醫(yī)療保險學(xué)術(shù)論文范文發(fā)表(2)
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醫(yī)療保險學(xué)術(shù)論文篇二
淺論社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)系
摘要：目前我國醫(yī)療保險主要存在商業(yè)保險和社會保險兩種形式，這兩種醫(yī)療保險方式定位不同，互為補(bǔ)充，且不能夠相互取代。本文研究的重點(diǎn)就是分析商業(yè)保鮮和社會保險之間的關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上提出更好的相互補(bǔ)充和融合的對策，這對于促進(jìn)我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展具有非常重要的意義。
關(guān)鍵詞：商業(yè)保險;社會醫(yī)療保險;相互關(guān)系
一、引言
我國醫(yī)療保險形式主要存在商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險兩種不同的形式，其中社會醫(yī)療保險是由國家立法并強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險制度，其目的是為了解決勞動者及其家屬因病、工傷或者生育導(dǎo)致勞動能力喪失后的治療和基本生活問題，是由國家提供一定的經(jīng)濟(jì)扶助和醫(yī)療服務(wù)的一種社會醫(yī)療保障制度，是國家的基本政策。而商業(yè)醫(yī)療保險則是屬于健康服務(wù)領(lǐng)域，是一種健康保險，是由當(dāng)事人事先向提供商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)的金融機(jī)構(gòu)，比如平安、泰康人壽等保險公司繳納一定的保費(fèi)，只要當(dāng)事人觸動啟動醫(yī)療保險的相關(guān)條款時，就能夠獲得相應(yīng)的保險賠償。這兩種保險方式都能夠在當(dāng)事人患病時獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但是在具體的實(shí)施過程中卻存在著一定的差別和聯(lián)系。
二、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險之間的關(guān)系
1.商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的區(qū)別
商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險從本質(zhì)上是不同的，這主要體現(xiàn)在下面五個方面：
(1)性質(zhì)不同
社會醫(yī)療保險是國家政策保險，是國家貫徹醫(yī)療衛(wèi)生政策的重要載體，承載著絕大多數(shù)百姓的醫(yī)療保險任務(wù)，屬于一種制度保險，因此社會醫(yī)療保險和社會保障制度緊密聯(lián)系在一起，是屬于社會保障制度中的重要組成部分。而商業(yè)醫(yī)療保險則是一種金融產(chǎn)品，屬于一種商業(yè)行為，保險人需要交納一定額度的保險費(fèi)用，只要在觸動相應(yīng)的賠償條款時，保險人就能獲得經(jīng)濟(jì)賠償，而且保險額度往往沒有限制，保險人可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)水平購買不同額度的商業(yè)醫(yī)療保險。
(2)實(shí)施方式不同
社會醫(yī)療保險是從政策和法律制度上實(shí)施的一種強(qiáng)制性保險，只要符合規(guī)定范圍的勞動者就必須要參加，并按規(guī)定交納一定額度的保險費(fèi)用。而商業(yè)保險則不存在強(qiáng)制性，由投保人自主選擇，且只有在買賣雙方都自愿的前提下才會實(shí)施。
(3)經(jīng)營主體不同
社會醫(yī)療保險的經(jīng)營主體是國家，由國家機(jī)關(guān)設(shè)定相應(yīng)的政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施，具有社會公益性，不以盈利為目的，意在提升全社會的醫(yī)療保障水平和維護(hù)國家的安全和穩(wěn)定。而商業(yè)保險的經(jīng)營主體是保險金融機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)推出的各種商業(yè)醫(yī)療保險是以盈利為目的，屬于一種商業(yè)行為。
(4)醫(yī)療保障水平和服務(wù)范圍不同
社會醫(yī)療保險本著“低水平，廣覆蓋，多層次，統(tǒng)賬結(jié)合”的原則，為全國的勞動者提供最為基本的醫(yī)療服務(wù)，因此其醫(yī)療保障水平相對較低。目前，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，我國社會醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和服務(wù)水平也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，在2012年勞動和社會保障部就頒布了最新的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定及管理辦法，最大限度的提高了社會醫(yī)療保險的保障水平，為參保人員提供了更加完善的醫(yī)療保險服務(wù)。而商業(yè)醫(yī)療保險只對投保者提供醫(yī)療保險服務(wù)，但能夠根據(jù)投保人所繳納保費(fèi)的多少提供多元化的醫(yī)療保險服務(wù)，往往是交費(fèi)越多，醫(yī)療保障水平就會越高。從目前社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的服務(wù)水平來看，顯然商業(yè)醫(yī)療保險的醫(yī)療保障水平要明顯高于社會醫(yī)療保險的保障水平。
(5)醫(yī)療保險費(fèi)的負(fù)擔(dān)方式不同
社會醫(yī)療保險的保費(fèi)是由勞動者、企業(yè)和國家三方共同承擔(dān)，且國家有明確的政策規(guī)定三方所承擔(dān)的繳費(fèi)比例，個人負(fù)擔(dān)的部分是根據(jù)個人的基本收入來確定，這對于調(diào)節(jié)人民收入具有一定的作用，能夠在一定程度上提升社會的公平性。而商業(yè)醫(yī)療保險的保費(fèi)則完全由個人承擔(dān)，且基本上是由商業(yè)保險公司根據(jù)醫(yī)療賠付率和本公司的經(jīng)營狀況等因素來確定投保人的繳納比率和賠付額度，投保人可以根據(jù)自己的健康水平和醫(yī)療需求來確定投保險種和投保份額。
2.商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險互為補(bǔ)充
商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險都是一種醫(yī)療保障制度，其目的都是為了提升參保人員的醫(yī)療保障水平。在我國的醫(yī)療保險領(lǐng)域，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險互為補(bǔ)充，相輔相成，互相促進(jìn)。
(1)商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的必要補(bǔ)充
早在中共十五大時，中央就明確指出政府在現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下只能夠提供最基本的社會保障，“低水平，廣覆蓋”是我國社會醫(yī)療保險的運(yùn)行原則和基本特點(diǎn)，這就意味著我國社會醫(yī)療保障的水平仍然處在一個較低的水平。目前，隨著社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展和完善，我國社會醫(yī)療保險在農(nóng)村的覆蓋率已超過了90%，在城鎮(zhèn)則達(dá)到了99%以上，社會醫(yī)療保險覆蓋面越來越全面。但是隨著社會的發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)水平的不斷提高，越來越多的人迫切需要得到多樣化的醫(yī)療保險保障，但是由于政府資金有限且保障人群龐大等因素的限制，社會醫(yī)療保險顯然很難滿足人們的這種需求。
我國的社會醫(yī)療保險制度中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度采用的是個人、企業(yè)以及國家三方共同繳納保險費(fèi)，而對于新農(nóng)合醫(yī)療保險制度，是由參保人每年繳納幾十元，其余以政府財政補(bǔ)貼的方式，且對城鎮(zhèn)職工繳納保險費(fèi)用上限進(jìn)行了設(shè)置，一般不能夠超過該地區(qū)社會平均工資的三倍，而實(shí)際上絕大多數(shù)城市職工所繳納的保險費(fèi)也僅僅和社會平均工資持平，因此在高昂的物價和醫(yī)療費(fèi)用面前，社會醫(yī)療保險的保障水平還處在相對低的水平，很多家庭依然難以獨(dú)自承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。
隨著人們越來越多樣化的醫(yī)療需求，商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險制度的有力補(bǔ)充，積極開發(fā)個性化的商業(yè)醫(yī)療保險險種，最大限度的滿足了人們在醫(yī)療健康保障方面的多元化需求。根據(jù)國家統(tǒng)計局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止到2012年，我國商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋的范圍也僅僅超過5000萬，相對于14億人口的國家來說，這個覆蓋比例顯然還是很低的。以保險服務(wù)相對發(fā)達(dá)的廣州為例，商業(yè)醫(yī)療保險開展相對活躍，但是業(yè)務(wù)量總體上并不高，在健康保險的投保率上只有12%左右，而在美國等發(fā)達(dá)國家，商業(yè)醫(yī)療保險所占的比例高達(dá)85%。這說明目前我國商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保障事業(yè)上所起到的作用還相對較小，但是潛力巨大，因?yàn)楫?dāng)前我國政府已經(jīng)在積極引導(dǎo)商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展，從而解決目前我國社會醫(yī)療保障制度的不足。 (2)商業(yè)醫(yī)療保險在社會醫(yī)療保險制度的改革上起到重要作用
一方面，社會醫(yī)療保險制度改革是一個循序漸進(jìn)的過程，在很短的時間里不可能一蹴而就的實(shí)現(xiàn)，商業(yè)醫(yī)療保險在完善我國社會醫(yī)療保險制度改革方面能夠起到很多的支持作用。在社會醫(yī)療保險制度在改革過程中，不僅僅要涉及到制度與制度之間的銜接問題，同時還要涉及到與國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的銜接問題，以河南省為例，在改革城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度上就遵循先試點(diǎn)、再推進(jìn)、最后全面展開的方針。先選擇安陽市以及扶溝縣等地市進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革試點(diǎn)，然后根據(jù)試行結(jié)果再對方案進(jìn)行調(diào)整，最后再向河南其它的地市進(jìn)行推廣，這個過程就要花費(fèi)數(shù)年的時間。從河南省的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的實(shí)施來看，當(dāng)新制度還沒有全面實(shí)施時，經(jīng)歷的時間較長，再加上涉及到一些城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險制度的優(yōu)化過程，在制度改革的空白期間，商業(yè)醫(yī)療保險能夠相應(yīng)的解決一部分人群醫(yī)療保障問題，顯然對社會醫(yī)療保險能夠起到很好的支持作用。
另一方面，雖然經(jīng)過近十年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革，社會醫(yī)療保險保障范圍已經(jīng)包含了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、城市里的一些無業(yè)居民，以及農(nóng)民工，但是由于醫(yī)療保險制度在某些地區(qū)并不能夠自由流轉(zhuǎn)，流動性大的農(nóng)民工的社會醫(yī)療保障就相應(yīng)的存在著一些難題，商業(yè)醫(yī)療保險能夠?qū)r(nóng)民工的基本醫(yī)療保障起到一定的輔助作用。
(3)商業(yè)醫(yī)療保險能夠分解社會醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)
隨著國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對醫(yī)療保障有了更高的需求，國家政策也在不斷提升醫(yī)療保障水平，但是即要實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保障水平的提升，又要覆蓋到更多的人群，就需要國家不斷增加對醫(yī)療保障基金的投入。目前，雖然采取提升單位的繳納比例和一定程度上的政策傾斜的方式，來分擔(dān)國家的資金投入，但是這種全面的醫(yī)療保障方式仍然會增加國家的負(fù)擔(dān)。比如日本，在全民醫(yī)療健康保障方面非常普及，但是個人卻依然負(fù)擔(dān)二成到三成的醫(yī)療費(fèi)用，從這個比例上來說也是不低的。不過人們對商業(yè)保險卻相當(dāng)青睞，這些商業(yè)醫(yī)療保險主要分為兩類，一類是保障小病及時得到醫(yī)治，大病手術(shù)能夠及時進(jìn)行，以及患者身故之后還能繼承一部分的醫(yī)療保險費(fèi)用。另一類則是以三大疾病：癌癥、心腦血管疾病以及急性心肌梗塞為保險的大病保險。這兩種方式的商業(yè)保險顯然即能夠滿足絕大多數(shù)人的需求，又為國家財政減輕了負(fù)擔(dān)。另外美國和英國等發(fā)達(dá)國家對于社會醫(yī)療保障也沒有存在廣泛的覆蓋策略，其全覆蓋范圍僅僅包括65歲以上老人，對于年輕人則主要推廣商業(yè)醫(yī)療保險，從而形成商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險相結(jié)合的醫(yī)療保險制度，從這點(diǎn)上來說商業(yè)醫(yī)療保險的重要性不言而喻。
3.商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的相互融合
商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險互為補(bǔ)充，且相互促進(jìn)，兩者的有效融合有利于我國醫(yī)療保險制度的進(jìn)一步完善，也就是說一方面要大力發(fā)展社會醫(yī)療保險在社會保障體系中的基礎(chǔ)性作用，另一方面也要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險在社會保障制度中的補(bǔ)充功能。
(1)政府要進(jìn)一步明確社會醫(yī)療保險的政策定位，遵循“廣覆蓋、低水平”的原則，當(dāng)然這個低水平也是一個相對浮動的概念，隨著國家經(jīng)濟(jì)水平的提升會得到相應(yīng)的提升。社會醫(yī)療保險僅僅是起到基礎(chǔ)保障作用，不可能為參保人提供個性化、多層次的醫(yī)療保險服務(wù)。這就需要商業(yè)保險公司不斷深挖個性化醫(yī)療保險的服務(wù)形式，建立多元化的商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)體系，同時，政府要積極的扶持和引導(dǎo)，在政策上給予支持，從而讓商業(yè)醫(yī)療保險能夠更好更快的發(fā)展。
(2)政府要從整體上掌控社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，針對當(dāng)前的社會保障體系，對社會醫(yī)療保險制度制定短期以及中長期的發(fā)展規(guī)劃和目標(biāo)，并針對這些目標(biāo)，逐步引入商業(yè)醫(yī)療保險，來對當(dāng)前社會醫(yī)療保障制度的缺陷進(jìn)行合理的補(bǔ)充，商業(yè)醫(yī)療保險不能夠和社會醫(yī)療保險形成類似的服務(wù)，而是要存在著差異化的運(yùn)營，這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)整個醫(yī)療保險服務(wù)產(chǎn)品的多元化。
(3)要合理劃分政府以及市場在醫(yī)療保險方面的作用，這也是明確我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間的一種形式。根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)水平和具體國情，盡可能全方面的覆蓋中低收入群體，保障其基本醫(yī)療保險需求，并根據(jù)國家財政收入來制定合理的起付線、封頂線以及報銷比例，也就是說社會醫(yī)療保險僅僅承擔(dān)有限的醫(yī)療保障責(zé)任，而且更多的是向中低收入人群傾斜。對于高收入的人群，也僅僅提供的是和中低收入人群基本一樣的保障水平，因?yàn)閲也豢赡軐Ω呤杖肴巳涸黾痈嗟呢斦a(bǔ)貼，所以對于這部分的醫(yī)療保險市場，就應(yīng)該交給市場機(jī)制來運(yùn)作，由商業(yè)保險公司根據(jù)市場運(yùn)行情況、人們的醫(yī)療保險需求、人們所患疾病的發(fā)展趨勢等因素，來設(shè)計醫(yī)療保險產(chǎn)品，以滿足這部分人更高水平、更全面的醫(yī)療保障的需求。
(4)要不斷的完善相應(yīng)的配套措施，優(yōu)化社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的監(jiān)管制度，因?yàn)槲覈鐣t(yī)療保險基本上采用的行政管理制度，在立法上還沒有進(jìn)行明確，這很容易讓管理人員利用政策的漏洞來謀取私利，同樣我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展也剛剛起步，在監(jiān)管方面還存在著很多問題，這就需要政府出臺相應(yīng)的措施，解決商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的監(jiān)管缺失問題，比如在立法上對社會保障資金進(jìn)行明確，防范管理人員隨意挪動保險資金，造成保險資金丟失或者損失，從而給被保險人帶來資金上的風(fēng)險。與此同時對于社會醫(yī)療保險以及商業(yè)保險本身對于資本升值的要求，在保障資金安全的前提下，應(yīng)該出臺相應(yīng)的政策允許這部分的資金進(jìn)入到資本市場進(jìn)行運(yùn)作，從而提升這些資金的升值空間。由于經(jīng)營的商業(yè)醫(yī)療保險的主體絕大多數(shù)為商業(yè)保險公司，這就需要保險監(jiān)管部門出臺相應(yīng)的政策，采取有效的管制手段，來保證商業(yè)保險公司的責(zé)任性，比如加大對經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險的公司資質(zhì)的審核力度，定期對商業(yè)醫(yī)療保險的從業(yè)人員進(jìn)行資質(zhì)考核，制定相應(yīng)的財務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定最低資本和儲備金的要求，對于風(fēng)險大的保險險種要考慮投保在保險，制定相應(yīng)的應(yīng)急保證系統(tǒng)，以確保在任何情況下都能保障參保人的個人利益不受損害，建立暢通的投保人投訴舉報渠道等。
三、總結(jié)
作為市場經(jīng)濟(jì)上的金融產(chǎn)品的商業(yè)保險，其本身就是以盈利為目的，而這個盈利主要是通過對保險資金進(jìn)行資本市場投資，從而升值來獲得，與此同時為被保險人提供相對客觀的保險保障。而社會保險則是對廣大百姓的一種社會保障，屬于一種社會福利。這兩者之間雖然存在本質(zhì)上的不同，但是其目標(biāo)基本一致，那就是為民眾提供醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的有效補(bǔ)充，它能有效的解決社會醫(yī)療保險保障水平較低、保障內(nèi)容單一等不足，同時也在一定程度上減輕了國家財政的負(fù)擔(dān)。只有基于這樣的定位，才能夠在發(fā)展我國醫(yī)療保障事業(yè)上，有的放矢，找到正確發(fā)展的方向，從而讓我國民眾獲得更為滿意的醫(yī)療保障。
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