重慶醫(yī)保報(bào)銷政策有哪些
醫(yī)療保險(xiǎn)是五險(xiǎn)中比較特別的一種保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納要求具有持續(xù)性。也就是說(shuō)在繳納期間，如果醫(yī)療保險(xiǎn)中途間斷則需要從新繳納。之前繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)自動(dòng)清零。如果是由于換單位導(dǎo)致保險(xiǎn)未及時(shí)繳納，則三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)上可以續(xù)交。以下就是學(xué)習(xí)啦小編做的整理，希望對(duì)你們有用。
重慶醫(yī)保報(bào)銷比例政策詳細(xì)內(nèi)容：
一、 職工醫(yī)保(有單位的，與單位共交)
1、交費(fèi)
(基數(shù)：個(gè)人上年月平均工資)
以4000為例，個(gè)人交82，單位360，一年合計(jì)5304
2、交費(fèi)期限
男 連續(xù)30年 ， 女 連續(xù)交費(fèi)25年，可享受退休醫(yī)保。
3、保障內(nèi)容
報(bào)銷內(nèi)容：普通住院報(bào)銷、大病特殊門診
基數(shù)在社平工資1.5-2.5倍的，報(bào)銷比例提高1.5%-4.5%。
計(jì)算步驟：
1、所有發(fā)生住院費(fèi)用，包括藥品、檢驗(yàn)、診療、手術(shù)、床位等，先按以下規(guī)則剔除自費(fèi)部分
甲類藥品及診療項(xiàng)目(定義：療效好，性價(jià)比高)100%
乙類藥品及診療項(xiàng)目(定義：療效顯著，價(jià)格較高)自費(fèi)10%-30%
丙類(多為進(jìn)口藥，療效突出，價(jià)格昂貴) 全部自費(fèi)
2、【剩余可報(bào)銷部分-起付線(越好醫(yī)院起付越高)】*比例(90%-80%越好醫(yī)院比例越低)
3、大病互助
當(dāng)發(fā)生癌癥、心血管、腎衰竭等21類大病時(shí)，辦理特病門診，可報(bào)銷費(fèi)用100%
二、 職工醫(yī)保(無(wú)單位的，個(gè)人參保)
個(gè)人參保交費(fèi)分2檔，1檔 社平工資5%，2檔社平工資11%
普通住院報(bào)銷與一相同，不同的是大病互助只有4類疾病
分析：
1、普通住院方面，由于醫(yī)保藥目錄只占整個(gè)藥品1.8%，其中76%是乙類藥品。因此，為了療效好開大量需自付10%-30%的乙類藥品是經(jīng)常的，另外需全部自費(fèi)的療效突出進(jìn)口藥也大量運(yùn)用。結(jié)果是，普通醫(yī)院綜合報(bào)銷比例在50%-60%，三甲醫(yī)院一般報(bào)銷比例在40-50%
2、大病互助方面
舉癌癥例子，瑞士羅氏的化療藥2.45萬(wàn)每盒(440毫克)，屬于進(jìn)口藥，全部自費(fèi)。同類國(guó)產(chǎn)藥便宜很多，也屬于醫(yī)保范圍，卻僅有1%不到的人會(huì)選擇。因此造成大病報(bào)銷比例更低，因?yàn)榇罅刊熜Ш玫乃幎际亲再M(fèi)。
3、因此，在普通住院報(bào)銷方面需要補(bǔ)充，而在大病方面則需要填補(bǔ)大量空白。
重慶醫(yī)保政策解讀：
一、哪些人員可以參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?
1.戶籍在本市且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民;
2.在渝高校大學(xué)生;
3.具有本市戶籍的新生兒。
二、在什么時(shí)候辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和繳費(fèi)?
1.城鄉(xiāng)居民集中參保期為每年的9月1日至12月20日。
2.在渝高校大學(xué)生為每年暑期開學(xué)之日起的60日內(nèi)。
3.當(dāng)年出生的新生兒辦理獨(dú)立參保時(shí)間為其出生之日起90日內(nèi)。
4.超過(guò)上述規(guī)定參保時(shí)間且參保人員自愿全額繳費(fèi)的，最遲不得晚于次年9月30日前完清當(dāng)年的醫(yī)保費(fèi)用。
三、在什么地方辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和繳費(fèi)?
1.城鄉(xiāng)居民在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)或區(qū)縣政府指定的單位辦理。中小學(xué)校學(xué)生也可按當(dāng)?shù)卣?，在就讀學(xué)校辦理。
2.在渝高校大學(xué)生在其就讀學(xué)校辦理。
3.新生兒獨(dú)立參保在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)辦理。
四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
一檔：110元/年
二檔：280元/年
五、居民參保后，什么時(shí)候享受醫(yī)保待遇?
1.戶籍在本市的城鄉(xiāng)居民，參保繳費(fèi)后從次年1月1日起至12月31日止享受居民醫(yī)保待遇。
2.在渝高校大學(xué)生參保后從繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日起至次年的8月31日止享受居民醫(yī)保待遇。
3.新生兒從其出生之日起，90日內(nèi)獨(dú)立參保并繳費(fèi)的，從其出生之日起至當(dāng)年12月31日止按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。未獨(dú)立參保的，從其出生之日起至當(dāng)年12月31日止隨參加居民醫(yī)保的母親享受待遇。
4.超過(guò)規(guī)定時(shí)間參保的，從繳費(fèi)之日起滿90日后享受居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年12月31日止。
六、參保人員發(fā)生的普通門診費(fèi)用如何報(bào)銷?
2016年為50元/人·年。普通門診在定額報(bào)銷額度內(nèi)使用不設(shè)封頂線和報(bào)銷比例。
七、參保人員的普通門診定額當(dāng)年未使用完的怎么辦?
參保人員的普通門診定額當(dāng)年未使用完的余額可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。對(duì)未連續(xù)參保繳費(fèi)的居民，從未連續(xù)繳費(fèi)的當(dāng)年起，將其定額報(bào)銷未使用的金額調(diào)整為統(tǒng)籌基金，不再結(jié)轉(zhuǎn)使用。定額報(bào)銷資金為居民醫(yī)?；鸬慕M成部分，不屬于個(gè)人所有。
八、參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)?
參保人員住院發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷： 例1：二檔參保人員胡某到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。本次住院共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用12000元，其中符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用是9500元，則居民醫(yī)?；饒?bào)銷額是：
(1)按規(guī)定在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：(9500-100)×85%=7990元;
(2)按規(guī)定在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：(9500-300)×65%=5980元;
(3)按規(guī)定在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：(9500-800)×45%=3915元。
例2：上例中如果胡某按規(guī)定在中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的中醫(yī)藥費(fèi)用4000元。居民醫(yī)?；饒?bào)銷額是：
(1)按規(guī)定在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：(9500-100-4000)×65% 4000×(65% 10%)=6510元，可多報(bào)530元。
(2)按規(guī)定在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：(9500-300-4000)×45% 4000×(45% 10%)=4540元，可多報(bào)625元。
執(zhí)行中醫(yī)藥政策后，在同等情況下，胡某在二級(jí)中醫(yī)院多報(bào)530元，在三級(jí)中醫(yī)院多報(bào)625元。
九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病病種有哪些?
目前，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病共25種，其中重大疾病12種，慢性病13種。
重大疾?。?.血友病2.再生障礙性貧血3.惡性腫瘤的放療(化)療和晚期的鎮(zhèn)痛治療4.腎功能衰竭的門診透析治療5.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療6.嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)7.艾滋病機(jī)會(huì)性感染8.唇腭裂9.兒童先天性心臟病10.兒童白血病11.地中海貧血(中、重型) 12.白血病。
慢性?。?.高血壓病(1級(jí)高血壓中高危和很高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓)2.糖尿病1型、2型3.冠心病4. 精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執(zhí)性精神障礙5.肝硬化(失代償期)6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡7.腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥)8.結(jié)核病9.風(fēng)濕性心瓣膜病10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11.慢性肺源性心臟病12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫13.甲亢。
十、怎樣獲得特病資格?
1.申報(bào)：參保人員辦理特殊疾病應(yīng)向區(qū)縣醫(yī)保中心或醫(yī)保局或其指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)。
所需資料：⑴《重慶市居民醫(yī)保特殊疾病申請(qǐng)表》、⑵本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會(huì)保障卡原件、復(fù)印件、⑶本人近期2張1寸免冠照片。
2.診斷：區(qū)縣醫(yī)保中心或醫(yī)保局每月組織診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和申報(bào)人員集中開展檢查診斷工作。診斷醫(yī)院成立的特殊疾病診斷工作組負(fù)責(zé)特殊疾病資格審核認(rèn)定工作。區(qū)縣醫(yī)保中心或醫(yī)保局對(duì)合格的人員納入特殊疾病進(jìn)行管理并辦理《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病資格證》;對(duì)不合格的，將申報(bào)資料和《重慶市居民醫(yī)保特殊疾病申請(qǐng)表》退還申報(bào)人。
所需資料：本人的病史資料或二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷(含檢查原始資料)。
注意：具備特殊疾病資格的人員應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一個(gè)自然年度內(nèi)未參保繳費(fèi)的，從其未繳費(fèi)的次年1月1日起取消特病資格。之后接續(xù)繳費(fèi)的重新按規(guī)定申請(qǐng)辦理。
十一、具有特病資格的參保人員，特病待遇報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少?
重大疾病門診：實(shí)行與住院相同的報(bào)銷比例和門檻費(fèi)，其門檻費(fèi)一年計(jì)算1次(一年內(nèi)到不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以最高等級(jí)計(jì)算)，封頂線與住院合并計(jì)算，直至當(dāng)年報(bào)銷封頂線;同普通住院醫(yī)療保險(xiǎn)比例。
未成年人重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔為10萬(wàn)元，二檔為15萬(wàn)元。
慢性疾病門診：不設(shè)門檻費(fèi)，按比例、限額報(bào)銷。每次報(bào)銷比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)60%、三級(jí)40%，年報(bào)銷限額為1000元/人·年，同時(shí)患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種特殊疾病，年報(bào)銷限額增加200元。
十二、具有特病資格的參保人員如何選擇就醫(yī)?
特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)?；继厥饧膊⒈Ｈ藛T可在居住地就近分別選擇1所二級(jí)醫(yī)院和1所一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院;對(duì)患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)慢性病原則上不到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，確因病情需到三級(jí)醫(yī)院治療的，可憑本人選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明到區(qū)縣醫(yī)保中心或醫(yī)保局申請(qǐng)變更到1所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。
十三、參保的孕產(chǎn)婦生小孩，醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少?
參保的孕產(chǎn)婦發(fā)生的費(fèi)用，給予每人100元產(chǎn)前檢查、400元住院分娩定額報(bào)銷。
十四、什么是“兒童兩病”?哪些兒童可以享受“兒童兩病”優(yōu)惠政策?
“兒童兩病”是將兒童患有的符合規(guī)定病種的白血病或患有符合規(guī)定病種的先天性心臟病簡(jiǎn)稱“兒童兩病”。其中兒童白血病包括急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病兩類，兒童先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄四類。0-14周歲(含14周歲)患有“兒童兩病”的參保兒童可以享受“兒童兩病”優(yōu)惠政策。
十五、“兒童兩病”患者治療的定點(diǎn)醫(yī)院有哪些?
治療兒童白血病的定點(diǎn)醫(yī)院有：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、重慶三峽中心醫(yī)院、涪陵中心醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院。
治療兒童先天性心臟病的定點(diǎn)醫(yī)院有：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、市中山醫(yī)院、重慶三峽中心醫(yī)院、涪陵中心醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第九人民醫(yī)院。
十六、“兒童兩病”患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)?
兒童兩病患者在定點(diǎn)醫(yī)院治療后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額報(bào)銷，醫(yī)?；饒?bào)銷比例為70%;屬于城鄉(xiāng)“低保”對(duì)象和農(nóng)村“五保”對(duì)象的兒童白血病和先天性心臟病患者，可在醫(yī)保報(bào)銷后，再由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金按定額標(biāo)準(zhǔn)的 20%給予救助;對(duì)不符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助條件但確屬家庭困難的兒童白血病患者，可在醫(yī)保報(bào)銷后，另申請(qǐng)由市白血病兒童救助基金按定額標(biāo)準(zhǔn)的10%給予救助。
十七、參保兒童患“兒童兩病”政策規(guī)定以外的白血病怎么辦?
參保兒童如患兒童兩病政策規(guī)定的急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病以外的其他白血病，可按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病管理政策，辦理特殊疾病資格，享受特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
十八、參保人員如何選擇醫(yī)院看病就醫(yī)?
1.參保人員在本區(qū)縣和市內(nèi)二級(jí)及以下醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可自由選擇。
2.參保人員在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣醫(yī)保三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，需在其住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)保中心或醫(yī)保局或區(qū)縣指定的機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。
3.在市外長(zhǎng)期居住的，可在醫(yī)保居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院。住院者應(yīng)在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由本人或委托人向參保地所在地醫(yī)保中心或醫(yī)保局辦理外診登記手續(xù)。
注意：對(duì)未辦理登記手續(xù)的，其住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。
例3：胡某在九龍坡區(qū)參加一檔居民醫(yī)保，到重醫(yī)附一院住院，發(fā)生醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用5000元。屬于在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)，需辦理登記手續(xù)。
1.胡某按規(guī)定辦理了登記手續(xù)，則可報(bào)(5000-800)×40%=1680元;
2.胡某沒有辦理備案登記手續(xù)，則只能報(bào)[5000-800×(1 5%)]×(40%-5%)=1456元，少報(bào)224元。
十九、參保人員市內(nèi)看病就醫(yī)后怎樣報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用?
參保人員發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，憑社會(huì)保障卡或身份證(或臨時(shí)就醫(yī)證)在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。參保人員只需交納個(gè)人自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余按規(guī)定由醫(yī)?；饒?bào)銷。
例4：胡某在渝中區(qū)參加二檔居民醫(yī)保，到重醫(yī)附一院住院并辦理了登記手續(xù)，發(fā)生的屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用5000元，按規(guī)定醫(yī)保基金報(bào)銷(5000-800)×45%=1890元，個(gè)人自付3110元。胡某出院結(jié)算時(shí)，只需交納3110元即可。
二十、參保人員市外看病就醫(yī)后怎樣報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用?
參保人員在市外發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員到戶籍所在區(qū)縣醫(yī)保中心(醫(yī)保局)或區(qū)縣規(guī)定的機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。對(duì)當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)間不得晚于次年3月底。
報(bào)賬所需的資料：就醫(yī)地財(cái)政或地稅部門監(jiān)制的原件的發(fā)票(收據(jù))和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級(jí)別證明，社會(huì)保障卡，居民身份證件等。
二十一、暫時(shí)沒有領(lǐng)到社會(huì)保障卡的參保人員就醫(yī)怎么辦?
可暫憑居民身份證(或公安機(jī)關(guān)辦理的臨時(shí)身份證)或戶口本為就醫(yī)憑證;無(wú)居民身份證號(hào)的或居民醫(yī)保系統(tǒng)中身份證號(hào)重復(fù)、錯(cuò)誤，暫以臨時(shí)就醫(yī)證為憑證。臨時(shí)就醫(yī)證由參保人員參保所在區(qū)縣(自治縣)的醫(yī)保中心(醫(yī)保局)或當(dāng)?shù)亟宙?zhèn)社會(huì)保障服務(wù)所免費(fèi)辦理。辦理時(shí)，需提供個(gè)人近期免冠一寸照片一張(黑白彩照均可)，個(gè)人身份證明及個(gè)人參保繳費(fèi)憑證。
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