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      肝硬化的治療方法有哪些

      時間: 朝燕820 分享

      肝硬化的治療方法有哪些

        肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病,由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。那么,有什么治療方法嗎?接下來,學(xué)習(xí)啦小編就和大家分享肝硬化的治療方法,希望對大家有幫助!

        肝硬化的西醫(yī)治療方法

        肝硬化是因組織結(jié)構(gòu)紊亂而致肝功能障礙。目前尚無根治辦法。主要在于早期發(fā)現(xiàn)和阻止病程進(jìn)展,延長生命和保持勞動力。

        1、代償期

        肝硬化診斷確定后,注意勞逸結(jié)合,合理治療及飲食,應(yīng)以高熱量,高蛋白、維生素豐富易消化的食物為宜,嚴(yán)禁飲酒。避免應(yīng)用有肝損害的藥物。一般可參加輕工作。定期隨訪。

        2、失代償期

        一般病情較重,需休息或住院治療。

        (1)飲食:以易消化,富營養(yǎng)的飲食為宜,適當(dāng)高蛋白,按1.0~1.5g/(kg?d),適當(dāng)?shù)母咛?、低脂,脂肪約相當(dāng)于熱量的1/3左右,總熱量每天8000~10000J左右。有肝性腦病時,應(yīng)限制蛋白,每天0.5~1.0g/(kg?d)。防止食管靜脈曲張破裂出血,應(yīng)免用刺激性及硬的食物。有腹水及水腫時應(yīng)限鈉和水的攝入。液體量的維持,以24h的排尿量和不顯性消耗量為準(zhǔn),或每天在1500ml以下為宜。

        (2)補(bǔ)充維生素:肝硬化時有維生素缺乏的表現(xiàn),適當(dāng)補(bǔ)充維生素B1、B2、C、B6、煙酸、葉酸、B12、A、D及K等。

        (3)有慢性肝炎活動時,應(yīng)控制肝炎,必要時抗病毒及免疫調(diào)正治療,如干擾素,阿糖腺苷等,必要時應(yīng)用強(qiáng)地松等治療。

        (4)抗肝纖維化藥物:抗纖維化藥物在動物實驗中可阻止肝臟纖維化,但臨床使用尚少。常有副作用,影響應(yīng)用。

        潑尼松(強(qiáng)的松)在肝硬化前期(肝纖維化時)有效,可以促進(jìn)蛋白合成和膠原吸收,肝硬化晚期則無效。

        鈴蘭氨酸(脯氨酸類似物Cis-4-crminoproline;L-azetidine-2-caboxylic acid;AZC),置換前膠原的羥脯氨酸,影響膠原的合成和分泌,從而使膠原生成減少。

        秋水仙堿(colchicine)Kershenobich報道,1~2mg/d,每周用藥5天,療程14.5個月,經(jīng)連續(xù)肝穿刺觀察,可見纖維化顯著減少。肝功能改善,腹水、水腫消失脾臟縮小(23例中有6例)。

        青霉胺(D-青霉胺)是含巰基化合物,與銅絡(luò)合,抑制含銅氨基氧化酶如賴氨酰氧化酶的活力(即單胺氧化酶)切斷膠原形成過程的前膠原的共價交聯(lián),使膠原纖維的形成受阻。激活膠原酶,促進(jìn)膠原分解及吸收。每天800mg。

        葫蘆素B(甜瓜蒂)有報告其有明顯抑制肝纖維化作用,機(jī)制尚不明。

        山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶,具有對單胺氧化酶的抑制作用。

        丹參、冬蟲夏草有明顯的抗纖維化作用。近年,有的活血化瘀中藥方藥在抗纖維化方面取得了明顯的療效。

        (5)保護(hù)肝細(xì)胞,促肝細(xì)胞再生,防止肝細(xì)胞壞死的藥物:常用有葡萄糖醛酸內(nèi)脂(肝太樂)可有解除肝臟毒素作用。每次0.1~0.2g,口服3次/d?;蚣?nèi)注射、靜脈點滴。水飛薊賓片(益肝靈)有保護(hù)肝細(xì)胞膜、抗多種肝臟毒物作用,每次2片,3次/d。肌苷、三磷酸胞苷、能量合藥、蛋白同化藥等促進(jìn)肝細(xì)胞再生。近年研究證明促肝細(xì)胞生長素、前列腺素E2、硫醇類(谷胱甘肽,半胱氨酸)、維生素E等均有抗肝細(xì)胞壞死,促進(jìn)細(xì)胞再生作用。丹參也可改善肝缺氧,降低變性壞死,改善微循環(huán),促肝糖原及三磷腺苷合成,可使心肌排血量增加、減少肝淤血利于肝細(xì)胞再生。

        3、合并癥的治療

        (1)腹水的治療:

       ?、傧拗柒c和水的攝入:采用低鹽飲食,肝硬化腹水病人對鈉、水常不耐受,攝入1g鈉可潴水200ml。因此嚴(yán)格限鹽對消腹水有利。每天攝入氯化鈉不超過2g為宜。一般腹水病人每天水的攝入應(yīng)不超過1000ml。稀釋性低鈉血癥者液量更應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。

       ?、诶蛩帲嚎捎酶鞣N利尿藥。單獨使用或聯(lián)合應(yīng)用??筛鶕?jù)利尿原理選擇2~3種聯(lián)合藥物應(yīng)用。

        常用的利尿藥有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞),口服或肌注或緩慢靜注。也可用利尿酸鈉50mg與5%葡萄糖20~40ml靜脈滴注。

        螺內(nèi)酯(安體舒通)系抗醛固酮制藥,60~100mg/d不引起低鉀,是比較合乎生理的利尿藥。故有人主張為首選藥物。利尿效果不明顯時可合用排鉀利尿藥。

        據(jù)研究,每天腹膜吸收腹水的量最多為900ml。所以不應(yīng)急于大量利尿,利尿過多能消除水腫,但易使血容量減低。應(yīng)用利尿藥時,要經(jīng)常監(jiān)測電解質(zhì)的變化。防止低鉀等水電酸堿失衡及肝腎綜合征的發(fā)生。

       ?、圯斎氚椎鞍谆蛴倚囚?、代血漿等糾正有效循環(huán)量不足。人血白蛋白每天可用10~20g,用5%葡萄糖稀釋后靜脈滴注或靜脈注入。也可輸血漿或全血,可提高血漿膠體滲透壓,增加循環(huán)血容量,加強(qiáng)利尿作用,減少腹水。但一次用量不宜過大,滴速要慢,因在門靜脈壓升高的狀況下,快速擴(kuò)容,可引起門靜脈壓升高而誘發(fā)食管曲張靜脈破裂出血。

       ?、芊鸥顾焊顾畤?yán)重時可適量放腹水;或自身腹水回輸。放腹水可減輕腹內(nèi)壓力和門脈壓,改善腎血流量,可起利尿作用。但不持久。且易丟失蛋白及電解質(zhì),加重低蛋白血癥和導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。對嚴(yán)重病人,還可誘發(fā)肝性腦病。已有多種腹水濃縮的方法將自身腹水濃縮后回輸。治療難治性腹水較為有效,但不持久。濃縮腹水回輸,可以糾正有效循環(huán)血容量的不足及電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、改善腎血流,恢復(fù)對利尿藥的作用。病人尿量迅速增加,短期內(nèi)腹水減少或消失。常用方法是按無菌步驟,抽取腹水6000ml,用腹水超濾機(jī)或人工腎透析濃縮,除去50%水分后,再給病人回輸入靜脈,一次量1000~3000ml,以每小時300~400ml的速度回輸。每天輸入量可按病人尿量加2L計算。經(jīng)1~4次治療后,約3/4病例腹水消失。其療效機(jī)制迄今意見尚未統(tǒng)一。腹水回輸后尿量、尿鈉排除增加,血壓心率無變化,血清、腹水中電解質(zhì)保持平衡。內(nèi)生肌酐清除率,腎鈉濾過量均顯著增加,腎小管鈉排泄率也增加。是與前列腺素(PGs)心房利鈉多肽(ANP)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的變化密切相關(guān)。腹水回輸后可使血漿心鈉素(ANP)增加,尿中PGs的代謝產(chǎn)物6-酮-前列腺素F1的排泌量顯著增加。同時血漿中腎素,血管緊張素Ⅱ,醛固酮等濃度均降低。

        副作用常見中度發(fā)熱,肺水腫,消化道出血。個別病例誘發(fā)肝性腦病。

        禁忌證:近期上消化道出血,嚴(yán)重凝血障礙,感染性腹水或癌性腹水。

        ⑤腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù):采用單向閥門的硅膠管(Le-Veen管),一端固定在腹腔內(nèi),另端固定在頸內(nèi)靜脈。腹水由導(dǎo)管側(cè)孔吸入后引流入頸內(nèi)靜脈,因?qū)Ч苡袉蜗蜷y門,故頸內(nèi)靜脈血流不會倒流入腹腔。此法可使腹水消失,尿量增加,全身狀況逐步改善。手術(shù)較簡單易行。副作用可有急性肺水腫,彌漫性血管內(nèi)凝血,上消化道出血和全身性感染等癥。肝性腦病、腹腔感染和心肺功能不全時禁忌。

        (2)食管或胃底靜脈曲張破裂出血的治療:食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,病死率高,應(yīng)積極搶救。

       ?、倥P床休息,禁食,密切監(jiān)測血壓及脈搏。煩躁不安者可予安定,禁用嗎啡、哌替啶(杜冷丁)。待出血停止24~48h后方可逐漸進(jìn)食。注意出入量,保持水電解質(zhì)平衡。

       ?、谌还軌浩戎寡?,是較有效的急救止血法(參見門脈高壓)。

       ?、劢档烷T脈壓藥物治療:

        A. 特利加壓素(可利新)系新型血管升壓素,使血管平滑肌收縮,一次靜脈注射2mg可維持10h,止血率達(dá)70%,較垂體后葉素0.4U/min靜脈滴注效果好。

        B.生長抑素使內(nèi)臟血管收縮,降低門靜脈壓力,不影響全身及心血管系統(tǒng),用于治療食管靜脈曲張出血或胃出血。靜脈注射50μg,然后以250~500μg/h靜脈滴注,48h止血率53%~68%。此藥半衰期短,注射2min即被滅活。

        C.垂體后葉素靜脈滴注,能直接收縮內(nèi)臟血管床的小動脈和毛細(xì)血管前括約肌,增加毛細(xì)血管前/后阻力比值,使內(nèi)臟血流量下降60%,從而降低門靜脈血流;收縮肝動脈,使肝動脈血流下降,肝竇內(nèi)壓力暫時下降,使門脈壓降低;減少胃左靜脈和食管胃底靜脈曲張的血液灌注,直接降低曲張靜脈壁的張力和壓力,使門脈血流減少和門靜脈壓下降,控制急性大出血的有效率為60%~90%。靜脈點滴每分鐘0.2~0.4單位持續(xù)到血止24h后減量維持1~3天。為減少此藥非選擇性的收縮全身小動脈的副作用,可合用舒血管藥物,減少心肌缺血。

        D.垂體后葉素與擴(kuò)血管藥合用:近年國內(nèi)不少報告應(yīng)用異丙腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油,能使血壓高、心輸出量減少者恢復(fù)正常。還可能通過減低肝竇前阻力或降低動脈壓,而使門體側(cè)支循環(huán)開放,進(jìn)一步降低門脈血流量而降低門脈壓力。肝硬化病人含服硝酸甘油,3min內(nèi)曲張靜脈壓力明顯下降,同時肝靜脈楔狀壓梯度下降。也有報道用硝酸異山梨酯(消心痛)后心臟指數(shù)和平均動脈壓均下降,門靜脈壓也下降。故食管靜脈曲張破裂出血時,同時用硝酸甘油和垂體后葉素,比單用垂體后葉素好。且減少垂體后葉素的副作用。一般用法,垂體后葉素0.4U/min持續(xù)靜點20min時,加用擴(kuò)血管藥;硝普鈉1μg/(kg?min)靜滴;硝酸甘油0.4mg/次,每15~30分鐘靜注1次;異丙腎上腺素(異丙腎)0.002mg/ml,每小時50ml靜滴。

        E.垂體后葉素與酚妥拉明治療:酚妥拉明5~10mg加入50%葡萄糖20~40ml靜脈注射后,用10~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml內(nèi)靜脈滴注,每分鐘20~30滴,每天20~30mg或隔天一次,視病情而定。垂體后葉素10~20U加入5%葡萄糖液20ml靜脈注射后,10~20U加入葡萄糖液中靜脈滴注0.2~0.4U/min。定時測血壓,脈搏,心電圖,每1~2小時抽胃液1次觀察出血情況。止血效果90%,優(yōu)于單用垂體后葉素,不降低肝血流量,故肝臟缺氧不重,不易引起肝功能衰竭或誘發(fā)冠心病,心律失常、心肌梗死等,可較長時間用藥。

        F.其他藥物:

        a. 酚芐明(苯氧芐胺)和哌唑嗪(parazosin)系受體阻滯藥,可選擇性阻斷肝內(nèi)靜脈的受體。有報告用普萘洛爾(心得安)和哌唑嗪治療肝硬化門脈高壓時,對體循環(huán)血流動力學(xué)影響很小。

        b.有報告應(yīng)用五肽胃泌素、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)使食管下段括約肌收縮而減少食管靜脈曲張破裂出血。

        c.鈣阻滯藥硝苯地平(硝苯吡啶)降低門靜脈壓力止血也有報道。

        d.去甲腎上腺素局部應(yīng)用可使胃腸道局部血管收縮,減少血流而止血。

        e.云南白藥、三七粉口服或胃管注入均可。

        f.維生素K1 10~20mg靜脈注射或酚磺乙胺(止血敏)、氨基己酸(6-氨基己酸)止血輔助藥也可應(yīng)用。

       ?、軆?nèi)鏡下治療:

        A.食管靜脈曲張的硬化療法:作為食管靜脈曲張破裂出血的止血方法效果較傳統(tǒng)方法為優(yōu)。對肝功能欠佳、有黃疸、腹水者也可應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)糾正血容量不足。在急性大出血時,有時硬化治療在技術(shù)上困難較大,可先用氣囊壓迫及藥物止血后再行硬化治療。但是,如果有嚴(yán)重的出血傾向、全身狀況極差以及病人不能配合時應(yīng)列為禁忌。常用的硬化藥有:5%乙醇胺油酸酯、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇、十四羥基硫酸鈉、無水酒精等。硬化藥的注射方法分為血管內(nèi)、血管周圍以及兩者兼而用之3種。血管內(nèi)法是將硬化藥直接注射于曲張的靜脈內(nèi),使之在血管內(nèi)形成血栓,閉塞血管而控制止血。其緊急止血或閉塞血管的效果最好。注射藥量以1%乙氧硬化醇為例,每條靜脈血管內(nèi)注射2~6ml不等。血管周圍注射盡可能靠近曲張靜脈,一般每點注射1ml,硬化藥注射于黏膜及黏膜下層。采用血管內(nèi)及血管間聯(lián)合注射法是先將硬化藥注射于曲張的靜脈周圍,起壓迫曲張靜脈的作用,以后再行血管內(nèi)注射,這樣,除靜脈內(nèi)閉塞,靜脈周圍的纖維化將加固硬化靜脈的效果。

        食管靜脈曲張的止血及曲張靜脈的消退與硬化注射治療次數(shù)有關(guān)。如以曲張靜脈消失為目的,至少要治療4~6次,甚至超過8~10次。急診止血率為81%~96%,再出血率明顯減少,為8%~43%,5年生存率明顯高于對照組。常見的硬化治療后的并發(fā)癥為:注射后多在24~48h內(nèi)有發(fā)熱、胸骨后疼痛,可能由食管炎或食管周圍炎所致。

        B.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎法:套扎器是由內(nèi)外套管和一條牽引線組成。外套管套接在胃鏡前端,內(nèi)套管用以承載套扎用的橡皮圈,內(nèi)套管可以在外套管內(nèi)前后移動。將有彈性的橡皮套圈套于內(nèi)套管上,當(dāng)內(nèi)套管向后移動時,橡皮圈即被外套管刮落。應(yīng)用時先將牽引線插入活檢鉗道,使從活檢孔露出。將外套管牢固地套接于胃鏡前端,將牽引線與內(nèi)套管連接好。套扎器隨胃鏡進(jìn)入食管,對準(zhǔn)需要結(jié)扎的曲張靜脈,利用吸引將其吸入內(nèi)套管,此時拉緊牽引線,使內(nèi)套管向后移動,橡皮圈脫落正好套扎在該靜脈上,將其結(jié)扎?,F(xiàn)在新型的結(jié)扎器可以連發(fā)6個橡皮圈,避免了每結(jié)扎一次取出胃鏡重裝橡皮圈的麻煩。

        套扎法對活動性出血的止血率可達(dá)95%,部分擇期治療病例可使曲張靜脈完全消失。由于結(jié)扎局部缺血、壞死,結(jié)扎周圍呈無菌性炎癥波及靜脈內(nèi)膜使局部形成血栓,使曲張靜脈閉塞、消失。此法安全、可靠,可以取代硬化療法。但也有遲發(fā)出血的報道。

        ⑤外科手術(shù)治療:如上述方法不能止血,可行胃底靜脈結(jié)扎等外科手術(shù)治療(見門脈高壓癥)。

       ?、藿?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portal systemic stent shunt,TIPSS):此法是20世紀(jì)80年代末開始應(yīng)用于臨床的一種介入放射學(xué)新技術(shù)。是經(jīng)皮穿刺頸靜脈,在肝實質(zhì)內(nèi)建立肝靜脈和門靜脈主要分支之間的分流通道,并放置特殊的金屬支架以保持其通道的永久通暢的方法,為非外科的門體靜脈分流術(shù)。主要用于:

        A.反復(fù)消化道出血經(jīng)多次內(nèi)鏡下硬化治療無效者;高齡患者外科治療效果差者。

        B.晚期肝硬化患者發(fā)生上消化道大出血者。

        C.肝硬化高度腹水。

        D.Budd-Chiari綜合征。

        常見的并發(fā)癥有:肝性腦病;支架的再狹窄和閉塞。

        TIPSS作為一種非外科的門體靜脈分流術(shù)控制食管靜脈曲張破裂出血療效已肯定。最近有報道急性出血控制率為88%,術(shù)后再出血率為19%,主要是由于支架的再狹窄和閉塞所致。

        (3)脾功能亢進(jìn)的治療:脾功能亢進(jìn)最有效的治療是脾切除術(shù)。但是單純脾切除僅暫時降低門靜脈壓力,血象可以好轉(zhuǎn)或恢復(fù)(尤其血小板恢復(fù))。而脾與周圍組織之間有豐富的側(cè)支循環(huán),手術(shù)時一旦被切斷往往反使門靜脈壓增高,同時又會給以后作脾-腎靜脈吻合術(shù)時造成困難。因此,脾切除同時進(jìn)行脾腎靜脈吻合術(shù),對降門靜脈壓更有利。有人主張用血管栓塞術(shù)治療門靜脈高壓和脾功能亢進(jìn)。經(jīng)導(dǎo)管血管閉塞術(shù)(transcatheter vasal Occlusion,TCVO)栓塞脾動脈分支和末梢血管后,脾實質(zhì)發(fā)生缺血性梗死,隨后機(jī)化和萎縮,削弱了脾臟破壞血細(xì)胞和分泌功能,脾亢獲得改善,同時保留了脾的免疫功能。脾動脈栓塞后大大減少門靜脈的血量,使門靜脈壓下降。副作用有脾區(qū)疼痛、發(fā)熱、脾膿腫或肺炎等。

        (4)繼發(fā)感染的治療:根據(jù)繼發(fā)感染的疾病病因,分別應(yīng)用各種相應(yīng)的抗生素,并加強(qiáng)支持療法。

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