醫(yī)療保險手冊
醫(yī)療保險是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險。職工因疾病、負(fù)傷、生育時,由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。下面是學(xué)習(xí)啦小編精心為你們整理的醫(yī)療保險的相關(guān)內(nèi)容,希望你們會喜歡!
一、 醫(yī)?;菊?/strong>
1、 如何參保
職工參保由用人單位統(tǒng)一到社會保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《南京市民卡》(以下簡稱市民卡),按規(guī)定辦理有關(guān)參保手續(xù),履行繳費(fèi)義務(wù)后,職工自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位,須為超過在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)。基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金繳納標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門根據(jù)上一年度本市社會平均工資測算后確定,并向社會公布。
用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員,以新建勞動關(guān)系為由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,騙取醫(yī)療保險待遇。
2、 如何繳費(fèi)
用人單位按照在職職工工資總額的9%繳納,在職職工按照本人工資收入的2%繳納,退休人員不繳費(fèi)。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位按月在工資中代為扣繳。
3、 個人帳戶如何建立與使用
劃入個人賬戶的比例為:35周歲及以下,按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入(含個人繳納的2%);36周歲至45周歲,按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.4%劃入(含個人繳納的2%);46周歲至退休前,按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.7%劃入(含個人繳納的2%);退休(職)人員按本人上月實(shí)發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃入。不滿70周歲的退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為70元/月(含應(yīng)由個人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi),下同),滿70周歲不滿80周歲的退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為100元/月,80周歲及以上退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為150元/月,建國前參加革命工作的老工人最低標(biāo)準(zhǔn)為200元/月。
個人賬戶不僅可用于支付符合基本醫(yī)療保險的普通門診費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用以及職工住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、門診特定項(xiàng)目等費(fèi)用中個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,且可支付體檢、門診、住院、購藥等個人自理及自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶資金不足支付時,由個人現(xiàn)金支付。個人賬戶的本金和利息為個人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,一般不得提取現(xiàn)金。
4、 參加大病醫(yī)療救助有何規(guī)定
凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員,均要參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助費(fèi)原則上由參保人員(含退休、退職人員)個人按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)繳納,其中:在職職工由參保單位按月統(tǒng)一代扣代繳;靈活就業(yè)人員由個人按月繳納;退休、退職人員每月直接從本人醫(yī)保個人賬戶中扣繳或由單位申請代扣代繳。
5、 什么是“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”
起付標(biāo)準(zhǔn)又稱起付線,是指統(tǒng)籌基金開始支付前,按規(guī)定必須由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度,也就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“門檻”費(fèi);最高支付限額,就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線”,是指統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。
目前,我市參保人員門診統(tǒng)籌、門診慢性病和住院均要負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為18萬元;大病醫(yī)療救助基金不設(shè)最高支付限額。
6、 基本醫(yī)療保險用藥有哪些規(guī)定
目前本市基本醫(yī)療保險用藥執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》(2010年版)(以下簡稱《藥品目錄》)和南京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄。
《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品主要是臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品,主要是可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。南京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄是臨床治療必需,療效較好,價格較低的治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑。
根據(jù)《藥品目錄》對藥品使用限定的要求和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)范圍,綜合考慮不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、醫(yī)生資質(zhì)和地理位置等因素,分別確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的用藥等級。
參保人員使用《藥品目錄》中的西藥與中成藥(含民族藥)所發(fā)生的費(fèi)用,應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的,甲類藥品按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付,乙類藥品先由參保人員按規(guī)定的比例自付,其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用,除國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外,均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店對參保人員就醫(yī)用藥應(yīng)選擇安全有效、價格合理的藥品,并根據(jù)病情按以下原則掌握藥量:門診急性疾病3日量,慢性疾病7日量,最長不超過30日量;中藥煎劑不超過7劑量,特殊情況可適當(dāng)延長,最長不得超過14劑量。出院帶藥不得超過本次出院診斷疾病的用藥范圍,一般疾病為7日量,慢性疾病15日量。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保病人使用有自付比例的乙類藥品或自費(fèi)藥品時,應(yīng)告知并征得病人或家屬同意,其中自付比例30%(含30%)以上的乙類藥品和自費(fèi)藥品,必須經(jīng)病人或家屬簽字后使用(急癥搶救除外);凡未經(jīng)病人或家屬簽字使用的,其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
參保人員到定點(diǎn)零售藥店購買《藥品目錄》中的非處方藥,可持市民卡直接購買;購買《藥品目錄》中的處方藥,須持有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方、市民卡和門診病歷。
7、 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有哪些規(guī)定
參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用,屬于甲類目錄范圍的,按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;屬于乙類目錄范圍的,先由參保人員按規(guī)定的比例自付,其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;屬于丙類目錄范圍的,基本醫(yī)療保險不予支付,費(fèi)用全部由個人自理。
參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用,凡有費(fèi)用支付上限規(guī)定的,限額以上部分由參保人員自付;限額內(nèi)的費(fèi)用,先由參保人員按規(guī)定的比例自付,剩余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;范圍外的其他特殊醫(yī)用材料,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金均不予支付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員使用自付比例40%(含40%)以上的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料,以及自費(fèi)診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料,必須征得參保人員或其家屬同意(精神病人須征得單位或監(jiān)護(hù)人員同意),并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救除外。
8、 哪些診療項(xiàng)目的費(fèi)用醫(yī)療保險不予支付
(1)未納入《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格》和《江蘇省特殊醫(yī)用材料價格管理辦法》范圍的,或未經(jīng)省、市物價主管部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新增診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用,未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)許可開展的醫(yī)療設(shè)備或診療項(xiàng)目費(fèi)用,未經(jīng)市人力資源和社會保障部門準(zhǔn)入的或不符合分級、定點(diǎn)管理要求的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。
(2)國家、省、市規(guī)定的其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。
(3)自費(fèi)治療項(xiàng)目使用的醫(yī)用材料。
(4)分級管理范圍外的診療項(xiàng)目。
(5)定點(diǎn)診療項(xiàng)目在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的。
9、床位費(fèi)醫(yī)療保險如何支付
床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為每床日35元。實(shí)際床位費(fèi)低于統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的,以實(shí)際床位費(fèi)支付;高于支付標(biāo)準(zhǔn)的,只支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用,超出部分由參保人員自付。
10、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用醫(yī)療保險不予支付
(1)服務(wù)項(xiàng)目:
?、賿焯栙M(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等;
?、诔鲈\費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
(2)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施:
?、倬?轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi);
②空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);
③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi);
④膳食費(fèi)(含營養(yǎng)費(fèi)、藥膳);
⑤文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用;
?、蕻a(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、單獨(dú)炮制膏、丸劑的加工費(fèi);
?、咂渌豢蓡为?dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用(按省物價局等部門現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行)。
11、不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用
(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(4)在境外就醫(yī)的。
二、如何辦理門慢門特門精準(zhǔn)入手續(xù)
12、如何辦理門診慢性病準(zhǔn)入手續(xù)
(1)領(lǐng)表:患有規(guī)定的三大類42個慢性病種的參保人員,向用人單位(靈活就業(yè)人員向所在區(qū)社會保險所)提出申請,或在三級定點(diǎn)醫(yī)院直接領(lǐng)取《門診慢性病準(zhǔn)入申請表》(一式兩份),并填寫個人資料。
(2)認(rèn)定:患者持市民卡及近一年來的病歷、檢查報告單或出院小結(jié)等,到三級定點(diǎn)醫(yī)院(其中:高血壓Ⅱ期、Ⅲ期,糖尿病1型、2型可以到二級定點(diǎn)醫(yī)院,活動性肺結(jié)核可在??贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))相關(guān)科室,由??聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定,醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章?;加袃煞N或兩種以上慢性病的,需分別進(jìn)行準(zhǔn)入認(rèn)定。長期駐外及異地安置的人員,可在當(dāng)?shù)厝夅t(yī)療機(jī)構(gòu)(居住在縣級、鄉(xiāng)村的參保人員可到當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院)進(jìn)行準(zhǔn)入認(rèn)定。
(3)送件:用人單位(或區(qū)社會保險所)經(jīng)辦人或患者本人(家屬)帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后的《門診慢性病準(zhǔn)入申請表》、市民卡到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)。送件同時附下列材料之一:①審核醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(科)出具的《疾病診斷證明書》原件;②相關(guān)病種的病理報告、出院小結(jié)原件及復(fù)印件;③近一年來的相關(guān)病種門診病歷、檢查報告單原件等。
就醫(yī)、購藥需知
13、如何就醫(yī)、購藥
(1)參保人員門診、住院就診必須出示本人市民卡并刷卡就診,門診須告知醫(yī)院就診類別(如:門診慢性病、門特),對未出示卡證或就診類別告知不清的,參保職工就醫(yī)時所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。
(2)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥,須出示本人市民卡,告知就診類別(如:門診慢性病、門特),按有關(guān)政策刷卡購藥,因特殊情況由他人代購藥品時,須出示參保人員及代購人的身份證,并由藥店登記備案。
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