不穩(wěn)定型心絞痛的表現(xiàn)癥狀 不穩(wěn)定型心絞痛指南(2)
六、不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素
4個(gè)最重要的因素影響UA的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。
1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差
2、冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，3支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。
3、年齡因素也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。
4、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后
七、不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療
(一)一般內(nèi)科治療UA急性期臥床休息1～3天、吸O2、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。對(duì)于低危險(xiǎn)組患者留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀12～24h期間未發(fā)現(xiàn)有CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白T或I正常，可留觀24～48h后出院。對(duì)于中?；蚋呶＝M的患者特別是肌鈣蛋白T或I升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療亦應(yīng)強(qiáng)化。
(二)藥物治療
1、抗血小板治療：阿司匹林為首選藥物。急性期劑量應(yīng)在150～300mg/d之間，可達(dá)到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50～150mg/d維持治療，對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治療,使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。
2、抗凝血酶治療：靜脈肝素治療一般用于中危和高危險(xiǎn)組的患者，常采用先靜注5000U肝素，然后以1000U/h維持靜脈滴注，調(diào)整肝素劑量使激活的部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5～2倍(無條件時(shí)可監(jiān)測(cè)全血凝固時(shí)間或激活的全血凝固時(shí)間)。靜脈肝素治療2～5天為宜，后可改為皮下肝素7500U 12h 1次，再治療1～2天。目前已有證據(jù)表明低分子量肝素與普通肝素靜脈滴注比較,低分子量肝素在降低UA患者的心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或至少相同的療效，由于后者不需血凝監(jiān)測(cè)、停藥無反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。
3、硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作。
·心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜，對(duì)于已有含服經(jīng)驗(yàn)的患者，心絞痛癥狀嚴(yán)重時(shí)也可1次含服2片。
·心絞痛發(fā)作時(shí)若含1片無效，可在3～5min之內(nèi)追加1次，若連續(xù)含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛癥狀，需應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈滴注，硝酸甘油的劑量以5μg/min開始，以后每5～10min增加5μg/min,直至癥狀緩解或收縮壓降低10mm Hg，最高劑量一般不超過80～100μg/min，一旦患者出現(xiàn)頭痛或血壓降低(SBP<90mmHg)應(yīng)迅速減少靜脈滴注的劑量。維持靜脈滴注的劑量以10～30μg/min為宜。對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的患者，硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注24～48h即可，以免產(chǎn)生耐藥性而降低療效。
·常用的口服硝酸酯類藥物為硝酸異山梨酯(消心痛)和5-單硝酸異山梨酯。硝酸異山梨酯作用的持續(xù)時(shí)間為4～5h，故以每日3～4次口服為妥，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。5-單硝酸異山梨酯可采用每日2次給藥。若白天和夜間或清晨均有心絞痛發(fā)作者，硝酸異山梨酯可采用每6h給藥1次，但宜短期治療以避免耐藥性。對(duì)于頻繁發(fā)作的UA患者口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用5-單硝類的長(zhǎng)效藥物。硝酸異山梨酯的使用劑量可以從10mg/次開始，當(dāng)癥狀控制不滿意時(shí)可逐漸加大劑量，一般不超過40mg/次，只要患者心絞痛發(fā)作時(shí)口含硝酸甘油有效，即是增加硝酸異山梨酯劑量的指征，若患者反復(fù)口含硝酸甘油不能緩解癥狀，常提示患者有極為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈阻塞病變，此時(shí)即使加大硝酸異山梨酯劑量也不一定能取得良好效果。
4.β-受體阻滯劑：對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，除有禁忌證如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP≤90mm Hg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者，主張常規(guī)服用。首選具有心臟選擇性的藥物，如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等。除少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可采用靜脈推注β-受體阻滯劑外，一般主張直接口服給藥。劑量應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)癥狀、心率及血壓情況調(diào)整劑量。阿替洛爾常用劑量為12.5～25mg每日2次，美托洛爾常用劑量為25～50mg每日2次或每日3次，比索洛爾常用劑量為5～10mg每日1次，不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。
5、鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。
·硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，一般劑量為10～20mg每6h 1次，若仍不能有效控制變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，以產(chǎn)生更強(qiáng)的解除冠狀動(dòng)脈痙攣的作用，當(dāng)病情穩(wěn)定后可改為緩釋和控釋制劑。
·短效二氫吡啶類藥物也可用于治療UA合并高血壓病患者，但應(yīng)與β-受體阻滯劑合用，該類藥物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以使用時(shí)需注意了解左心功能情況。
·另一類鈣拮抗劑地爾硫卓，有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。一般使用劑量為30～60mg每日3次或每日4次。該藥可與硝酸酯類合用，亦可與β-受體阻滯劑合用，但與后者合用時(shí)需密切注意心率和心功能變化，對(duì)已有竇性心動(dòng)過緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥。
·對(duì)于一些心絞痛反復(fù)發(fā)作，靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可試用地爾硫卓短期靜脈滴注，使用方法為5～15μg*kg-1*min-1，可持續(xù)靜滴24～48h，在靜滴過程中需密切觀察心率、血壓的變化，如靜息心率低于50次/min，應(yīng)減少劑量或停用。
·維拉帕米一般不能與β-受體阻滯劑配伍，多用于心絞痛合并支氣管哮喘不能使用β-受體阻滯劑的患者。
·總之對(duì)于嚴(yán)重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑。
6、溶血栓治療：國(guó)際多中心大樣本的臨床試驗(yàn)(TIMIIIIB)業(yè)已證明采用AMI的溶栓方法治療UA反而有增加AMI發(fā)生率的傾向，故已不主張采用。至于小劑量尿激酶與充分抗血小板和抗凝血酶治療相結(jié)合是否對(duì)UA有益，仍有待臨床進(jìn)一步研究。
八、不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術(shù)治療在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：
(1)雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。
(2)心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過1h，藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作。
(3)心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律紊亂等。
UA的緊急介入性治療的風(fēng)險(xiǎn)一般高于擇期介入性治療，故在決定之前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡。緊急介入性治療的主要目標(biāo)是以迅速開通“罪犯”病變的血管，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流為原則，對(duì)于多支病變的患者，可以不必一次完成全部的血管重建，如果冠狀動(dòng)脈造影顯示患者為左冠狀動(dòng)脈主干病變或彌漫性狹窄病變不適宜介入性治療時(shí)，則應(yīng)選擇急診CABG。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者最好同時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，力求穩(wěn)定高危患者的血液動(dòng)力學(xué)。除以上少數(shù)UA患者外，大多數(shù)UA患者的介入性治療宜放在病情穩(wěn)定至少48h后進(jìn)行。
九、不穩(wěn)定性心絞痛出院后的治療方案UA患者出院后仍需定期門診隨診。低危險(xiǎn)組的患者1～2個(gè)月隨訪1次，中、高危險(xiǎn)組的患者無論是否行介入性治療都應(yīng)1個(gè)月隨訪1次，如果病情無變化，隨訪半年即可。
UA患者出院后仍需繼續(xù)服阿司匹林、β-受體阻滯劑和一些擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物。不主張突然減藥或停藥。對(duì)于已作了介入性治療或CABG者，術(shù)后可酌情減少血管擴(kuò)張劑或β-受體阻滯劑的使用量。
在冠心病的二級(jí)預(yù)防中阿司匹林和降膽固醇治療是最重要的。作為預(yù)防用藥阿司匹林宜采用小劑量，每日50～150mg即可。降低膽固醇的治療應(yīng)參照國(guó)內(nèi)降血脂治療的建議，即血清膽固醇>4.68mmol/L(180mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇>2.60mmol/L(100mg/dl)均應(yīng)服他汀類降膽固醇藥物，并達(dá)到有效治療的目標(biāo)。血漿甘油三酯>2.26mmol/L(200mg/dl)的冠心病患者一般也需要服降低甘油三酯的藥物。其他二級(jí)預(yù)防的措施包括向患者宣教戒煙、治療高血壓和糖尿病、控制危險(xiǎn)因素、改變不良的生活方式、合理安排膳食、適度增加活動(dòng)量、減少體重等。
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