多發(fā)性硬化癥治療用藥

　　多發(fā)性硬化癥乃是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫有關(guān)的發(fā)炎及去髓鞘(demyelinating)疾病。實(shí)際上、神經(jīng)纖維(axon)、神經(jīng)元(neuron)及寡棘突細(xì)胞(oligodedrocyte)亦會(huì)受損。在歐美、多發(fā)性硬化癥是年輕人除了外傷之外導(dǎo)致神經(jīng)障礙最常見的疾病。但在國內(nèi)仍不為一般醫(yī)師所熟悉、因此、藉這個(gè)機(jī)會(huì)做個(gè)簡短的介紹。

　　近年來的治療實(shí)驗(yàn)大多基于抗炎和免疫抑制藥物。臨床對(duì)照研究證明，只有促皮質(zhì)素(促腎上腺皮質(zhì)激素)、甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)、潑尼松(強(qiáng)的松)、環(huán)磷酰胺和干擾素(β-干擾素)對(duì)改善臨床和MRI病損作用良好。在抗炎因子的干預(yù)下，患者從每次發(fā)作中恢復(fù)的速度加快。但在急性惡性型MS，大部分患者抗炎治療是無效的;少數(shù)患者療效僅能維持1個(gè)月余。尚不能證明類固醇激素能縮短整個(gè)病程，或者能夠預(yù)防復(fù)發(fā)，所以對(duì)其長期的療效難以定論。

　　多發(fā)性硬化癥治療用藥——1.皮質(zhì)激素

　　關(guān)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用劑量，首次大劑量是至關(guān)重要的。靜脈給予大劑量甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)(500mg/d，3～5天)，后口服較大劑量潑尼松(強(qiáng)的松)能有效的緩和急性或亞急性MS以及視神經(jīng)炎，能夠縮短其病程。如不能靜脈用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)，可用口服潑尼松(強(qiáng)的松)代替，從60～80mg/d開始，這樣可避免住院治療。對(duì)于嚴(yán)重的發(fā)作，特別是脊髓炎對(duì)大劑量靜脈用藥反應(yīng)更快。

　　Beck等在視神經(jīng)炎臨床治療實(shí)驗(yàn)報(bào)告中告誡：在急性視神經(jīng)炎的治療中避免用口服。這項(xiàng)457例視神經(jīng)炎隨機(jī)、對(duì)照性研究發(fā)現(xiàn)靜脈給予甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)后跟隨口服潑尼松(強(qiáng)的松)，雖在第6個(gè)月與安慰劑組比較差別不大，但的確加快了視力的恢復(fù)。然而，單獨(dú)口服(強(qiáng)的松)治療，視神經(jīng)炎再發(fā)的危險(xiǎn)性增高。對(duì)鞘內(nèi)注射潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)的療效爭論很大，一般不推薦這種治療方法。

　　提倡將皮質(zhì)激素的治療限制在3周內(nèi)，如果癥狀反復(fù)，延長減量過程。這種短期皮質(zhì)激素治療副作用較少，但仍有部分患者可出現(xiàn)失眠，個(gè)別可出現(xiàn)抑郁或躁狂癥狀。療程達(dá)數(shù)周以上的患者，易出現(xiàn)高血壓、高血糖和糖尿病失控、骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)無菌性壞死、白內(nèi)障和少見的消化道出血、活動(dòng)性結(jié)核。適當(dāng)補(bǔ)鉀是必要的。作者認(rèn)為類固醇激素隔天療法益處不大，而短期每天一次大劑量沖擊療法能使部分患者免于復(fù)發(fā)，這樣對(duì)激素的耐受性也比長期口服用藥好。

　　多發(fā)性硬化癥治療用藥——2.免疫調(diào)節(jié)藥

　　曾試用過多種免疫調(diào)節(jié)藥，僅少數(shù)藥物如硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺有效，另外對(duì)一小部分患者給予全身淋巴放射治療似乎能改善部分病情。這些治療方法能改善臨床癥狀支持MS的CNS損傷的機(jī)制是自身免疫過程的學(xué)說。然而，長期免疫抑制藥應(yīng)用的危險(xiǎn)性，如癌變大大限制了這類藥物的廣泛應(yīng)用。在英國和荷蘭硫唑嘌呤治療多發(fā)性硬化的詳細(xì)試驗(yàn)研究說明該藥對(duì)MS無顯著療效。據(jù)一MS研究小組報(bào)道，在疾病的慢性、進(jìn)展期，經(jīng)過2年潑尼松(強(qiáng)的松)和環(huán)磷酰胺治療能夠延遲病情的惡化，他們也同時(shí)指出應(yīng)注意這種治療給患者帶來的負(fù)擔(dān)和潛在的毒性作用。至少有一項(xiàng)雙盲、安慰-對(duì)照研究結(jié)果顯示環(huán)磷酰胺沒有任何療效。

　　有兩種新的治療方法有希望改變MS的自然病程。初期臨床試驗(yàn)表明，皮下注射干擾素(β-干擾素)能降低MS復(fù)發(fā)的頻率和嚴(yán)重程度，減少了MS病灶數(shù)目。有證據(jù)說明干擾素(β-干擾素)能降低大腦半球脫髓鞘改變。該藥能否阻遏神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展有待進(jìn)一步驗(yàn)證。然而，臨床療效并不令人振奮。Bornstein等也報(bào)道了MBP多聚體和復(fù)合多聚體I(Cop I)對(duì)復(fù)發(fā)緩解型MS有效。這種藥物尚待FAD批準(zhǔn)。對(duì)新近通過口服牛髓鞘使髓鞘脫敏的試驗(yàn)尚未得出結(jié)論。

　　多發(fā)性硬化癥治療用藥——3.其他
對(duì)于低脂、無谷蛋白飲食或者補(bǔ)充亞麻油脂對(duì)MS是否有治療價(jià)值缺乏可靠的對(duì)照性研究。合成多肽和高壓氧治療的意義還不明確。血漿置換療法可能對(duì)暴發(fā)性的急性患者有作用，但尚缺乏嚴(yán)格的試驗(yàn)，對(duì)慢性的病例則效果不佳。

　　多發(fā)性硬化癥治療用藥——4.一般治療

　　一般措施包括保證適當(dāng)?shù)呐P床休息時(shí)間、避免過度疲勞和減少感染，爭取從首發(fā)或病情惡化中最大程度的恢復(fù)。利用可能的康復(fù)措施(如拉帶、輪椅、滑道、電梯等)盡量拖后疾病的臥床時(shí)間。精心護(hù)理、利用變換壓力床墊、硅膠墊和其他特殊設(shè)備預(yù)防臥床期褥瘡的發(fā)生。疲勞是MS患者常見的主訴，特別在急性發(fā)作期，金剛烷胺(100mg早、晚各一次)或匹莫林(pemoline)(晨一次口服20～75mg)可緩解疲勞癥狀。

　　膀胱功能障礙是治療中較難以處理的問題。其中主要的癥狀是尿潴留，氯貝膽堿(比賽可靈)對(duì)此可能有幫助。在尿潴留時(shí)，為避免感染應(yīng)監(jiān)測殘余尿量，殘余尿量不能超過100ml。另一個(gè)常見的問題是尿急、尿頻(膀胱痙攣)。溴丙胺太林(溴化西胺太林，普魯苯辛)或奧昔布寧(尿多靈，氯化羥丁寧,Ditropan)能松弛逼尿肌可緩解這一癥狀，這類藥物最好間斷應(yīng)用。間歇性導(dǎo)尿?qū)哂袊?yán)重膀胱功能障礙，特別是尿潴留者是非常必要的?；颊呖蓪W(xué)會(huì)自己導(dǎo)尿，從而減少保留尿管所帶來的感染危險(xiǎn)。嚴(yán)重便秘時(shí)，最好進(jìn)行灌腸。直腸規(guī)律性訓(xùn)練對(duì)保持大便通暢有幫助。

　　對(duì)嚴(yán)重的痙攣性截癱和下肢痛性屈曲痙攣患者，以及其他一些痙攣狀態(tài)，通過置留管或埋藏泵鞘內(nèi)注射巴氯芬(巴氯酚)有一定的療效。輕度痙攣者可口服baclofen。以上方法無效時(shí)，背部脊神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓切斷術(shù)、閉孔神經(jīng)壓榨術(shù)等外科方法可使癥狀長期緩解。

　　對(duì)下肢輕微運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的非常嚴(yán)重、致殘性震顫可行丘腦腹外側(cè)切除術(shù)。卡馬西平、氯硝西泮(氯硝安定)對(duì)此癥狀也有一定的作用。

　　醫(yī)生的理解和同情對(duì)于MS患者的治療是至關(guān)重要的。應(yīng)向患者說明在日常生活、婚姻、妊娠、藥物應(yīng)用、預(yù)防接種等方面應(yīng)注意的問題。在肯定診斷以前，不要告訴患者“多發(fā)性硬化”的可能診斷。一旦診斷成立，則應(yīng)給患者一種平衡的解釋，應(yīng)強(qiáng)調(diào)疾病樂觀的方面。