醫(yī)療保險(xiǎn)的本科畢業(yè)論文
醫(yī)療保險(xiǎn)的本科畢業(yè)論文
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分,也是整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)體系中最基本的內(nèi)容,是所有保險(xiǎn)制度中覆蓋面最寬廣,運(yùn)行最簡(jiǎn)捷的一種險(xiǎn)種。下文是學(xué)習(xí)啦小編為大家搜集整理的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的本科畢業(yè)論文的內(nèi)容，歡迎大家閱讀參考!
醫(yī)療保險(xiǎn)的本科畢業(yè)論文篇1
淺論中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)
摘 要：中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法實(shí)行的一種非盈利性社會(huì)事業(yè)，關(guān)系到人們的生活健康、人力資源的保護(hù)增值與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的有序發(fā)展，其要義不言而喻。然而，由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制運(yùn)行中的種種缺陷而引致的醫(yī)保欺詐現(xiàn)象愈演愈烈，不僅給國(guó)家財(cái)政帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，還給整個(gè)社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的信用危機(jī)。因此，醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制已經(jīng)刻不容緩。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);道德風(fēng)險(xiǎn);騙保
引言
社會(huì)保障制度是公共選擇的結(jié)果，它作為一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，具有維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的巨大作用?？v觀醫(yī)保推行的實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善和經(jīng)辦監(jiān)管的缺失，給患方提供了過(guò)度享受醫(yī)療服務(wù)的方便，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造了過(guò)度供給、弄虛作假的機(jī)會(huì)?；仡櫖F(xiàn)有該領(lǐng)域研究可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避仍然沒(méi)有得到良好控制。本文通過(guò)定性的文獻(xiàn)研究法，結(jié)合相關(guān)典型案例分析，從法律和道德雙重視角分析造成醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素，并探索性的提出解決問(wèn)題的方法。
一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)研究現(xiàn)狀
中國(guó)學(xué)術(shù)界有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的研究，始于20世紀(jì)末期，李良軍、牟一新、劉小平、盛寶軍(1995)《醫(yī)療保險(xiǎn)供方控制方法研究》[1]。他們認(rèn)為醫(yī)療消費(fèi)的質(zhì)量會(huì)受到供方的“誘導(dǎo)需求”及其他道德?lián)p害。因此必須將醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)運(yùn)結(jié)果與其自身的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系起來(lái)，才能控制醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。這成為了理論界有關(guān)該問(wèn)題的較早探討，但是僅局限于研究供方欺詐，忽視需方欺詐可能。其后，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷改革使醫(yī)保制度缺憾逐漸凸顯，理論界也給予了高度重視，從不同視角開(kāi)始探討醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。黎民(2004)《社會(huì)保障領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避》[2]比較了商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的制度特點(diǎn)，提出了一些規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的方法。
溫小霓(2006)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)研究》[3]分析了醫(yī)保市場(chǎng)的不完善性特征，提出信息不對(duì)稱、供方引致需求以及難以量度的醫(yī)療服務(wù)邊際收益會(huì)導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇，提倡通過(guò)建立兩期代際交疊模型規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。毛瑛、范文斌、王楓葉(2006)《中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)博弈分析》[4]一文運(yùn)用博弈論方法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在的道德風(fēng)險(xiǎn)博弈條件、博弈過(guò)程進(jìn)行了分析，提出從破壞博弈條件、干擾破壞博弈過(guò)程兩個(gè)角度防范醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)。馬蔚姝(2010)《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的制衡機(jī)制研究》[5]以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理上漲部分的控制為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)生的制衡作用，探尋如何通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制衡機(jī)制體系的構(gòu)建有效控制費(fèi)用。
分析中國(guó)醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)研究現(xiàn)狀可以看出，該領(lǐng)域研究數(shù)量日漸增多，質(zhì)量日益深入，但是依然無(wú)法逆轉(zhuǎn)日益猖獗的欺詐局面。現(xiàn)有成果參差不齊，有的學(xué)者從經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)視角通過(guò)博弈論、利用數(shù)學(xué)建模來(lái)分析問(wèn)題;有的學(xué)者從社會(huì)學(xué)、管理學(xué)角度，通過(guò)政策分析、運(yùn)用管理理論來(lái)解釋現(xiàn)象。但是現(xiàn)有研究大多停留在理論層面，缺乏對(duì)醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)信息的收集、整理和分析，忽略實(shí)證研究的意義;并且就事論事，就制度論制度，太多關(guān)注政策制定，卻忽略制度監(jiān)管，往往有懲無(wú)罰，咎責(zé)體系的建議提出沒(méi)有落到實(shí)處。本文旨在拋磚引玉，通過(guò)簡(jiǎn)要分析近年來(lái)媒體曝光的三個(gè)案例引出研究問(wèn)題，探索性的提出一些解決方法，并呼吁法律和道德工具雙管齊下來(lái)監(jiān)控道德風(fēng)險(xiǎn)。
二、醫(yī)保欺詐行為案例分析
近年來(lái)，社會(huì)各界有關(guān)醫(yī)療騙保事件曝光率的提高給社會(huì)敲響了警鐘，這已不再是個(gè)案行為，它正逐漸發(fā)展成為一種集體欺詐。瀏覽數(shù)次媒介曝光騙保案件，可以將醫(yī)療騙保行為歸結(jié)為三類：參保人員單獨(dú)所為、醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意欺詐、醫(yī)患合謀惡意騙保[6]。下面讓我們回顧幾個(gè)有代表性的醫(yī)保欺詐案例。
參保人單獨(dú)所為一般表現(xiàn)為偽造、涂改醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)、處方、病歷;以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥;轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不當(dāng)利益;將本人的社?？ㄞD(zhuǎn)借他人，或者使用他人社保卡并產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用;冒名住院騙取醫(yī)?；鸬?。
案例：冒用醫(yī)保卡，活人變“死人”[7]
2011年5月1日，在上海市某三級(jí)醫(yī)院住院治療的安徽人許某，因肝癌病情加重，醫(yī)治無(wú)效死亡。醫(yī)院開(kāi)具死亡證明時(shí)，發(fā)現(xiàn)病歷上登記的名字并不是許某本人。許某為貪圖少付醫(yī)療費(fèi)用，借用了沈某的醫(yī)保卡，鬧出了“活人”變“死人”的笑話。醫(yī)?？ㄊ菂⒈Ｈ藛T的就醫(yī)憑證，也是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證。冒用他人醫(yī)?？ǎ粌H會(huì)造成醫(yī)?；鸬膿p失，也干擾了參保人員的正常就醫(yī)，損害了參保人員的利益。個(gè)體自私貪婪的欲望與醫(yī)保管理漏洞共同造就了活人變“死人”的笑話，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意欺詐一般表現(xiàn)為虛開(kāi)多報(bào)費(fèi)用，偽造虛假住院證明、特殊病歷;利用醫(yī)學(xué)專業(yè)誤導(dǎo)參保人員，多收取費(fèi)用，而由醫(yī)保“買單”;分解住院，迫使患者分幾次住院，從中獲取相應(yīng)醫(yī)保定額;降低住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，門診病人歸類為住院治療，小病大治等。
案例：深圳市六聯(lián)醫(yī)院高額騙保案[8]
2008年7月18日下午4時(shí)左右，南方都市報(bào)接到群眾舉報(bào)，六聯(lián)醫(yī)院外三科主任嚴(yán)?菖?菖和另外幾名醫(yī)生與病人串通，偽造病歷，騙取醫(yī)?；?。經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，六聯(lián)醫(yī)院283份病歷中85份存在問(wèn)題，并總結(jié)出六聯(lián)醫(yī)院六宗罪：偽造入院診斷依據(jù)、偽造化驗(yàn)單據(jù)、無(wú)相關(guān)入院診斷依據(jù)或診斷依據(jù)不足、輕病入院、分解記賬、過(guò)度治療。近幾年來(lái)，涉嫌騙取醫(yī)?；鸬陌讣l頻發(fā)生，騙保醫(yī)院很多，真正取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的卻很少。這種缺陷不僅表現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳，目前的支付方式也無(wú)法起到規(guī)范行為、控制不合理費(fèi)用的目的。因此，有必要從加大處罰和監(jiān)督力度兩個(gè)方面入手防患于未然。
醫(yī)患合謀惡意騙保一般表現(xiàn)為醫(yī)患聯(lián)手開(kāi)具虛假醫(yī)保支付項(xiàng)目，將非醫(yī)保支付病種偽造為醫(yī)保支付病種申報(bào);掛床住院，虛設(shè)住院病人，所有開(kāi)銷都由醫(yī)保買單，住院期間仍回家休養(yǎng)或回單位上班，住院費(fèi)中僅包含檢查費(fèi)用和藥品費(fèi)用，而無(wú)相關(guān)住院費(fèi)用;醫(yī)院、藥店為患者虛開(kāi)兩聯(lián)不符票據(jù)，多開(kāi)多報(bào)套取醫(yī)保基金，將普通藥物開(kāi)成特殊病用藥等。
案例：安徽蚌埠傳染病院掛床套保案[9]
2006年4月12日央視《焦點(diǎn)訪談》揭露了蚌埠傳染病醫(yī)院違規(guī)套取醫(yī)療保險(xiǎn)資金事件。初步調(diào)查顯示，僅2006年一年來(lái)，這家醫(yī)院就以多種方式騙保113次，套取醫(yī)保基金32.67萬(wàn)元，73名醫(yī)務(wù)人員參與騙保。據(jù)蚌埠市衛(wèi)生局調(diào)查，非典疫情發(fā)生后，這家醫(yī)院為解決醫(yī)院收入銳減和債務(wù)壓力的問(wèn)題，采取與病人合謀的方式，“掛床”收治醫(yī)保住院病人，違規(guī)套取醫(yī)?；?。所謂“掛床”是指虛設(shè)住院病人，醫(yī)院把參保人的卡拿來(lái)辦住院手續(xù)，本人根本不住院，檢查、化驗(yàn)、打針、吃藥等開(kāi)銷都由醫(yī)保買單。種種跡象表明，“掛床住院”的背后可能還存在更多不為人知的黑心交易，日益嚴(yán)苛的社會(huì)現(xiàn)實(shí)呼吁我們，只懲不罰、只罰不改的事后作為已無(wú)法彌補(bǔ)體制和監(jiān)管的漏洞。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)成因分析及對(duì)策建議
無(wú)數(shù)的醫(yī)療騙保案件無(wú)不以觸目驚心的數(shù)字向人們反映了醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)事件的嚴(yán)重危害，同時(shí)也進(jìn)一步啟發(fā)了人們?nèi)シ治龊徒鉀Q這一日趨復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題。
(一)解析醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中，有三個(gè)交易主體：醫(yī)保的供給人(社保機(jī)構(gòu))、服務(wù)的提供人(醫(yī)院)和保險(xiǎn)的投保人(患者)[10]。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有福利性和公益性的特點(diǎn)，保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，需要由醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮保障作用，也因此必然受到政府的行政管控，由此形成了一個(gè)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、投保人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府組成的四方立體關(guān)系：(1)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與投保人的關(guān)系主要體現(xiàn)為收取保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等。(2)投保人與醫(yī)療服務(wù)提供者的關(guān)系主要體現(xiàn)為提供及接受服務(wù)和支付服務(wù)費(fèi)用等。(3)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系主要體現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為投保人確定服務(wù)項(xiàng)目、支付服務(wù)費(fèi)用以及對(duì)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督。(4)政府與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)三方的關(guān)系主要體現(xiàn)為政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、投保人、醫(yī)療服務(wù)提供者三方的管控。
由此可以看出，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)表現(xiàn)為第三方付費(fèi)，保險(xiǎn)方出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)提供方和患者之間，三方之間信息不對(duì)稱，擁有各自的目的和價(jià)值取向。日益增長(zhǎng)的欺詐行為已經(jīng)帶動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用支出規(guī)模的日益增大，進(jìn)而演變?yōu)楦鲊?guó)公共支出的一個(gè)沉重負(fù)擔(dān)。
(二)成因分析及對(duì)策建議
1.“第三方支付”制度
“第三方支付”制度是導(dǎo)致醫(yī)患雙方產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。醫(yī)患雙方?jīng)]有在享受服務(wù)的過(guò)程中實(shí)施支付行為，患者便誤解為醫(yī)治服務(wù)是免費(fèi)的;并且患者不用考慮自身支付能力也可享受高級(jí)服務(wù)，因此便傾向于提高消費(fèi)水平，擴(kuò)大開(kāi)支，造成隱性保險(xiǎn)欺詐。特別值得關(guān)注的是“第三方支付”使得患方、醫(yī)方、保方三者權(quán)利義務(wù)不對(duì)稱，醫(yī)務(wù)人員和投保人易于形成聯(lián)盟共同對(duì)抗保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)所謂“醫(yī)患共謀”的現(xiàn)象。同時(shí)，患方因?yàn)楦顿M(fèi)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，認(rèn)為費(fèi)用支付與自己無(wú)關(guān)，是醫(yī)療保險(xiǎn)部門的事，從而忽視對(duì)醫(yī)方的費(fèi)用監(jiān)督，甚至和醫(yī)方一起向醫(yī)療保險(xiǎn)部門套取高額保險(xiǎn)補(bǔ)償。
第三方付費(fèi)的方式優(yōu)于簡(jiǎn)單的雙向付費(fèi)，對(duì)于控制醫(yī)方的行為，方便就醫(yī)等都有一定作用。但該支付方式導(dǎo)致醫(yī)患共謀騙保的案例也是顯而易見(jiàn)的，這一點(diǎn)在其他研究中也得到了充分論證，但是建議提出往往沒(méi)有區(qū)別于不同群體，對(duì)癥下藥。因此，筆者認(rèn)為，基于患方，可以設(shè)立更加合理的起付線和止付線。設(shè)立建立在不同階層人群收入水平和支付能力分析基礎(chǔ)上的分層支付線，通過(guò)有關(guān)數(shù)據(jù)模型分析和實(shí)際調(diào)查分析，相應(yīng)提高或降低個(gè)人支付標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)擴(kuò)大需求彈性，適度提高患方自付比例，最終達(dá)到控制醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)的目的。對(duì)于醫(yī)方，要逐漸轉(zhuǎn)變醫(yī)方通過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲得償付的方式。同樣通過(guò)科學(xué)分析，設(shè)立醫(yī)院中各項(xiàng)服務(wù)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并參照該標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付醫(yī)院的醫(yī)務(wù)行為。這樣便可規(guī)避醫(yī)方誘導(dǎo)患方需求行為的發(fā)生，從而有效地控制醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在信息不對(duì)稱
醫(yī)療服務(wù)中存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性和特殊性，醫(yī)生壟斷性的掌握各項(xiàng)醫(yī)療知識(shí)和信息，對(duì)疾病的發(fā)展過(guò)程，醫(yī)治方法的合理性和有效性、醫(yī)療救治的適當(dāng)性等有充分認(rèn)知。反之，患者由于無(wú)法接收完全和充分的醫(yī)療信息，往往處于劣勢(shì)地位，加之，患者專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，對(duì)待疾病的突發(fā)性又有未知恐懼心理，因此對(duì)醫(yī)生往往采取高度信服態(tài)度。由此，醫(yī)生憑借特殊的壟斷地位，實(shí)施了誘導(dǎo)需求行為，產(chǎn)生道德欺詐。
因而有必要利用信息技術(shù)建立醫(yī)療服務(wù)電子系統(tǒng)，通過(guò)該系統(tǒng)，患者不再只聽(tīng)從醫(yī)方所作出的醫(yī)療治理結(jié)果，相反的，可擁有自身的些許價(jià)值判斷。通過(guò)該系統(tǒng)明確病人所享受的醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)支付價(jià)格，同時(shí)能夠查閱醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等相關(guān)鑒定證明資料。與此同時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也能發(fā)揮費(fèi)用監(jiān)督作用，適時(shí)審查治療方式是否合理;還便于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行橫向評(píng)比，適時(shí)給予評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲;此外，借助系統(tǒng)，還可對(duì)患者和醫(yī)生進(jìn)行信用監(jiān)測(cè)等。
3.醫(yī)療體制的內(nèi)在缺陷
現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)客戶需求的動(dòng)力，客觀上促進(jìn)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。醫(yī)療服務(wù)的提供者從藥品銷售中獲利來(lái)促進(jìn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與所開(kāi)藥品價(jià)格、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入緊密聯(lián)系，因此，虛開(kāi)藥單、過(guò)度報(bào)銷就成了醫(yī)生行為的本能趨向。由于現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制使得醫(yī)生的處方權(quán)與藥物銷售權(quán)合二為一，無(wú)形中強(qiáng)化了醫(yī)藥不分的壟斷地位。他們的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，基于經(jīng)濟(jì)人利益的考慮，醫(yī)院內(nèi)在的傾向于提高醫(yī)療費(fèi)用金額。在整個(gè)過(guò)程中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不直接參與診療過(guò)程，只能被動(dòng)支付，缺乏主動(dòng)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的程序。在這種情況下，作為患方的指導(dǎo)人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有服務(wù)建議者和提供者雙重身份，因勢(shì)利導(dǎo)用醫(yī)療專業(yè)蒙蔽患者，激發(fā)其產(chǎn)生非自愿的不合理的醫(yī)療需求，從而產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形醫(yī)療體系，致使醫(yī)生與藥品業(yè)私下勾結(jié)，醫(yī)生收受高額回扣、獲取提成、返點(diǎn)等。為了切斷醫(yī)生和藥品銷售的直接聯(lián)系，一個(gè)釜底抽薪的辦法就是醫(yī)藥分開(kāi)，針對(duì)病種目錄，取消部分常見(jiàn)藥品銷售權(quán)利將之授予獨(dú)立的藥品銷售場(chǎng)所，保留大病重病等處方藥售賣權(quán)。實(shí)行藥品與醫(yī)療分化經(jīng)營(yíng)，這既限制了醫(yī)院通過(guò)多開(kāi)多售藥品來(lái)牟取私利，又減少了醫(yī)藥合謀的可能性，降低了醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。另外，制定統(tǒng)一的償付上線，擴(kuò)大拒保范圍，避免那些費(fèi)用開(kāi)支過(guò)高或道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避成本較高的救治服務(wù)產(chǎn)生巨額消費(fèi)，將那些道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高的險(xiǎn)種排除在醫(yī)保承保范圍之外 [11]。
4.政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)三方監(jiān)管缺位
無(wú)論個(gè)人還是集體，“經(jīng)濟(jì)人”利益的驅(qū)使都是普遍存在的。投保人誤解社會(huì)醫(yī)保用意，如果約定期限內(nèi)沒(méi)有產(chǎn)生消費(fèi)而無(wú)法享受醫(yī)保就等于白白送錢。醫(yī)院工作者乃至整個(gè)行業(yè)為了在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，不惜違背職業(yè)操守和道德法律約束，一味追求自身利益最大化。作為第三方，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作人員往往忽視對(duì)醫(yī)院救治行為的監(jiān)督，采取姑息放任態(tài)度，以期收受回扣。政府與醫(yī)保系統(tǒng)三方的關(guān)系主要在于政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、投保人、醫(yī)療服務(wù)提供者的管理與控制。但是，由于政府有關(guān)部門針對(duì)該領(lǐng)域監(jiān)管的不足或缺失而導(dǎo)致的醫(yī)?；鹇┒匆约暗赖嘛L(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象已經(jīng)異常嚴(yán)重。即使對(duì)違規(guī)醫(yī)院和人員進(jìn)行處置，也難以列入刑事處罰類別，大多只停留在行政處罰層面，存在欺詐的醫(yī)院和醫(yī)生很多，真正摘牌的卻很少，這種低成本、小代價(jià)的事后處置并不能釜底抽薪的解決醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，反而更加助長(zhǎng)了這種投機(jī)行為，形成醫(yī)保支出巨額“黑洞”。
對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，需要從醫(yī)療保險(xiǎn)三方著手，從根本降低三方主體滋生欺詐行為的機(jī)會(huì)概率。第一，針對(duì)投保人，應(yīng)當(dāng)使其樹(shù)立正確的就醫(yī)意識(shí)，不要單單盲從信任大醫(yī)院，如果社區(qū)醫(yī)院可以滿足其醫(yī)療需求，便鼓勵(lì)其去社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，這樣也可緩解大醫(yī)院看病難的壓力;同時(shí)，建立投保人就醫(yī)信用檔案，累計(jì)投保人信用分值和信用等級(jí)，依照此檔案，適時(shí)增加和扣除相應(yīng)信用分值，嚴(yán)格記錄和監(jiān)督患者違規(guī)或者騙保等任何道德風(fēng)險(xiǎn)行為，并約束和限制信用等級(jí)較低的投保人享受某些權(quán)利，形成一種具有普遍約束力的全民范圍的保險(xiǎn)信用體系。第二，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，要在各級(jí)醫(yī)院之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。任何壟斷行業(yè)和產(chǎn)業(yè)總是伴隨著大量缺陷的。通過(guò)醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用縮減的自發(fā)連鎖行為，扭轉(zhuǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用的被動(dòng)做法，從而降低醫(yī)療成本，達(dá)到抑制誘導(dǎo)需求、降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的目的。第三，針對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮政府監(jiān)督作用，制定具體的醫(yī)保病種目錄，明確支付限額、支付比例、所需材料及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并且及時(shí)更新和調(diào)整病種目錄，使其順應(yīng)醫(yī)學(xué)疾病發(fā)展態(tài)勢(shì)。同時(shí)，要不定期抽驗(yàn)核查醫(yī)保經(jīng)辦人員工作情況，建立分層審批和內(nèi)部審核制度，最大限度地減少人為因素而產(chǎn)生的醫(yī)?；鹆魇?。
5.社會(huì)道德的缺失
現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展越來(lái)越傾向于將浮躁和功利的因子附著于人們的思想和行動(dòng)中。價(jià)值觀的顛倒和社會(huì)責(zé)任感的喪失，日益加劇的貧富差距和利益落差，造成部分人群心理失衡，為了宣泄心理郁結(jié)獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，欺詐醫(yī)?；鹁统蔀榱舜祟惾巳浩胶庑膽B(tài)的首選。但究其根本，源于人自私的本質(zhì)，由于缺乏自身社會(huì)道德與職業(yè)道德的約束和規(guī)范，自私的品質(zhì)被放大成窺視現(xiàn)有政策法律的空子，從中謀取私利。因此，必須從建立健全法律約束與道德指引兩方面著手，雙管齊下，才能有效防范醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)。
在法律方面，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，制定社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐處罰條例，設(shè)立“社會(huì)保險(xiǎn)詐騙罪”的罪名，通過(guò)分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，認(rèn)定其處罰標(biāo)準(zhǔn)和處罰辦法。為加大司法機(jī)關(guān)介入打擊醫(yī)保欺詐行為的力度，可依據(jù)該條例規(guī)定，結(jié)合個(gè)案典型的判決結(jié)果，針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為作出司法解釋，裁定處罰方式。
此外，地方政府也要全力配合該條例，加強(qiáng)地方行政處罰立法，制定社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐處罰辦法，明確規(guī)定醫(yī)保欺詐行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)、處罰辦法以及騙保人理應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)責(zé)任。與此同時(shí)，政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)調(diào)整和修改不完善、不合理的政策制度設(shè)計(jì)，使政策制度導(dǎo)向有利于避免或減少道德風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生和蔓延。
雖然法律的強(qiáng)制性和適用性能夠起到嚴(yán)正的懲處目的，但是這只是事后處理手段。醫(yī)療騙保問(wèn)題如果想要根除，必須要從事前規(guī)避入手，加強(qiáng)道德約束。無(wú)論是醫(yī)保體系中的哪方主體，如果真正從頭腦和意識(shí)中將任何騙保行為都納入非道德行為的領(lǐng)域，其思考做事的行動(dòng)都受到常態(tài)道德標(biāo)準(zhǔn)的約束，那么騙保行為發(fā)生的概率將會(huì)大大降低，甚至不再出現(xiàn)。同時(shí)伴隨著政府、媒體以及社區(qū)工作者的各種道德宣傳和誠(chéng)信提倡，逐漸將誠(chéng)信發(fā)展成一種普遍行動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)氣，滲透到社會(huì)各個(gè)角落，那么無(wú)論是醫(yī)療、老保、低保的欺詐還是商業(yè)保險(xiǎn)欺詐，甚至是保險(xiǎn)領(lǐng)域之外的各類欺詐行為都將會(huì)起到很好的約束效果。
結(jié)論
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的一種非盈利性社會(huì)事業(yè)，是中國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分。在中國(guó)，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的種種缺陷加之醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)三方存在顯著的信息不對(duì)稱，滋生了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源低效甚至無(wú)效利用和醫(yī)療費(fèi)用的非理性增長(zhǎng)。目前，醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)以一種愈演愈烈的趨勢(shì)威脅著國(guó)家的財(cái)政體系，并且給全社會(huì)帶來(lái)了巨大的信用危機(jī)。因此，這正是我們整合個(gè)人、政府乃至全社會(huì)力量來(lái)不遺余力的解決這個(gè)問(wèn)題的時(shí)刻。相信伴隨著整個(gè)國(guó)家自上而下的齊心努力，醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)各領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)逐漸褪去，整個(gè)民族的誠(chéng)信品質(zhì)將會(huì)再次閃光。
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