傷醫(yī)案中，患者王寶洺最初希望得到醫(yī)生和醫(yī)務(wù)部的醫(yī)療損害賠償?shù)幕貞?yīng)，但得到冷淡答復(fù)及經(jīng)受訴訟無望的困境后，最終選擇了暴力維權(quán)。

　　2 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解合意困境的表現(xiàn)

　　如前所述，醫(yī)療糾紛內(nèi)部調(diào)解遭遇合意困境的主要是判斷型調(diào)解，其表現(xiàn)形式主要包括兩種: 合意終結(jié)和合意向同意的轉(zhuǎn)變。

　　2. 1 合意終結(jié)

　　其一，醫(yī)方認為己方不存在過錯，拒絕進行調(diào)解，醫(yī)務(wù)部也未組織雙方協(xié)商，合意直接終結(jié)。例如，一位女患者實施膽囊手術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)膽管破裂的現(xiàn)象，想要討個說法并且拒絕繳納住院費用。醫(yī)務(wù)部副主任和主治醫(yī)生同去催款，并稱不繳費將強制出院?；颊呒捌浼覍賱t反復(fù)申訴醫(yī)生存在醫(yī)療過失導(dǎo)致身體受到傷害，要求醫(yī)院給予賠償。醫(yī)生回避與患者當面交流，醫(yī)務(wù)部認為醫(yī)生不存在過錯，拒絕繼續(xù)聆聽患方的醫(yī)療傷害陳述，無意促進醫(yī)生與患者的調(diào)解合意，調(diào)解程序未啟動。

　　其二，醫(yī)方雖然同意進入調(diào)解程序，但是雙方無法達成調(diào)解方案，合意也歸于終結(jié)。典型的案例是一起孕婦流產(chǎn)事件的調(diào)解。一名孕婦因腹痛難忍到產(chǎn)科治療，產(chǎn)科第一次判斷是急性腸炎，讓孕婦到急診內(nèi)科治療。急診內(nèi)科進行抗感染治療后，讓孕婦回到產(chǎn)科進行相關(guān)治療。產(chǎn)科醫(yī)生第二次判斷孕婦腹痛難忍的原因是闌尾炎，讓其到普外科進行治療，孕婦在去普外科的途中流產(chǎn)。孕婦家屬認為流產(chǎn)是由產(chǎn)科醫(yī)生不作為所致，而醫(yī)生認為孕婦腹痛屬于妊娠合并闌尾炎現(xiàn)象，合并癥可能導(dǎo)致流產(chǎn)。

　　就此事件，醫(yī)務(wù)部安排了專門的會議室讓產(chǎn)科、婦科、普外科、急診內(nèi)科的醫(yī)生與患方進行溝通，各位醫(yī)生都發(fā)表了專業(yè)見解，產(chǎn)科主治醫(yī)生還詳細闡述了診斷孕婦為妊娠合并癥的原因并囑咐了流產(chǎn)后的注意事項。但患方依然不依不饒的質(zhì)疑產(chǎn)科為何不進行保胎治療，并提出10 萬元的醫(yī)療損害賠償及后續(xù)治療的要求。醫(yī)方不接受患方的要求，并選擇當場離席。醫(yī)務(wù)部停止調(diào)解，建議患者做醫(yī)療鑒定，走司法程序，合意終結(jié)。

　　2. 2 合意向同意轉(zhuǎn)變

　　在判斷型調(diào)解中，當當事方之間的合意出現(xiàn)貧困化時，合意就可能轉(zhuǎn)化為對解紛主體的解決方案的同意。而國家鼓勵調(diào)解解紛讓渡民事審判權(quán)的初衷在于尊重當事方處理民事糾紛的意思自治，這種合意到同意的被迫轉(zhuǎn)變破壞了調(diào)解的正當性基礎(chǔ)。

　　例如，南昌某醫(yī)院的一名患者因為鼻竇炎手術(shù)失敗而向醫(yī)院索賠20 萬元人民幣，而醫(yī)院認為己方無過錯，僅同意補償患者600 元藥費，患者在多次索賠無果的情況下同意了該調(diào)解結(jié)果，并簽訂了醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解協(xié)議書。但患方隨后又尋求外部醫(yī)療糾紛調(diào)解中心調(diào)解，經(jīng)過人民調(diào)解員的反復(fù)多次溝通，患者最終獲賠5 000 元，方才滿意。

　　由此觀之，醫(yī)院內(nèi)部的判斷型調(diào)解在某種程度上忽視了雙方的平等溝通，使雙方由合意轉(zhuǎn)變?yōu)橐环綄饧姺桨傅耐狻慕饧姽δ茉u價標準的觀點看有不可避免的缺陷:

　　1) 導(dǎo)致糾紛并未真正終結(jié)，二次解紛浪費社會成本; 2) 從當事人滿意度看，在此類案件中，患者的滿意度較低，不滿情緒沒有消失，正義感沒有得到滿足; 3) 從社會效果看，醫(yī)患之間的對立情緒并沒有真正消失，醫(yī)患矛盾將繼續(xù)在社會情緒中蔓延，因而由合意轉(zhuǎn)為同意的調(diào)解機制不能徹底解決糾紛。

　　3 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解合意困境成因分析

　　3. 1 醫(yī)患雙方的合意依據(jù)和功能訴求殊異

　　法制化社會中調(diào)解合意依據(jù)和功能訴求的根本對立是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛內(nèi)部調(diào)解合意困境的根本原因。在傳統(tǒng)社會的民間調(diào)解中，低廉的解紛成本與共同體內(nèi)秩序的恢復(fù)永遠保持一致性。糾紛當事方自身對于共同體秩序具有認同感和歸屬感，其選擇調(diào)解時的最終目的就是恢復(fù)彼此間的友好和睦關(guān)系。在調(diào)解人的主持下，雙方展開平等溝通，接納對方的利益訴求，互相謙讓、禮遇，而且調(diào)解過程不耗費金錢成本，民間調(diào)解能夠很好地運作。

　　費孝通認為真正地實現(xiàn)“無訟”社會需要依賴諸多條件:

　　1) 服膺于禮治規(guī)矩的鄉(xiāng)村社會;

　　2) 官府對地方民眾的道德教化和有效治理;

　　3) 遠離訟師的民眾;

　　4) 有效的地方自治，包括家族長老、鄉(xiāng)紳等的調(diào)解;

　　5) 最后也是最為重要的是，相對成熟和穩(wěn)定的社會。

　　而在現(xiàn)代社會中，民間共同體秩序破裂，法治建設(shè)強調(diào)公民的權(quán)利意識和審判正義，解紛的成本代價與程序正義的審判結(jié)果之間是正相關(guān)的關(guān)系。具體而言，當事人要想獲得程序正義的審判結(jié)果就必須付出相對高昂的訴訟成本。而若想降低解紛的成本代價就不能期望解紛方式完全符合法律規(guī)范。因而，糾紛當事方在選擇調(diào)解時應(yīng)該達成一種共識: 調(diào)解不能帶來“審判式”調(diào)解結(jié)果。

　　由此可見，合意訴求的根本對立就是指一方當事人期待低廉的成本代價與另一方當事方期待“審判式”調(diào)解結(jié)果之間不可調(diào)和的矛盾。一旦期待“審判式”調(diào)解結(jié)果的當事人的合意要求無法得到滿足，往往主動終結(jié)合意進程或強迫對方當事人由期待合意轉(zhuǎn)向同意自己的調(diào)解方案。判斷型調(diào)解的功能訴求恰恰是追求廉價的成本代價和“審判式”的調(diào)解結(jié)果，因而其面臨的矛盾最為激烈、突出，合意的困境顯而易見。

　　在醫(yī)療過錯沖突類糾紛中，醫(yī)患雙方功能訴求的差異在于患方索賠數(shù)額較大且希望與醫(yī)方進行情感溝通，而醫(yī)方對此訴求的反饋相對謹慎。具體而言，如果患者遭到的醫(yī)療損害較為嚴重，一方面期望醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解機構(gòu)能快捷、簡便、低廉地解決賠償金額的問題，另一方面也希望醫(yī)生能夠給出合理的解釋，因為后續(xù)的康復(fù)還要仰賴醫(yī)生的專業(yè)知識。雖然醫(yī)患之間強烈對立的印象使人們誤認為一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，雙方間的情感將徹底破裂，但實際情形是患方一直希望得到醫(yī)生真摯的回應(yīng)與交流。

　　在那些患方索賠數(shù)額較大的情況下，醫(yī)生在合意依據(jù)上會更多強調(diào)自己對相關(guān)法律和行業(yè)規(guī)范的遵守，重視醫(yī)療過錯的合法證明，不愿意與患者進行長時間情感溝通。例如前述孕婦流產(chǎn)事件中，醫(yī)患雙方發(fā)生過多次言語沖突，患方律師幾次建議“不要調(diào)解了我們直接起訴”，但患者丈夫仍然堅持希望聽到醫(yī)生對治療行為的解釋并希望醫(yī)生提供流產(chǎn)后保養(yǎng)身體的建議。與此形成對照的是，各個科室的醫(yī)生雖然都從醫(yī)療規(guī)范的角度證明了自己診療行為的正確性，但沒有進一步與患方交流的意向。

　　產(chǎn)科主任的一段話可能較好地反映了醫(yī)患之間這種不同的溝通需求。她說:“我知道像這種溝通會別的科室都是派一名年輕醫(yī)生來，但我們科室人手少，我要是有時間我都會親自來，我們產(chǎn)科醫(yī)生是很認真的。我也去美國待過，我知道美國發(fā)生醫(yī)療糾紛后醫(yī)生是不和患者直接見面處理糾紛的。”此時，醫(yī)患雙方遭遇的合意對立是，患方希望通過調(diào)解獲得較大數(shù)額的賠償和心理慰藉，而醫(yī)方希望得到“審判式”的調(diào)解方案并且不愿意與患方多做接觸，其結(jié)果往往是醫(yī)生不愿意調(diào)解或輕易終止調(diào)解，最終導(dǎo)致合意終結(jié)或向同意轉(zhuǎn)變。

　　3. 2 醫(yī)患雙方對訴訟和調(diào)解的偏好不同

　　醫(yī)患雙方社會地位的差異導(dǎo)致醫(yī)方偏好于訴訟、患方偏好于調(diào)解，因此調(diào)解合意難以達成。在湘雅三醫(yī)院，醫(yī)療糾紛的最主要的解決方式是醫(yī)務(wù)部的調(diào)解。若調(diào)解不成功，醫(yī)務(wù)部會建議患者走訴訟的途徑，但患者卻很少在醫(yī)務(wù)部調(diào)解失敗后又提起訴訟。從湘雅三醫(yī)院醫(yī)務(wù)部在2009 ～ 2011 年糾紛解決情況的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中( 表2) ，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解結(jié)案率比較高，三年都維持在85% 以上。調(diào)解未終結(jié)又起訴的案件數(shù)量比較少，每年都在個位數(shù)上，占糾紛總數(shù)的比例非常低，都在3%以下; 占調(diào)解未終結(jié)的案件數(shù)量的比例也沒有超過50%。換言之，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解可以解決大多數(shù)糾紛，而未解決的糾紛中，患方一般不會提起訴訟，糾紛可能不了了之。

　　患方未選擇訴訟的原因，除卻訴訟的成本代價較高外，患方本身的勝訴率偏低也是一個不爭的事實。這一現(xiàn)象可以從純粹社會學的角度進行分析。布萊克認為法律是縱向距離、關(guān)系距離、文化性、組織性、規(guī)范性的變量。醫(yī)患之間的社會狀態(tài)復(fù)雜多樣，但在縱向距離、關(guān)系距離、組織性方面的差異導(dǎo)致了醫(yī)方的勝訴率更高:

　　1) 縱向距離指當事人占有的財富之間的差異，貧者狀告富者的法律量與縱向距離成反比，富者狀告貧者的法律量與縱向距離成正比。因而垂直距離越大，司法審判對富者越有利。當下醫(yī)患關(guān)系的特點，患者往往是因病致貧，醫(yī)方則資產(chǎn)雄厚，因而訴訟對醫(yī)院更為有利。

　　2) 關(guān)系距離指人們之間的生活距離、心理距離，它與起訴率呈“U”型變化?，F(xiàn)階段醫(yī)學的專業(yè)性造成了關(guān)系距離的增大，醫(yī)患雙方的關(guān)系距離處于“U”字型的后半段，較易發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟。醫(yī)方的訴訟意愿更強。

　　3) 從組織性來看，法律的變化與組織性成正比，組織比個人更熱衷于訴訟。醫(yī)院的組織性明顯高于患者，因而醫(yī)院比個人更傾向于訴訟。由此可見，訴訟對醫(yī)方更為有利，對患方更為不利，患方更傾向于調(diào)解解紛。據(jù)此，醫(yī)方和醫(yī)務(wù)部就會對患方的權(quán)利救濟方式形成判斷，多數(shù)情況下，患方?jīng)]有實力和精力進行訴訟，當患方不接受醫(yī)務(wù)部調(diào)解的時候，難以尋求其它更有效的救濟途徑。如果不接受調(diào)解，糾紛很可能就此不了了之。所以在醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解中，醫(yī)方的合意意愿較患者要低。

　　3. 3 醫(yī)務(wù)部主動增強調(diào)解的強制功能

　　棚瀨孝雄始終強調(diào)調(diào)解指的是具有中立性的第三者通過當事者間交換或者提供正確的信息從而幫助當事者達成合意的場面……像這種第三者始終不過是當事者之間自由形成合意的促進者，從而與能夠以自己的判斷來強制當事者的決定者區(qū)別開來。因而調(diào)解中中立的第三者是調(diào)解的促進者而非決定者。在調(diào)解實踐中，第三者的行為標準是由“他的動機以及周圍的具體狀況”所決定的他有可能傾向于被動性的中介功能，也有可能傾向于主動性的判斷功能甚至強制功能。

　　在醫(yī)務(wù)部的調(diào)解中，醫(yī)療服務(wù)態(tài)度類糾紛對于醫(yī)患雙方的利益影響小，醫(yī)務(wù)部付出的時間成本也小，合意容易達成，醫(yī)務(wù)部發(fā)揮的功能側(cè)重于中介功能，主動為醫(yī)患雙方提供溝通渠道，整理爭議點，傾聽患者抱怨，運用情理說服患方。而醫(yī)療過錯沖突類糾紛中，醫(yī)患之間的矛盾激烈，涉及的損害賠償數(shù)額較大，且可能影響醫(yī)生的工作效率和正常的就診秩序，醫(yī)務(wù)部付出的時間成本較大。

　　在此情況下，醫(yī)務(wù)部更希望以一種快捷、保護醫(yī)生的調(diào)解方式了結(jié)糾紛，因而會更加強調(diào)判斷功能和強制功能，意圖以自身調(diào)解主體的地位迫使患方對調(diào)解方案的同意。例如，醫(yī)務(wù)部會主動援引法律規(guī)范作為自己的判斷主張，然后依據(jù)患方的不同反應(yīng)終結(jié)糾紛。若患方堅持醫(yī)院做出一定程度的妥協(xié)讓步，醫(yī)務(wù)部則拒絕調(diào)解，拒絕安排醫(yī)患之間的溝通，使調(diào)解程序無法啟動或合意終止。若患方接受醫(yī)務(wù)部提議的不合意愿的解決方案，則合意變?yōu)橄蛲廪D(zhuǎn)變。在此類糾紛中，醫(yī)務(wù)部作為調(diào)解人喪失了中立性地位，直接導(dǎo)致或加劇了合意困境。

　　4 重構(gòu)醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的合意

　　不論是合意終結(jié)還是合意向同意轉(zhuǎn)化，帶來的都是糾紛被擱置或者糾紛在持續(xù)的狀態(tài)。對醫(yī)患關(guān)系的修復(fù)以及社會治理都將產(chǎn)生十分消極的影響。從功利主義的角度看，如果能夠重構(gòu)合意不僅有利于解決糾紛，而且能夠恢復(fù)醫(yī)患關(guān)系，其表現(xiàn)為: 加強醫(yī)患溝通、增加理解、方便信息交流、關(guān)注糾紛人性化的一面、增加協(xié)商機會并恢復(fù)雙方關(guān)系。為了重構(gòu)合意，我們可以從醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的合意困境成因出發(fā)，從以下四個方面進行嘗試:

　　4. 1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注重與患者的溝通，不要回避爭執(zhí)

　　本著合意與治療同樣具有治愈性的目標，應(yīng)該改變醫(yī)療環(huán)境以創(chuàng)造合作的氛圍。許多知名機構(gòu)呼吁采取詳細措施促進合作，包括推動互相懲戒活動、彼此規(guī)則的互動、對醫(yī)務(wù)人員進行定期有規(guī)劃的合作教育、團隊訓練、建立自信的互相尊重的解紛溝通過程和規(guī)范、為合作行為提供激勵。這些活動可以包括:

　　1) 在醫(yī)患共識基礎(chǔ)上識別和建立對話。此目標是克服規(guī)則實踐中參加者的誤解和假象中的隔膜，增加對共同價值和目標的關(guān)注，為共同體創(chuàng)造基礎(chǔ)，共同思考恢復(fù)溝通的途徑、減少日常生活實踐中沖突的影響的創(chuàng)造性方法。

　　2) 通過未來一代醫(yī)務(wù)執(zhí)業(yè)人員改變醫(yī)療文化。為了避免亞文化的破壞性影響，一些創(chuàng)新性的學校開設(shè)了“互動規(guī)則”的課程。例如，Wisconsin - Madison 大學有兩項特別的研究生課程，一個是研究患者問題，另一個關(guān)注執(zhí)業(yè)醫(yī)生的自我反饋、交流能力以及以患者為中心的醫(yī)療倫理考慮;

　　3) 廣泛采納以興趣為基礎(chǔ)的溝通技術(shù)。一些醫(yī)療體制通過以興趣為基礎(chǔ)的廣泛訓練正在營造一種合作的文化氛圍，以期改變醫(yī)生和患者及其家屬間的關(guān)系，例如醫(yī)療調(diào)解機構(gòu)通過采用訓練臨時逗樂人的教育模式，將實踐技術(shù)、想法應(yīng)用于解紛過程中。

　　4) 以患者安全為中心改變醫(yī)療文化。醫(yī)療安全的擁護者認為絕大多數(shù)醫(yī)療傷害可以通過識別、診斷醫(yī)療復(fù)雜體制的缺陷予以避免，這又進一步依賴于廣泛的實際過錯、傷害的匯報，而傳統(tǒng)醫(yī)療文化的價值重視力量、自治、可靠和聲譽，所以這種以自我保護和社會期待結(jié)合的機制導(dǎo)致了指責、回避患者的醫(yī)療文化，傳統(tǒng)醫(yī)療文化應(yīng)以患者為中心進行改變。

　　為改變醫(yī)生一般不愿意與患者進行過多溝通的現(xiàn)狀，醫(yī)生應(yīng)該樹立溝通意識，關(guān)注患方關(guān)于疾病本身的擔憂、闡述如此醫(yī)療行為及產(chǎn)生如此醫(yī)療結(jié)果的原因，向患方介紹術(shù)后注意事項，關(guān)心患方的情感慰藉。在溝通方式上，可以參照以下幾點: ( 1) 提供解釋和傾聽的機會; ( 2) 表達悔恨; ( 3) 道歉; ( 4) 表示理解; ( 5) 表達同情; ( 6) 獲得親密關(guān)系; ( 7) 請求原諒; ( 8) 恢復(fù)到應(yīng)有的關(guān)系。

　　4. 2 患者可以利用自己的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，增進與醫(yī)方的關(guān)系距離

　　患方相對偏好醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解，但醫(yī)患之間的縱向距離、關(guān)系距離和組織性的差異都阻礙了醫(yī)方的合意意愿，若能改變著三者之間的差距，則能夠增加醫(yī)患達成合意的可能性。在這三者中短期能改變的是醫(yī)患之間的關(guān)系距離。如前所述，醫(yī)療糾紛的起訴率與關(guān)系距離呈“U”型變化，現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系比較疏遠，因而患方應(yīng)該利用關(guān)系網(wǎng)絡(luò)增加社會資本，拉近與醫(yī)生間的距離。社會資本可以作為一種社會性交換資源對弱勢群體起到增權(quán)的作用，從而患方可以利用這種嵌入性的社會網(wǎng)絡(luò)使用一些他們本來不擁有的社會資源，最后達到維護權(quán)益的目的。

　　在實際生活中，患方可以利用的資源包括親友、律師、衛(wèi)生部門、公安部門、社會團體組織、媒體等以增加己方的醫(yī)療專業(yè)知識和溝通說服能力。但支持者的介入應(yīng)該以患方的合意需求為主，不能忽略患方的合意依據(jù)。例如，在孕婦流產(chǎn)案件和其它調(diào)解事例中都有一種情形，即律師忽視患方的情感訴求，只關(guān)心醫(yī)療賠償問題，甚至在一次性溝通不合后就傾向于訴訟，反而增大了距離，這一現(xiàn)象應(yīng)該避免。

　　4. 3 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解機構(gòu)應(yīng)該將強制功能最小化

　　醫(yī)療過錯沖突類糾紛中，醫(yī)務(wù)部不考慮患者訴求而直接決定終止調(diào)解過程或者威脅患者不接受此調(diào)解方案則終止調(diào)解的做法是濫用強制功能的表現(xiàn)。為了維護合意進程，保障患者的權(quán)利救濟，醫(yī)務(wù)部應(yīng)該充分發(fā)揮中介功能和客觀的判斷功能，盡量將自己定位于協(xié)助者的角色:

　　其一，醫(yī)務(wù)部應(yīng)該盡量為醫(yī)患雙方的溝通安排好時間、場所; 其二，利用對于醫(yī)學專業(yè)知識熟悉的優(yōu)勢向患方解釋相關(guān)專業(yè)術(shù)語和醫(yī)療行為的規(guī)范標準，掃除醫(yī)患溝通的專業(yè)性障礙; 其三，運用與醫(yī)生的親密關(guān)系和影響力，督促醫(yī)生認真履行合意中的認真對待義務(wù); 其四，在判斷合意依據(jù)方面，不要局限于醫(yī)療損害責任的規(guī)范性判斷，而要盡量幫助雙方擴大合意依據(jù)，主動引導(dǎo)對糾紛本身的關(guān)注、多多提及社會常識以及照顧醫(yī)患雙方的感情需求，將強制功能最小化。

　　4. 4 完善醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的程序化過程

　　與審判必須作出裁決不同，調(diào)解不以結(jié)果為導(dǎo)向，注重的是合意過程。一項持續(xù)關(guān)注建筑業(yè)糾紛調(diào)解的研究表明，幾乎沒有因素影響調(diào)解的最終結(jié)果，能夠起作用的只是調(diào)解過程本身，具體而言:

　　1)95%以上的調(diào)解花費兩天以上的時間;

　　2) 糾紛類型、問題數(shù)量、當事方數(shù)量對調(diào)解結(jié)果無明顯影響;

　　3)多樣化的調(diào)解策略非常重要，多樣化調(diào)解策略的效果是單一化調(diào)解策略的兩倍;

　　4) 調(diào)解規(guī)則的來源最能預(yù)測調(diào)解結(jié)果——當事方自己制定的規(guī)則比解紛機構(gòu)制定的規(guī)則更能解決糾紛;

　　5) 關(guān)于糾紛的信息越多，糾紛越易解決;

　　6) 自愿開始的調(diào)解還是強制開始的調(diào)解對調(diào)解結(jié)果影響不大。這種過程由“保障結(jié)果公正、誠實的角色行為的規(guī)范集合”組成。

　　程序正義是實體正義的基礎(chǔ)，因而完善的調(diào)解程序過程能夠保障合意的順利展開。

　　建議醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解分為7 個階段進行:

　　1) 營造醫(yī)患之間非對抗的信賴氛圍;

　　2) 調(diào)查糾紛事實和整理爭議點;

　　3) 提出針對調(diào)解事實的解決方案;

　　4) 醫(yī)患雙方充分自由交涉并形成意思表示;

　　5) 醫(yī)務(wù)部制作調(diào)解協(xié)議;

　　6) 合法性審查加工;

　　7) 履行。

　　由此觀之，完善的程序過程既能夠保障合意過程的開展，也能夠保障調(diào)解過程的執(zhí)行效果。

　　除此之外，還應(yīng)該擴展醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的作用場域。當醫(yī)療過錯沖突類糾紛的調(diào)解遇到合意困境后，患方若提起訴訟，則醫(yī)患之間的合意溝通將徹底終結(jié)，譬如，湘雅三醫(yī)院的做法一般就是靜待審判結(jié)果。但是值得借鑒的是，在美國，即使醫(yī)患雙方進入司法審判階段后，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解機制依然可以發(fā)揮作用。美國國家經(jīng)濟研究局對一家大醫(yī)院進行實證調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解解決的糾紛竟然集中在患方起訴后，也就是說當患方起訴后醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解機構(gòu)才成功地解決了多數(shù)糾紛，最終患方撤回起訴，雙方達成調(diào)解協(xié)議。

　　在美國一家醫(yī)院中，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解過程中46% 的案件得到解決，這其中有20% 是在訴前解決，80%是在訴訟階段的內(nèi)部調(diào)解中解決。這是醫(yī)院理性選擇的結(jié)果: 當患方向法院起訴后，醫(yī)院基于醫(yī)療行為是否存在過失的可能性判斷以及訴訟成本和調(diào)解代價之間的效益對比分析而主動進行調(diào)解。因而即使醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解中醫(yī)患雙方合意破裂，那當患方起訴后，醫(yī)務(wù)部仍然可以再次組織調(diào)解，恢復(fù)合意，這是一個雙贏的過程。

　　5 結(jié)語

　　2009 年國務(wù)院正式頒布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，開啟了我國新醫(yī)改的序幕，確立了到2020 年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的遠期目標。這說明，國家對于解決醫(yī)療衛(wèi)生市場化所帶來的“看病難”“看病貴”問題將立足于國家對公民健康權(quán)的保障。醫(yī)療糾紛不僅涉及醫(yī)患之間的信任和溝通、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平，還涉及衛(wèi)生體制、醫(yī)療保障和社會整體環(huán)境，是一個比較復(fù)雜的問題。

　　要盡可能地預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，當然離不開國家對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入和衛(wèi)生體制的整體改革，但在現(xiàn)階段，從數(shù)據(jù)來看，最重要和最有效的醫(yī)療糾紛解決方式就是醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解。醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解符合調(diào)解的正當性要求，并且具有其它解紛機制不具備的積極功能。盡管醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解也存在諸多問題，但只要我們從醫(yī)患雙方合意依據(jù)、醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的程序規(guī)范等多方面推動重構(gòu)雙方合意，就可以期待醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的活力有能力更好地解決醫(yī)療糾紛，維護患者權(quán)益。