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      生活亞健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

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      生活亞健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

        以健康體檢為基礎(chǔ),對(duì)人群亞健康現(xiàn)狀與亞健康人群健康需求進(jìn)行分析,提出正確認(rèn)識(shí)健康管理,提升健康體檢內(nèi)涵。下面是小編為你精心整理的生活亞健康狀況調(diào)查問(wèn)卷,希望對(duì)你有幫助!

        生活亞健康狀況調(diào)查問(wèn)卷篇1

        前言:有關(guān)專家指出,"亞健康狀態(tài)"是一種介于有病與無(wú)病之間的狀態(tài),表現(xiàn)為:經(jīng)常感覺(jué)身體不舒適,容易疲勞,睡眠不好,食欲不振,或常感覺(jué)頭疼。工作節(jié)奏的加快、體育鍛煉次數(shù)下降,不健康的生活習(xí)慣是陷入"亞健康"狀態(tài)的主要原因。通過(guò)問(wèn)卷、了解您的基本體質(zhì)狀況,我們將為您提供健身、營(yíng)養(yǎng)及生活方式建議,以期提高您健康水平。 為了您的健康,請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)、快速作答問(wèn)卷部分。該調(diào)查不涉及個(gè)人隱私,僅作科學(xué)研究。您的個(gè)人資料和健康檔案我們將為您妥善保管,敬請(qǐng)放心。

        一、個(gè)人基本情況

        姓名: 性別: 年齡:

        文化程度 A 研究生 B 本科 C 大專 D 其他

        最近體檢結(jié)果有無(wú)異常 A 有 B 無(wú)

        有下列疾病(1項(xiàng)以上)病史,建議您不要參加體質(zhì)測(cè)試

        □ 冠心病 □ 高血壓 □ 關(guān)節(jié)炎 □ 其他因運(yùn)動(dòng)而惡化的疾病

        二、問(wèn)卷部分

        A、運(yùn)動(dòng)情況調(diào)查(第1個(gè)問(wèn)題回答"否"即可跳過(guò)此項(xiàng)調(diào)查)

        1、您是否參加體育鍛煉?

        A 是 B 否

        2、您每周參加幾次體育鍛煉?

        A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上

        3、平均每次體育鍛煉的時(shí)間?

        A 30分鐘以下 B 30-60分鐘 C 60分鐘以上

        4、您參加體育鍛煉的主要目的是?

        A 防病治病 B 減肥、健美 C 提高運(yùn)動(dòng)能力

        D 減輕壓力、調(diào)節(jié)情緒 E 社交 F 其他

        5、您經(jīng)常參加體育鍛煉的項(xiàng)目是?

        A 跑步 B 游泳 C 長(zhǎng)走 D 登山 E 自行車(chē) F 健身操(舞) G 球類 H 武術(shù) I 其他 J 健美、力量練習(xí)

        6、您參加體育鍛煉的主要形式是?

        A 工作時(shí)間組織 B 業(yè)余時(shí)間組織 C 業(yè)余時(shí)間自發(fā)

        7、您參加體育鍛煉的場(chǎng)地是?

        A 免費(fèi)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)館 B 收費(fèi)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)館 C 公路或街道 D 居室

        E 辦公室 F 公園 G 空地 H 其他

        8、影響您參加體育鍛煉的主要原因是?

        A 無(wú)興趣 B 沒(méi)時(shí)間 C 無(wú)經(jīng)費(fèi) D 無(wú)場(chǎng)地 E 缺乏技術(shù)指導(dǎo) F 其他

        B、亞健康量表

        (一)軀體感官

        1.自察健康狀態(tài): A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        2.自察體力狀態(tài): A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        3.自察食欲: A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        4.自察睡眠: A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        5.二便情況: A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        6.自覺(jué)疲勞否: A 沒(méi)有 B 偶爾 C 有時(shí) D 經(jīng)常 E 總是

        7.晨起有倦怠感: A 沒(méi)有 B 偶爾 C 有時(shí) D 經(jīng)常 E 總是

        8.頭痛、背痛: A 沒(méi)有 B 偶爾 C 有時(shí) D 經(jīng)常 E 總是

        9.咽痛、關(guān)節(jié)痛: A 沒(méi)有 B 偶爾 C 有時(shí) D 經(jīng)常 E 總是

        10、易感冒、發(fā)燒: A 沒(méi)有 B 偶爾 C 有時(shí) D 經(jīng)常 E 總是

        (二)心理狀態(tài)

        1.自覺(jué)適應(yīng)能力: A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        2.自覺(jué)記憶力: A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        3.自覺(jué)精力集中否: A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        4.自覺(jué)反應(yīng)能力: A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        5.自覺(jué)煩躁憂郁: A 沒(méi)有 B 偶爾 C 有時(shí) D 經(jīng)常 E 總是

        (三)社會(huì)適應(yīng)

        1.自覺(jué)工作能力: A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        2.自覺(jué)工作負(fù)擔(dān): A很輕松 B輕松 C 一般 D 較重 E 很重

        3.人際關(guān)系情況: A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        4.家庭關(guān)系情況: A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        5.自覺(jué)生活充實(shí)否: A 很好 B 好 C 一般 D 較差 E 差

        C、自測(cè)問(wèn)卷

        (一)亞健康自測(cè)

        您的亞健康程度,您的飲食習(xí)慣,面臨各種壓力、緊張、疲勞時(shí)您的心理變化情況及您個(gè)人的保健意識(shí)處于怎樣的水平,均可通過(guò)此套測(cè)評(píng)反映。參考我們提供的建議,可幫助您恢復(fù)和保持健康的良好狀態(tài),更好地抵御疾病侵襲。

        A 早上起床時(shí),常有頭發(fā)絲掉落。(5分)

        B 感到情緒抑郁, 常常發(fā)呆。(3分)

        C 經(jīng)常忘記已經(jīng)想好的事。(10分)

        D 害怕走進(jìn)辦公室,覺(jué)得工作令人厭倦。(5分)

        E 不想面對(duì)同事和上司,有自閉式的渴望。(5分)

        F 工作效率下降,上司已表達(dá)了對(duì)你的不滿。(5分)

        G 工作1小時(shí)后,就感到身體倦怠,胸悶氣短。(10分)

        H 工作情緒始終無(wú)法高漲,無(wú)名火氣很大,但又沒(méi)有精力發(fā)作。(5分) I 常常盼望逃離辦公室,為的是能夠早早地回家,躺在床上休息片刻。(5分)

        J 對(duì)周?chē)奈廴竞驮肼暦浅C舾?比別人更渴望清幽的寧?kù)o山水,休息身心。(5分) K 不再熱衷于朋友的聚會(huì),有種強(qiáng)打精神,勉強(qiáng)應(yīng)酬的感覺(jué)。(2分)

        L 晚上經(jīng)常睡不著.即使睡著了,又老是在做夢(mèng)狀態(tài)中,睡眠質(zhì)量也很糟糕。(10分) M 感覺(jué)免疫力下降,常常感覺(jué)全身疼痛,經(jīng)常感冒。(5分)

        N 性能力下降,經(jīng)常感到疲憊不堪,沒(méi)有什么性欲望了?(10分)

        O 您的總分是:

        對(duì)照以上癥狀,測(cè)一測(cè)自己是不是有亞健康、或是亞健康到什么程度了? 如果您的累積總分超過(guò)30分,就表明健康已敲響警鐘;如果累積總分超過(guò)50分,就需要坐下來(lái),好好地反思你的生活狀態(tài),加強(qiáng)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)搭配等;如果累積總分超過(guò)80分,趕緊去醫(yī)院找醫(yī)生,調(diào)整自己的心理,或是申請(qǐng)休假,好好地休息一段時(shí)間吧!

        (二)健康自測(cè)

        A 食欲好,吃得香

        B 入睡快,睡得熟

        C 無(wú)吸煙、飲酒習(xí)慣

        D 每天定時(shí)大便,大便通暢

        E 生活有規(guī)律,不輕易打破

        F 體重比較穩(wěn)定,無(wú)大起大落

        G 不易感冒

        H 無(wú)怕冷、怕熱、腹瀉、心慌、胸悶等情況 I 起床后身心舒暢,頭腦清醒,無(wú)疲倦感 J 一天中總覺(jué)得身體輕松舒暢

        K 全天工作結(jié)束后,仍有精力干點(diǎn)什么 L 有自己的興趣和愛(ài)好

        M 一天中有休閑的時(shí)間

        N 善于忘記煩惱和瑣事

        O 大部分時(shí)間心情快樂(lè),不易發(fā)怒

        P 有感興趣的鍛煉項(xiàng)目,并能堅(jiān)持

        Q 早晨起床時(shí),總覺(jué)得新的一天多么美好

        1、您認(rèn)為自己的身體健康嗎?

        A 健康 B 不健康 C 亞健康

        2、您希望通過(guò)那些途徑改善您的健康狀況?

        A 看醫(yī)生 B 吃營(yíng)養(yǎng)品 C 飲食療法

        3、您希望擁有屬于自己的營(yíng)養(yǎng)師嗎?

        A 希望 B 不希望 C 以后會(huì)希望有

        4、您希望擁有營(yíng)養(yǎng)師為您量身定做的食譜嗎?

        A 希望 B 不希望 C 以后會(huì)希望有

        生活亞健康狀況調(diào)查問(wèn)卷篇2

        下列選項(xiàng)中與你的情況相符合的有幾項(xiàng)?符合的選項(xiàng)越多,說(shuō)明您的亞健康很?chē)?yán)重.請(qǐng)務(wù)必按照自己的真實(shí)情況填寫(xiě),謝謝

       ?、?性別 ○男 ○女

       ?、?在這之前您是否知道亞健康

        ○知道,了解過(guò) ○偶爾聽(tīng)說(shuō)過(guò) ○第一次

        3. 您是否覺(jué)得自己健康

        ○很不健康,沒(méi)有什么病 ○不是很清楚自己的情況 ○患病中

        4.睡眠是對(duì)我們工作效率和愉快心情的有利保證,您對(duì)您的睡眠滿意嗎?

        ○滿意,醒來(lái)總是感覺(jué)精力充沛 ○不滿意經(jīng)常失眠 ○覺(jué)得睡眠時(shí)間不夠 ○覺(jué)得睡了很多也覺(jué)得累

        5. 您有沒(méi)有感覺(jué)到自己有以下癥狀。

        ○常感覺(jué)頭暈、頭疼、○干、嗜睡 ○頭頸部酸痛 ○有時(shí)僵硬 ○眼睛發(fā)痛 ○免疫力下、○汗出津津 ○經(jīng)常感冒 ○經(jīng)常自汗 ○盜汗 ○出虛汗 ○自己稍不注意,就感冒,怕冷

        6. 您是否有以下癥狀

        ○肥胖 ○過(guò)度緊張 ○血脂異常 、血糖、血壓偏高等

        7. 您有沒(méi)有經(jīng)常感覺(jué)到自己經(jīng)常有以下癥狀

        ○煩躁 ○頭痛 ○頭暈 ○目眩耳○鳴 ○焦慮 ○健忘 ○注意力不集中

        8. 您有沒(méi)有經(jīng)常出現(xiàn)以下癥狀○感覺(jué)腦力疲勞、思維紊亂 ○自己經(jīng)常恐慌 、焦慮 、自卑 ○ 不明原因或者排除疾病原因的體力疲勞、虛弱 、身體不適 結(jié)果判斷

        5—10項(xiàng)的需要注意必須從現(xiàn)在開(kāi)始改善生活習(xí)慣

        11以上的需定期接受檢查不放任何疾病前兆

        姓名 聯(lián)系電話

        XXX健康中心

        生活亞健康狀況調(diào)查問(wèn)卷篇3

        1.1您對(duì)自己目前的健康狀況滿意嗎?(單選)

        A.非常滿意 B.很滿意

        C.滿意 D.一般

        E.不太滿意

        1.2您在最近兩年內(nèi)是否出現(xiàn)過(guò)以下問(wèn)題?(多選)

        A.腰椎、脊椎、骨質(zhì)增生等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)問(wèn)題

        B.前列腺增生,尿路感染等泌尿系統(tǒng)問(wèn)題

        C.腸胃、肝臟等消化系統(tǒng)問(wèn)題 D.失眠等神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題

        E.激素紊亂等內(nèi)分泌系統(tǒng)問(wèn)題 F.生殖系統(tǒng)問(wèn)題

        G.肺部呼吸系統(tǒng)問(wèn)題 H.心血管問(wèn)題

        I.其它(請(qǐng)注明)______________________________________________

        1.3如果您感覺(jué)身體不適,但不清楚原因,通常會(huì)如何處理?(單選)

        A.出現(xiàn)癥狀后,先自己查詢可能的疾病,然后決定

        B.除非是急癥、大型外傷等自己無(wú)法處理的情況,否則都會(huì)自己解決

        C. 去醫(yī)院徹底的檢查,尋求專家的意見(jiàn)及建議

        D.詢問(wèn)自己的家人或身邊的朋友

        E.憑自己的常識(shí)做出判斷,自己買(mǎi)藥治療

        F.回家休息一段時(shí)間 G.去體檢中心進(jìn)行健康篩查

        H.扛一段時(shí)間再說(shuō)

        I.其它(請(qǐng)注明)________________________________________________

        1.4您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)亞健康?(單選)

        A.聽(tīng)說(shuō)過(guò),基本了解 B.聽(tīng)說(shuō)過(guò),不甚了解

        C.沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)

        1.5以下關(guān)于”亞健康”的解釋,您會(huì)選?(單選)

        A.介乎健康與疾病之間的狀態(tài),故又有“次健康”等稱謂

        B.是小病,比一般的病輕

        C.將要生病的狀態(tài)

        D.其它(請(qǐng)注明)________________________________________________

        1.6以下為“亞健康”的部分癥狀,最近兩年內(nèi),您曾經(jīng)有過(guò)哪些?(多選)

        A.經(jīng)常疲乏無(wú)力,反應(yīng)遲鈍 B.失眠多夢(mèng)

        C.頭痛、頭暈、目眩、耳鳴 D.腰酸腿痛

        E.胸悶、氣短、多汗 F.食欲不振

        G.煩躁、焦慮、健忘、注意力不集中

        H.冷漠、無(wú)望無(wú)助、孤獨(dú)空虛、輕率

        I.其它(請(qǐng)注明)________________________________________________

        1.7您在生活中是否遇到過(guò)以下“亞健康”問(wèn)題?(多選)

        A.對(duì)城市污染、噪音更為敏感,比常人更渴望清幽、寧?kù)o的山水修養(yǎng)身心

        B.不再像以前一樣熱衷于朋友聚會(huì),有種勉強(qiáng)應(yīng)酬的感覺(jué)

        C.盼望早早離開(kāi)辦公室,為的是能夠回到家躺在床上休息片刻

        D.工作情緒無(wú)法提高,無(wú)名火氣很大,但是又沒(méi)有精力發(fā)作

        E.情緒經(jīng)常有些抑郁,會(huì)對(duì)著窗外發(fā)呆

        F.晚上經(jīng)常睡不著,即使睡著了,睡眠質(zhì)量也很糟糕,多夢(mèng),易醒

        G.免疫力在下降,容易感冒

        H.昨天的事,今天怎么也記不起來(lái)了,而且近來(lái)這種狀況常發(fā)生

        I.早上起床時(shí),發(fā)現(xiàn)枕上有掉落的頭發(fā)絲

        J.害怕走進(jìn)辦公室,覺(jué)得工作令人厭倦

        K.不想面對(duì)周?chē)J(rèn)識(shí)的人,有自閉趨勢(shì)

        N. 工作一小時(shí)后,就覺(jué)得倦怠,胸悶氣短

        M. 工作效率下降,上司已開(kāi)始對(duì)你不滿

        L. 每餐食量很少,排除天氣、口味因素,吃飯時(shí)仍覺(jué)得味同嚼蠟

        O.體重有明顯下降趨勢(shì),早上起來(lái)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)眼眶深陷,下巴突出

        P.性能力下降

        Q.其它(請(qǐng)注明)_________________________________________________

        1.8如果您發(fā)現(xiàn)自己正處于“亞健康”狀態(tài),您的態(tài)度是?(單選)

        A.積極尋求恢復(fù)到健康狀態(tài)的措施

        B.不管了,自然會(huì)好點(diǎn) C.感到更加焦慮,不知所措

        D.其它(請(qǐng)注明)_________________________________________________

        1.9針對(duì)您出現(xiàn)的亞健康狀況,別人是否給予了關(guān)注和幫助?(單選)

        A.家人很關(guān)心我,他們會(huì)要求我參加鍛煉或者帶我去看醫(yī)生,督促我治療

        B.單位或領(lǐng)導(dǎo)不知道大家的情況

        C.單位或領(lǐng)導(dǎo)知道大家的情況,但是沒(méi)有給予任何關(guān)懷或幫助

        D.單位或領(lǐng)導(dǎo)注意到了大家的身體狀況,會(huì)安排調(diào)休、工作量調(diào)整等手段幫助大家


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