重大疾病保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題及解答
重大疾病險(xiǎn)是很多人都會(huì)購(gòu)買(mǎi)的，在社保中也包括了這類疾病的險(xiǎn)種。下面是小編整理的重大疾病保險(xiǎn)問(wèn)題解析，歡迎大家查閱。
重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)問(wèn)題
1、什么是重大疾病保險(xiǎn)?
重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí),給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。重大疾病保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。
2、重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程是怎樣的?
重大疾病保險(xiǎn)于1983年在南非問(wèn)世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯?巴納德最先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的哥哥克里斯汀?巴納德是世界上首位成功實(shí)施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施了心臟移植手術(shù)后，部分患者及其家庭的財(cái)務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無(wú)法維持后續(xù)康復(fù)治療。
為了緩解被保險(xiǎn)人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非一家保險(xiǎn)公司合作開(kāi)發(fā)了重大疾病保險(xiǎn)。
1986年后，重大疾病保險(xiǎn)被陸續(xù)引入英國(guó)、加拿大、澳大利亞、東南亞等國(guó)家和地區(qū)，并得到了迅速發(fā)展。
1995年，我國(guó)內(nèi)地市場(chǎng)引入了重大疾病保險(xiǎn)，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。
重大疾病保險(xiǎn)在發(fā)展過(guò)程中，保障范圍逐漸擴(kuò)大，保障功能日趨完善，但該類產(chǎn)品的設(shè)計(jì)理念一直延續(xù)至今。
3、重大疾病保險(xiǎn)有什么保障功能?
重大疾病保險(xiǎn)所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個(gè)基本特征：一是“病情嚴(yán)重”，會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活;二是“治療花費(fèi)巨大”，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。
重大疾病保險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金主要有兩方面的用途：一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用;二是為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避免被保險(xiǎn)人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。
4、重大疾病保險(xiǎn)屬于哪一類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品?
健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
疾病保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的健康保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的健康保險(xiǎn)。
失能收入損失保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的健康保險(xiǎn)。
護(hù)理保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的健康保險(xiǎn)。
從重大疾病保險(xiǎn)的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，以及重大疾病保險(xiǎn)承擔(dān)的主要保險(xiǎn)責(zé)任來(lái)看，它歸屬于疾病保險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)金給付的判斷標(biāo)準(zhǔn)為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)是否發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)，與被保險(xiǎn)人發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無(wú)直接關(guān)系。
5、重大疾病保險(xiǎn)是否能夠滿足被保險(xiǎn)人全面的健康保險(xiǎn)需求?
重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品是健康保險(xiǎn)中疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的一種。該保險(xiǎn)產(chǎn)品只有在被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)，才能給付保險(xiǎn)金。因此，重大疾病保險(xiǎn)不能滿足被保險(xiǎn)人所有的健康保險(xiǎn)需求，配合其他類型的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品或健康保障計(jì)劃，被保險(xiǎn)人才能得到比較全面和完善的健康保險(xiǎn)保障。
6、重大疾病保險(xiǎn)歸屬為疾病保險(xiǎn)，為什么會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任?
重大疾病保險(xiǎn)之所以會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任，一是需要實(shí)施這類手術(shù)的疾病具有病情嚴(yán)重、治療花費(fèi)巨大的特點(diǎn)，這和重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品定位是一致的;二是最初的重大疾病保險(xiǎn)就包括了手術(shù)保障責(zé)任，這一特征得到了保留和發(fā)展。因此，重大疾病保險(xiǎn)中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
7、本次我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)哪些重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范?
在本次定義制定工作中，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)合作，根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見(jiàn)的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，這25種疾病的名稱如下：
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))—須開(kāi)胸手術(shù)
終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
多個(gè)肢體缺失—完全性斷離
急性或亞急性重癥肝炎
良性腦腫瘤—須開(kāi)顱手術(shù)或放射治療
慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所致
腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥—永久性的功能障礙
深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所致
雙耳失聰—永久不可逆
雙目失明—永久不可逆
癱瘓—永久完全
心臟瓣膜手術(shù)—須開(kāi)胸手術(shù)
嚴(yán)重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重腦損傷—永久性的功能障礙
嚴(yán)重帕金森病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重Ⅲ度燒傷—至少達(dá)體表面積的20%
嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓—有心力衰竭表現(xiàn)
嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病—自主生活能力完全喪失
語(yǔ)言能力喪失—完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月
重型再生障礙性貧血
主動(dòng)脈手術(shù)—須開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)
8、在這次重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾病?
從世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，重大疾病保險(xiǎn)所保障的多種疾病中，發(fā)生率和理賠率較高的疾病集中在三至六種，這些疾病對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格影響最大。為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，充分發(fā)揮重大疾病保險(xiǎn)的保障功能，本次疾病定義制定工作確定，在行業(yè)統(tǒng)一定義使用后，以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須包括6種必保疾?。?/p>
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))—須開(kāi)胸手術(shù)
終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上已經(jīng)售出的大多數(shù)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含這些疾病保障責(zé)任。
9、投保重大疾病保險(xiǎn)時(shí)要注意什么?
首先，消費(fèi)者應(yīng)該根據(jù)需求認(rèn)真選擇合適的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，遇有不明白的地方可向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司咨詢。
其次，決定投保重大疾病保險(xiǎn)后，需回答個(gè)人健康及家族病史等與投保有關(guān)的問(wèn)題，投保人和被保險(xiǎn)人一定要仔細(xì)閱讀并如實(shí)填寫(xiě)投保單。如果相關(guān)情況沒(méi)有被如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，將來(lái)申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)可能無(wú)法得到保險(xiǎn)保障。最后，投保人和被保險(xiǎn)人一定要在投保單相應(yīng)落款處簽上自己的名字，沒(méi)有投保人和被保險(xiǎn)人的親筆簽名，往往會(huì)引起糾紛。
10、投保重大疾病保險(xiǎn)后要注意什么?
投保人在收到保險(xiǎn)合同后應(yīng)再次仔細(xì)閱讀合同的具體內(nèi)容，對(duì)合同有疑異的地方可以向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司咨詢。重大疾病保險(xiǎn)通常設(shè)有10天的猶豫期(猶豫期的起始日為投保人書(shū)面簽收保單日)，投保人若發(fā)現(xiàn)購(gòu)買(mǎi)的產(chǎn)品與自身需求不相符時(shí)，在猶豫期內(nèi)退保，保險(xiǎn)公司會(huì)全額或在扣除保單工本費(fèi)后無(wú)息退還已交保險(xiǎn)費(fèi)，并且自始不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保人若在猶豫期后退保，將會(huì)有較大的費(fèi)用損失。
如果投保人選擇分期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，為保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，逾期未繳保險(xiǎn)費(fèi)，超過(guò)60天的寬限期后，保險(xiǎn)合同效力中止。在保險(xiǎn)合同效力中止后兩年內(nèi)，投保人可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)恢復(fù)合同效力，保險(xiǎn)公司做出是否同意復(fù)效的決定，雙方協(xié)商并達(dá)成協(xié)議，投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后，合同效力恢復(fù)。自合同效力中止之日起二年內(nèi)雙方未達(dá)成協(xié)議的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。
11、如何申請(qǐng)給付重大疾病保險(xiǎn)金?
重大疾病保險(xiǎn)合同中均有“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”條款，在發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并按“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”條款中的要求，準(zhǔn)備相關(guān)資料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。需要提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明和資料主要包括保險(xiǎn)合同、被保險(xiǎn)人身份證明、?？漆t(yī)生診斷證明等。
重大疾病保險(xiǎn)條款
1、險(xiǎn)種性質(zhì)
目前可以提供大病保障的險(xiǎn)種從性質(zhì)上分，主要有三類：
主險(xiǎn)：可單獨(dú)購(gòu)買(mǎi)，一般保障期限都較長(zhǎng)，價(jià)格中等，大病保障充分，是最主要的大病險(xiǎn)。
附加險(xiǎn)：價(jià)格便宜，大病保障充分，但保險(xiǎn)期限較短，不可單獨(dú)購(gòu)買(mǎi)，續(xù)保時(shí)要面臨再次核保。因此客戶的最大風(fēng)險(xiǎn)是真正風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)，可能無(wú)法擁有保險(xiǎn)。
組合險(xiǎn)：由若干個(gè)險(xiǎn)種捆綁銷售，價(jià)格較貴，一般都包括大病、意外、壽險(xiǎn)等綜合保障，大病保障相對(duì)不足。
2、投保范圍
一般的大病險(xiǎn)被保險(xiǎn)人不限性別，只要年齡符合規(guī)定都可參加，但是男女繳費(fèi)的金額有一定差異，男性高于女性。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，市場(chǎng)上出現(xiàn)了專門(mén)針對(duì)男性、女性、少兒的大病險(xiǎn)，這類保險(xiǎn)針對(duì)特定人群加強(qiáng)了保障，客戶可根據(jù)情況追加此類保險(xiǎn)，但切不可只單買(mǎi)此種保險(xiǎn)。畢竟還有許多大病的發(fā)生是不分男女老幼的，因此還是要優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)一些基本的大病保險(xiǎn)。
3、保險(xiǎn)責(zé)任
最常見(jiàn)的大病大概有十類左右，所以只要大病保險(xiǎn)承保了如急性心肌梗塞、腦中風(fēng)、惡性腫瘤、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻?、重大器官移植等重大疾病和手術(shù)，那么此保險(xiǎn)的大病保障就可以說(shuō)是比較充分的?，F(xiàn)在的大病險(xiǎn)所保病種越來(lái)越多，很多病是概率極低的疾病，對(duì)客戶來(lái)講幾乎沒(méi)有意義，想對(duì)而言，客戶可以重點(diǎn)關(guān)注一下終末期肺病、老年性的進(jìn)行性疾病(如阿爾茨海默氏、帕金森綜合癥)的保障水平。
另外，嚴(yán)格意義上大病保險(xiǎn)的大病賠付是其主要責(zé)任，但越來(lái)越多的大病保險(xiǎn)還增加了一些如高殘、身故、還本之類的壽險(xiǎn)保障，其中還本的保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)講意義更大一些。還本型保險(xiǎn)現(xiàn)金價(jià)值普遍較高，在發(fā)生合同規(guī)定之外的疾病時(shí)，客戶可通過(guò)退保獲得治療基金。
4、保險(xiǎn)金額
大病保額的確定是根據(jù)需要來(lái)定的，您可根據(jù)當(dāng)前較常見(jiàn)的重大疾病醫(yī)療費(fèi)用水平，大致給自己估算出一個(gè)疾病財(cái)務(wù)總需求，再減去目前自己或單位可能承擔(dān)的額度(如儲(chǔ)蓄、公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌等)，得出的數(shù)字就是應(yīng)該由商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充的額度。
有些大病保險(xiǎn)是按基本保險(xiǎn)金額的一定倍數(shù)(如2-3倍)給付的，則您需要10萬(wàn)的保障，只需購(gòu)買(mǎi)5萬(wàn)的保額就夠了。多倍賠付的大病保險(xiǎn)其保障功能是很強(qiáng)的。
由于醫(yī)療費(fèi)用是不斷水漲船高的，再過(guò)5年、10年后想增加保額可能還需要體檢，而這時(shí)身體狀況相對(duì)會(huì)差些，年齡增加對(duì)應(yīng)的保費(fèi)也會(huì)上升。因此建議大病保險(xiǎn)要有優(yōu)先考慮，并盡可能上夠。
如果是為孩子或年輕人購(gòu)買(mǎi)大病險(xiǎn)，還要考慮通貨膨脹的問(wèn)題，保額遞增的大病險(xiǎn)就是上上之選了。
5、保險(xiǎn)期限
投保大病險(xiǎn)，要注意時(shí)間段的選擇。在人們意識(shí)中，大病似乎只屬于中老年人，年輕人是健康的。由于現(xiàn)代社會(huì)工作節(jié)奏日益加快，年輕人應(yīng)酬頻繁、經(jīng)常熬夜加班，再加上不合理的飲食結(jié)構(gòu)等因素的影響，大病發(fā)生趨于年輕化。因此大病不是意外，大病不分老幼，大病保障應(yīng)是伴隨一生的保障，是生命中必須計(jì)算的成本。大病保險(xiǎn)的責(zé)任期限應(yīng)該是涵蓋一生的，建議至少保到70歲。
6、保險(xiǎn)費(fèi)
保險(xiǎn)不比其它商品，其費(fèi)率是精算專家根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任范圍科學(xué)制定的，加上保險(xiǎn)費(fèi)率接受監(jiān)管部門(mén)的嚴(yán)格監(jiān)管，所以保險(xiǎn)產(chǎn)品目前并不存在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。保險(xiǎn)的價(jià)格與保障范圍成正比，較便宜的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其責(zé)任范圍和給付條件必然受限制。
由于我國(guó)缺乏足夠數(shù)據(jù)對(duì)大病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行測(cè)算，保險(xiǎn)公司為穩(wěn)健起見(jiàn)，很多大病險(xiǎn)采用浮動(dòng)費(fèi)率制度。隨著年齡增長(zhǎng)，疾病發(fā)生的可能性會(huì)增加，因此年輕時(shí)投保保費(fèi)相對(duì)低廉，歲數(shù)增大時(shí)，保險(xiǎn)費(fèi)率會(huì)上升很快，為了今后不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議要提前購(gòu)買(mǎi)大病險(xiǎn)，并選擇固定費(fèi)率的險(xiǎn)種。
重疾險(xiǎn)是對(duì)人身健康的一個(gè)保障，在購(gòu)買(mǎi)重疾的時(shí)候，需要根據(jù)自身的情況合理的選擇重疾保障。
重大疾病理賠流程的時(shí)間
第一種、確診即賠付(12種)：惡性腫瘤、多個(gè)肢體缺失、急性或亞急性肝炎、慢性肝功能衰竭失代償期、雙耳失聰、雙目失明、嚴(yán)重阿爾茨海默病、嚴(yán)重帕金森病、嚴(yán)重ⅲ度燒傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重型再生障礙性貧血
以發(fā)病率最高的惡性腫瘤(也就是癌癥)為例，保險(xiǎn)條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：
指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(icd-10)的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：
(1) 原位癌;
(2) 相當(dāng)于binet分期方案a期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;
(3) 相當(dāng)于ann arbor分期方案i期程度的何杰金氏病;
(4) 皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);
(5) tnm分期為t1n0m0期或更輕分期的前列腺癌;
(6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
也就是說(shuō)惡性腫瘤和其他11種重大疾病是確診即賠付的，這些不存在爭(zhēng)議。
第二種、需要經(jīng)過(guò)規(guī)定的手術(shù)才可以賠付(5種)：重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、良性腦腫瘤、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)
以冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)為例，保險(xiǎn)條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：
指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。
冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
這類經(jīng)過(guò)手術(shù)才能賠付的重大疾病，并不能算做嚴(yán)格意義上的“確診即賠付”。
第三種、發(fā)病(或確診)一定時(shí)間(比如90天、180天)后存在某種癥狀的才可以賠付(8種)：急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、終末期腎病、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、語(yǔ)言能力喪失
首先以深度昏迷為例，保險(xiǎn)條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失,對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
再以急性心肌梗塞為例，保險(xiǎn)條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：
指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：
(1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等;
(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化;
(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。
以上8種疾病，某種狀態(tài)維持時(shí)間最短就可以得到理賠的是深度昏迷，為96個(gè)小時(shí)，大部分是90天或者180天，最長(zhǎng)的是語(yǔ)言能力喪失，治療時(shí)間12個(gè)月以上才有可能得到賠付。
有的人可能會(huì)問(wèn)，為什么要規(guī)定一定時(shí)間之后才能賠付呢?這是由重大疾病的基本特征所決定的，一般認(rèn)為病情嚴(yán)重、治療花費(fèi)巨大、不易治愈的疾病才算是重大疾病。而上述第三種所列的8種疾病，其病情或者后遺癥有可能在一段時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，那么花費(fèi)就會(huì)很低，也就不符合重大疾病的特征了。
由以上我們不難看出，重大疾病的理賠并不是“確診即賠付”那么簡(jiǎn)單，決定理賠時(shí)效的因素有很多：確診的時(shí)間(短則幾天，長(zhǎng)則幾個(gè)月)、條款中關(guān)于重大疾病的等待時(shí)間(90天、180天甚至是1年)、提交理賠資料以及保險(xiǎn)公司審核的時(shí)間(保險(xiǎn)公司一般在收到理賠資料之后10日內(nèi)進(jìn)行賠付，情形復(fù)雜的將在30日內(nèi)做出核定)。
重大疾病的理賠具有多樣性和復(fù)雜性，不能一概而論，“確診即理賠”并不適用于所有種類的重大疾病，具體的理賠范疇和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以條款規(guī)定為準(zhǔn)。
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